Лечебная стратегия

Больные с высоким риском ТЭЛА. Больные с ТЭЛА и шоком или гипотензией (предполагается массивная ТЭЛА) имеют высокий риск внутрибольничной смерти в течение первых часов. После установления диагноза таким больным проводится тромболизис и/или назначается гепарин. При абсолютных противопоказаниях/неэффективности тромболизиса проводится хирургическая эмболэктомия (катетерная тромбофрагментация).

Невысокий риск ТЭЛА. Нормотензивные больные с невысоким риском ТЭЛА имеют благоприятный кратковременный прогноз. В большинстве случаев (отсутствие ХПН и высокого риска кровотечений) используется НМГ или фондапаринукс п/к с учетом веса, без мониторинга.

Промежуточный риск ТЭЛА определяется при поступлении у гемодинамически стабильных больных, но имеющих данные о ПЖ-дисфункции и/или повреждении миокарда. Показан тромболизис, но если лечение гепарином было начато раньше, то тромболизис не имеет смысла.

Низкий риск определяется у больных с отсутствием принципиальных, связанных с ТЭЛА факторов риска, которым планируется ранняя выписка из стационара.

Лечение при высоком риске ТЭЛА

— АКТ гепарином должна быть начата без промедления.

— Тромболитическая терапия должна быть использована немедленно у больных с кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией.

— Системная гипотензия должна быть корригирована для предупреждения прогрессирования ПЖ‑недостаточ­ности и смерти.

— У гипотензивных больных используются вазопрессорные агенты.

— Хирургическая легочная эмболэктомия рекомендуется как лечебная альтернатива у больных с абсолютными противопоказаниями к тромболизису либо при его неэффективности.

— Кислород должен быть назначен у больных с гипоксемией.

— Добутамин и допамин могут использоваться у больных с ТЭЛА при нормальном АД и низком сердечном выбросе.

— Катетерная эмболэктомия или фрагментация тромбов проксимальной ЛА может проводиться как альтернатива хирургическому лечению у больных с абсолютными противопоказаниями к тромболизису либо при его неэффективности.

— Агрессивная нагрузка жидкостью не рекомендуется.

Лечение при невысоком риске ТЭЛА

— НМГ или фондапаринукс рекомендуется для начального лечения у большинства больных.

— Начальная АКТ должна проводиться не менее 5 дней и затем замещаться антагонистами витамина K только после достижения целевого МНО в течение не менее 2 последовательных дней.

— У больных с промежуточным риском АКТ должна начинаться одновременно с началом диагностики ТЭЛА и проводиться параллельно с ней.

— У больных с высоким риском кровотечения и при выраженной дисфункции почек используют нефракционированный гепарин с целевым АЧТВ 1,5–2,5 раза от нормы.

— Тромболитическая терапия не рекомендуется.

Длительная антикоагуляция и вторичная профилактика

Долговременная АКТ больных с ТЭЛА предназначена для предупреждения фатальных и нефатальных повторных случаев ВТЭ [3].

Наиболее широко используются антагонисты витамина К, однако НМГ могут быть эффективной и безопасной альтернативой у онкологических больных. Целевая доза антагонистов витамина K определяется МНО ≈ 2,5 (2,0–3,0). Статистически достоверное уменьшение числа рецидивов ТЭЛА отмечается через 4–6 недель лечения. Поэтому длительность лечения не может быть менее 4–9 нед. Прекращение лечения ведет к возврату риска ТЭЛА. Отрицательное определение D-димера через 1 мес. после прекращения лечения варфарином свидетельствует о сохранении и положительном эффекте лечения.

Варфаринат натрия (варфарин) — т. по 1; 2,5; 3; 5 мг внутрь 1 р/сут.

Следует помнить об усилении действия варфарина в сочетании с другими препаратами, и в частности с нестероидными противовоспалительными, антибактериальными, этиловым спиртом и др. Неудобство для больных составляет регулярное определение МНО.

При проведении долговременной АКТ возрастает риск кровотечений.

В настоящее время идут исследования по перспективным антикоагулянтам, пероральным ингибиторам фактора Ха (ривароксабан и апиксабан).

Венозные фильтры. Установка в нижнюю полую вену фильтра как метод профилактики ТЭЛА была впервые предложена Trousseau в 1868 году. Но венозные фильтры стали доступны лишь после 1960 года, когда стала возможна чрескожная техника их установки. Обычно фильтры располагаются в инфраренальной части нижней полой вены (кава-фильтры) [6, 12].

Кава-фильтры подразделяются на временные (устанавливаются на период родов, операции, курса тромболитиков) ипостоянные (устанавливаются при венозном тромбозе с опасностью отрыва тромбов). Оторвавшийся тромб в этом случае не попадает в сердце, а задерживается фильтром. В Украине наиболее часто используются кава-фильтры «Осот».

Венозные фильтры особенно рекомендуются: — при абсолютных противопоказаниях к длительной АКТ и высоком риске повторной ВТЭ;  — установленном проксимальном ГВТ; — планируемой операции с высоким риском кровотечения;  — повторных ВТЭ, несмотря на проводимую антикоагуляцию.

Постоянные фильтры способствуют пожизненной профилактике ТЭЛА, однако они ассоциируются с осложнениями, включающими возвратный ГВТ и развитие посттромботического синдрома.

Возможны осложнения: — ранние — вставочный тромбоз (10 % больных); — поздние — возвратный ГВТ (20 % больных), посттромботический синдром (40 %).

В целом окклюзия нижней полой вены (полная или частичная) развивается у 22 % пациентов в течение 5 лет, у 33 % — в течение 9 лет в зависимости от использования и длительности АКТ.

Рутинная установка фильтров больным с ТЭЛА не рекомендуется.

Список литературы / References

1. Компендиум 2008 — лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Ко­валенко, А.П. Викторова. — К.: МОРИОН, 2008. — 2270 с.

2. Мостовой Ю.М., Константинович Т.В. Тромбоэмболия легочной артерии: диагностическая и лечебная тактика. Взгляд терапевта // Здоровье Украины. — 2006. — № 2. http://urgent.health-ua.com/article/27.html

3. Наказ МОЗ України № 329 від 15.06.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології». — К., МОЗ. — 11 с.

4. Пархоменко А.Н. Тромбоэмболия легочной артерии и инертность мышления врача // Здоровье Украины. — 2007. — № 7. — С. 14‑15.

5. Яцковська Н.М., Машкевич О.Г. Рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо гострої тромбоемболії легеневої артерії (2008) // Внутрішня медицина. — 2008. — № 5–6. — С. 107-111.

6. Cohen A.T., Tapson V.F., Bergmann J.F., Goldhaber S.Z., Kakkar A.K., Deslandes B. et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study // Lancet. — 2008. — 371. — 387-394.

7. Qaseem A., Snow V., Barry P. еt al. Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians // Ann. Fam. Med. — 2007. — 5. — 57-62.

8. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. — 1999. — V. 353. — P. 1386-1389.

9. Goldhaber S.Z., Morrison R.B. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis // Circulation. — 2002. — 106. — 1436-1438.

10. Goldhaber S.Z. Pulmonary Thromboembolism // Harrison’s principles of internal medicine / Ed. by T.R. Harrison. — 16th еdition. — 2005. — P. 1561-1565.

11. Grifoni S., Olivotto I., Cecchini P., Pieralli F. et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction // Circulation. — 2000. — V. 101. — P. 2817-2822.

12. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2008. — 29. — P. 276-2315.

13. Hansson P.O., Welin L., Tibblin G., Eriksoon H. Deep vien thrombosis and pulmonary embolism in the general population // Arch. Intern. Med. — 199. — V. 157. — P. 1665-1670.

14. Meune C., Aissaoui N., Martins-Meune E., Mouly S., Weber S. Is bed rest recommendation in the management of patients with pulmonary embolism аnd/or deep vein thrombosis evidenced-based medicine: a meta-analysis // Circulation. — 2007. — 116. — II 698-II 699.

15. Kucher N., Goldhaber S.Z. Management of Massive Pulmonary Embolism // Circulation. — 2005. — 112. — e28-e32.

16. Kurzyna M., Torbicki A., Pruszczyk P., Buracowska A. et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. — 2002. — V. 90. — P. 507‑511.

17. Snow V., Qaseem A., Barry P. at al. Management of Venous Thromboembolism: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians // Ann. Fam. Med. — 2007. — 5. — 74-80.

18. McConnel M.V., Solomon S.D., Rayan M.E., Come P.C. et al. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. — 1996. — V. 78. — P. 469-473.

19. Nodstrom M., Lindblant B. Autopsy-verified venous thromboembolism within a defined urban population — the city of Malmo, Sweden // APMIS. — 1998. — 106. — 378-384.

20 Anderson F.A. Preventing Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism A Practical Guide to Evaluation and Improvement. http://www.outcomes-umassmed.org/dvt/best_practice/Dec. 2008

21. Samuel Z. Goldhaber, MD; John Fanikos. Prevention of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism // Circulation. — 2004. — 110. — e445-e447.

22. Pulmonary embolism. http://en.wikipedia.org/wiki/Pulmonary_embolism/Dec. 2008

23. Segal J.B., Eng J., Tamariz L.J., Bass E.B. Review of the Evidence on Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism // Ann. Fam. Med. — 2007. — 5. — 63-73.

24. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., Ginsberg J.S., Kearon C., Gent M. et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the Simply RED D-dimer // Thromb. Hoemost. — 2000. — 83. — 416-420.