Уральская государственная медицинская академия

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии

Карманный справочник ординатора анестезиолога-реаниматолога

Аксиомы гомеостаза и некоторые исключения из правил нормальной физиологии

Екатеринбург

2010

Экстренными называют операции, которые выполняют немедленно после поступления больного в стационар, так как задержка может привести к гибели больного или вызвать развитие серьезных осложнений заболевания, например остановка кровотечения при ранениях крупных сосудов, сердца, внутренних органов. Целью экстренной операции является спасение жизни больного, поэтому обследование перед операцией может быть минимальным или совсем отсутствовать.   Срочные операции выполняются через определенный срок после поступления больного в стационар, что связано с необходимостью уточнения диагноза и подготовки больного к операции, например резекция желудка при сужении выходного отдела желудка. На длительный срок проведение хирургического вмешательства откладывать нельзя ввиду прогрессирования патологического процесса и возможного ухудшения состояния больного.   Плановые операции могут быть выполнены в любой срок без ущерба для состояния здоровья больного, например грыжесечение при неосложненных формах грыж, холецистэктомия при хроническом каменном холецистите вне обострения.

Классификация физического состояния пациента перед оперативным вмешательством Американского Общества Анестезиологов (asa, 1961)

• I класс - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);

II класс - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза

• III класс - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности; (или:не требующие

непосредственного лечения)

• IV класс - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности; (или требующие неотложного лечения)

• V класс - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов.

• Экстренные Е.

Примеры:

III класс ASA :

СН II ф.кл.,

Стенокардия II ф.кл.,

ДН II ст ,

Артериальная гипертензия < 180\110 у леченного гипертоника

Бронхиальная астма , тяжелое течение , внеприступный период,

Любые аритмии,гемодинамически не значимые и без ОСН

Примечание: больные с АSА IV класса и выше не должны оперироваться в плановом порядке.

Оценка по ASA и периоперационная летальность

ASA	Летальность %
I	0.06-0.08
II	0.27-0.4
III	0.8-4.3
IV	7.8-23
V	9.4-51

Оценка риска кардиальных осложнений при некардихирургических вмешательствах (L.Goldman et al., 1977)

Критерии
Анамнез
(а) Возраст > 70 лет			5
(б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 ме­сяцев			10
Данные физикального обследования
(а) Ритм галопа или расширение яремной вены			11
(б) Выраженный аортальный стеноз			3
ЭКГ
(а) Эктопический ритм или предсердные экстра­систолы на ЭКГ перед операцией			7
(б) Желудочковые экстрасистолы > 5 в минуту, зарегистрированные когда либо до операции			7
Общее состояние
РО2 < 60 или рСО2 > 50 мм.рт.ст.			3
К+< 3,0 или НСОз < 20 мэкв/л
Азот мочевины > 50 или креатинин > 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутамин-оксалат трансаминазы, признаки хронических за­болеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями ( или: по любым причинам)
Оперативное вмешательство
(а) Лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте			3
(б) Экстренное оперативное вмешательство			4
Класс	Общее количество баллов	Оценка степени риска
I	0 - 5	Нет риска кардиальных осложнений
II	6 – 12	Малый риск кардиальных осложнений
III	13 – 25	Высокий риск кардиальных осложнений
IV	Более 26	У этих больных оперативное вмешательство должно быть выполнено лишь по жизненным показаниям

Функциональная классификация ХСН NYHAбыла принята в 1964 г. Ее также много раз пересматривали, дополняли и критиковали, но тем не менее успешно применяют во всем мире. Она имеет схожую с классификацией В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско судьбу. Только ленивый из уважающих себя ученых-кардиологов ее не критикует, но все практические доктора с успехом продолжают ею пользоваться.    Принцип, заложенный в ее основу, прост - оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. Было выделено четыре ФК.   I ФК -больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.   II ФК- умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.III ФК - выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.   IV ФК -неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

В зависимости от степени тяжести различают следующие типы хронической ДН: