Заключение

В заключение, автор обращает внимание Читателя на необходимость строгого разграничения между понятиями «ЭКГ-заключение» и «Клинический диагноз», который строится с учётом данных ЭКГ, но не дублирует их. Их нельзя отождествлять, в то же время они должны соответствовать друг другу, иными словами. между ними должна быть логическая связь, о которой уже говорилось в начале этой работы. Заключение, сформулированное по данным ЭКГ, не может подменять диагноз. Ишемия, некроз – это не диагноз. Диагноз ставится с учетом данных ЭКГ-заключения. Наличие на ЭКГ признаков ишемии ( элевация сегмента ST), некроза ( патологический зубец Q) - дает право врачу скорой помощи диагностировать инфаркт миокарда. Почему именно врачу скорой помощи ? Классические каноны допускают диагностику ИМ при наличии

1. Соответствующей клинической картины,

2. Наличия ишемии,

3.Патологического зубца Q и

4. Биохимических маркеров некроза кардиомиоцитов. Но так как в условиях скорой помощи патологический зубец Q , особенно в первые часы ( минуты ! ) встречается не всегда, то для догоспитального этапа допускается ставить диагноз только на основании трех или даже двух признаков, ( добавляя в диагнозе после слов «Инфаркт миокарда» « с зубцом Q или без зубца Q».) То же можно сказать и об использовании биохимических тестов ( миоглобинового и тропонинового ). Во-первых их применение в скорой помощи не столь широко, во-вторых, информативность обоих видов тестов начинает нарастать только после второго часа, ( в единичных случаях ), что ставит под сомнение целесообразность применения дорогостоящего метода в условиях скорой помощи. В связи со сказанным, роль ЭКГ в постановке диагноза возрастает, возрастает и ответственность врача при выдаче им ЭКГ-заключения а также основанного на этом заключении диагноза, как итога всех компонентов, составляющих диагноз. Так, если в описании ЭКГ сказано об элевации сегмента ST, а в заключении - ишемия миокарда, или, тем более, некроз ( при наличии патологического зубца Q ), то в диагнозе может быть только «Инфаркт миокарда» (ОКС с подъёмом сегмента ST в современной терминологии, хотя возможно написать и инфаркт миокарда), но никак не «Нестабильная стенокардия», которая может вообще не иметь электрокардиографического отображения. Цена такой «ошибки» видна из приведенного ниже примера.

Больной Т. 66 лет,

Жалобы: Колющая боль за грудиной, чувство нехватки воздуха, « как плитой придавил»». Ухудшение состояния наступило резко, в течение 30 мин .(Стиль заполнения карты сохранён). Резко появилась боль, побледнел, появилась слабость (со слов жены, которая дала валокордин, без эффекта. Врач скорой помощи назначил фентанил – 0, 005 - 2 мл. в/в. Болевой приступ купирован. На ЭКГ ( Рис. )ритм синусовый, 63 в 1 мин .ишемия , повреждение ( выделено автором) по боковой , задней стенке левого желудочка. Синдром ранней реполяризации, ЭКГ для сравнения нет. Диагноз – ИБС, нестабильная стенокардия.

Создаётся впечатление, что после выхода в свет рекомендаций ВНОК диагностика ИМ некоторыми врачами СМП сузилась до поиска и констатации только подъема сегмента ST. Другие изменения ЭКГ в расчёт не принимаются, не говоря уже о клинических проявлениях. Но кроме подъёма ST может быть и его депрессия в противоположных отведениях и вообще отсутствие изменений на ЭКГ, на что указывают многие авторы, занимающиеся этой проблемой. Почему-то перестали замечать и подъём даже там где он есть, правда, не превышающий 2 мм. Может быть сказывается влияние тех же самых «рекомендаций»? Может быть некоторые врачи восприняли рекомендации буквально, выискивая на ЭКГ именно подъём ST ( ИМСП ST), хотя в этих же рекомендациях сказано и об ИМБП ST).

* * *

Для того, чтобы еще раз помочь читателю в формулировке группы диагнозов ОКС в соответствии с новыми рекомендациями ВНОК, [18] напомним содержание этих рекомендаций (кратко, о чём было сказано в предисловии к третьему изданию настоящей работы).

***

Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт без зубца Q, мел­коочаговый, микроинфаркт и т.д.) и нестабильная стенокардия (НС). Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (ИМ) являются разными клиническими проявле­ниями единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной сте­пени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндо­телия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практи­ку, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лече­ния, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза, - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта мио­карда.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ - признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемами сегмента ST . Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или "новой" (впервые возникшей или предположи­тельно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной арте­рии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда. Для этого используются тромболитические агенты (при отсутствии противопоказаний) или прямая ангиопластика (при наличии технических возможно­стей).

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST

Больные с на­личием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об ост­рой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отме­чаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдо­нормализация зубца T. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия веде­ния таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфосфокиназы МВ-КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используют­ся. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.