Operativnaya_khirurgia / operatsii_na_organakh_bryushnoy_polosti-2

- 92 -

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРШНОЙ ПОЛОСТИ

Как уже отмечалось, любая операция на органах брюшной полости, так или иначе связана с кишечным швом, хотя имеется здесь и другие виды швов, например, шов печени. Операции на органах брюшной полос­ти производятся как в плановом порядке, так и при неотложной хирургии Первая гастротомия была выполнена Даниелем Шваббе в Кенигсберге в 1635 году. Он в присутствии всего деканата углем нарисовал на коже больного разрез и ножом вскрыл живот. Гастростомии начали выполняться с середины IX века. Их выполняли такие профессора как Сегиетт и профессор Московского университета Басов (1842 г.). Все гастростомии можно подразделить на несколько видов. Показаниями к их наложению являются ожоги пищевода и опухоли. Можно различать трубчатые и губовидные гастротомии. Трубчатые гастростомии могут быть выполнены по методу Виццеля, а губовидные по Штаммкадеру и Топроверу. Губовидные более удобны, так как позволяют вводить зонд для кормления больного и выводить его после этого. Складчатость слизистой позволяет закры­вать просвет свища, предохраняя от вытекания содержимое желудка. Кроме этих типов гастростомии различают также и клапанные, например, гастростомия по Депажу-Джанивею. У детей показаниями к наложению гастростомы является атрезия пищевода, врожденный стеноз. Б литера­туре имеются указания на возможность выполнения гастростомии с по­мощью эндоскопа, однако этот метод еще не получил широкого распростра­нения. Гастростомия у детей обычно выполняется доступом, включающим левостороннюю верхнюю трансректальную лапаротомию. На желудок накла­дывается 2 кисетных шва, вводят катетер и выводят его в левой под­реберной области, после чего желудок фиксируют 2-3 кишечными швами изнутри к брюшине.

В последнее время при язве 12-перстной кишки производят так

- 93 -

называемые органосохраняющие операции. Фактически все хирургические методы лечения язвенной болезни направлены на устранение двух патоге­нетических факторов гиперсекреция и желудочного стаза. Можно гово­рить о временном эффекте ваготомии, которая несомненно, способствует заживлению язв, так как через 6-3 месяцев наступает реиннервация

желудка за счет других ветвей. Конкретные условия и сроки примени­тельно к многочисленным вариантам валовой, селективной и ультра селективной ваготомии остаются невыясненными..

Некоторые варианты топографии вагуса. Длинная передняя ветвь от левого вагуса направляется к желудку, а при наличии 2 левых ветвей одна из них проходит к воротам печени.

Задний (правы) блуждающий нерв дает несколько коротких ветвей к желудку, но наряду с

этим от правого блуждающего нерва отходят ветви ж печени, которые не следует пересекать при ваготомии. Впервые ваготомия применил Кютцнер в 1914 году на 20 больных гастритами. В дальней­шем (1946) ее широко пропагандировал Декстед. Некоторые советские хи­рурги (Бакулев, Смирнов, Юдин) отрицательно отнеслись к ваготомии, так как она часто приводила к развитию послеоперационной атонии желуд­ка и рвотам, особенно при стволовой ваготомии.

В настоящее время применяются селективные ваготомии с дренирую­щими операциями. Селективная ваготомия - довольно трудная операция связи с вариабельной топографией ветвей вагуса к желудку до печени, к поджелудочной железе и к кишечнику. Хирургия пока не располагает методиками, позволяющими регистрировать степень парасимпатической иннервацией желудка после ваготомии. Необходимы экспериментальные исследования в этом плане, связанные с выявление корреляции моторной и секреторной функции желудка, секреторной функции и нарушениями ре­гионарной гемодинамики. Эти исследования проверены на нашей кафедре.

Дренирующие операции, преследуют цель обеспечить эвакуацию желудочного содержимого в условиях нарушенной моторной активности этих органов. К ним относятся наложение гастроэнтероанастомозов,

- 9- 4 -

антрумэктомия, иссечение привратников ого жома без нарушений слизис­той (Калимов).

В последние годы в англо-американской литературе написаны локально-ишемические некрозы желудка, что указывает с одной стороны насекреторно-гемодинамическую корреляцию, а с другой диктует методы опре­деления прогнозирования подобных расстройств.

С целью увеличения достоверности прогнозирования последствий ваготомии за счет учета индивидуальных особенностей интрамуральной сосудистой и нервной систем желудка мы совместно с аспиран­том А.С.Макаровым предложили способы прогнозирования эффективности ва­гатомии во время операции. Производят лапаротомию, накладывают мягкие желудочные жомы на желудочные стенки, измеряют параметры гемодинамики и моторики желудка. Мягкие желудочные жомы атравматично накладывают в проекции предлагаемой скелетизации на малой и большой кривизнам же­лудка с одновременной блокадой нервных проводников субсерозного слоя по месту наложения жомов. Тем самым моделируется расширенная селектив­ная проксимальная ваготомия.

При адекватной гемодинамике желудка судят о целесообразности РСПВ, а при неадекватной гемодинамике желудка снимают мягкий желудоч­ный жом с большой кривизны желудка, моделируя селективную проксимальную ваготомию, снова измеряют параметры гемодинамики желудка и судят о целесообразности селективной проксимальной ваготомии.

По этому способу можно также прогнозировать целесообразность дренирующих желудок операций. Так, при неадекватной моторике после подобного моделирования дренирующие операции являются целесообразными. Гемодинамику в сосудах желудка, а также моторику, исследуют с помощью предложенных нами методов ангиодезометрии и пульсомоторографии.

У детей довольно широко распространена операция пилоромиотомия по Фредерам-Шепту. Показанием к ее выполнению является врожденный

- 95 -

гипертрофический пилоростеноз. Доступ осуществляют в виде продольного или поперечного разреза в надчревной области справа. Затем производят продольный разрез серозно-мышечного слоя. Если происходит перфорация рана ушивается, и пилоромиотомия делается отступя на 0,8-1 см.

Гастродуоденоанастомоз у детей тоже имеет свои особенности. Показанием к его наложению является шнуровидная атрезия желудка, сегментарная аплазия слизистой. Доступ правосторонняя верхняя транс­ректальная лапаротомия. Накладывают 2 нити-держалки на желудок и 12-перстную кишку. Рассекают продольно серозно-мышечный слой желудка, слепые мешки слизистой вскрывают и на травматической игле накладывают узловыми швами конце-концевой анастомоз. Рану ушивают в поперечном направлении, одна трубка вводится до тощей кишки, а вторая в желудок с целью декомпрессии.

Резекция полых органов является широко распространенной опе­рацией. Резекция - это иссечение органа с восстановлением его протяжен­ности. В стране ежегодно выполняется около 100 тыс. резекций желудка. Первую резекцию пилорического отдела желудка произвел Пиан в 1309 г. В 188О г. Ридигер во Львове осуществил резекцию желудка с удовлетвори­тельным исходом. В 1881 г. Вильрот выполнил третью резекцию. Этому автору принадлежит фундаментальное изучение этой операции в связи с чем она носит его имя. Бильрот разработал 2 вида резекций желудуа. По первому варианту накладывается прямой анастомоз между культей же­лудка и 12-перстной кишкой. При втором варианте культю 12-перстной кишки зашивают наглухо и формируют гастроэнтероанастомоз за счет под­ведения свободной петли тощей кишки длиной 15-20 см, начиная от 12-перстно-тощекишечного.изгиба к желудку.

Операция резекция желудка по Бильрот -I более физиологична по сравнению с резекцией желудка по Бильрот-2. Выключение 12-перстной

- 96 -

кишки может быть причиной пептических язв, депинг-синдрома. Проведение петли позади поперечно-ободочной кишки через мезоколонтрансверзум позволяет обойтись короткой петлей, только 12-11/ см. Кроме того, после подшивания стенки желудка в области анастомоза к краям отверстия мезо-колонтрансверзум кишка не ущемляется и не инвагинируется. Впередиободочные гастроэнтероанастомозы иногда сопровождаются нарушением проходимос­ти тонкой кишки анастомоза в результате сдавления делятированной поперечно-ободочной кишки. Впервые преимущество задних анастомозов доказал Микулич.

В настоящее время существует много модификаций резекций желудка по Бильрот-1 и Бильрот-П. Резекция желудка по Бильрот-П производится по модификацииГофмейстера-Финстерера. Существуют отличия в резекциях желудка по поводу язвы и рака. Они касаются ее только большей радикальности при онкологических заболеваниях, но и удаления наряду с желудком малого и большого сальника, регионарных лимфатических узлов. Восстановительные операции на желудке широкого распространения не получили, хотя имеются вполне удовлетворительные методы гастропластики. Это объясняется тем, что удлинение, усложнение операции обычно не оправдывается, а может при­носить и вред в связи с наложением дополнительных анастомозов.

Желудок также используется и в качестве аутотрансплантата в качестве пищевода. Обычно пластику желудком осуществляют при онкологических за­болеваниях, при этом используются чаще не весь желудок, а лоскуты с большой кривизны ( методы Лортот-Джекоба, Гаврилио). Определение жиз­неспособности таких трансплантатов является обязательным элементом опе­рации. Погружение нежизнеспособного трансплантата приводит к ишемическим некрозам, медиастиниту и к смерти больных. Поэтому во время операций и в послеоперационном периоде целесообразно определение жизнеспосоти трансплантата и мониторный контроль.

Довольно трудной хирургической задачей при операциях на желудке при резекции его по методу Бильрот-II является мобилизация 12-перстной

- 97 -

кишки, формирование, обработка ее культи. Мобилизация 12-перстной кишки происходит в условиях перепроцесса, спаек, которые сопутствуют язве желудка и 12-перстной кишки, что затрудняет оперативный прием, хирургическую ориентацию в топографоанатомических взаимоотношениях. Опишем как производят такую мобилизацию по Кохеру-Клерману. Показания, разрывы кишки, резекция, холецистодуоденостомия, холедохотомия, резекция желудка. Отступя на I см наружу от нисходящей части 12-перстно! кишки на протяжении 60 см сверху вниз рассекают париетальный листок брюшины, не повреждая сзади нижнюю полую вену. Разрез проводят на ниж­ней горизонтальной части 12-перстной кишки. Тупфером 12-перстная киш­ка смещается на несколько см вверх и влево. Клермон для мобилизации 3 и 4 части кишки рассекал верхнюю 12-перстную складку и отделял лис­ток брыжейки поперечной ободочной кишки от 12-перстной. Способ лечения язвы 12-перстной кишки может включать и частичную мобилизацию желудка этой кишки, рассечение циркулярного серозно-мышечного слоя желудка по проксимальному краю пилорического жома, отделение подслизистой серозно-мышечной оболочки от уровня разреза до пилорического жома, формирование трансплантата из демоказированного отдела желудка на пи­тающих ножках и наложение гастроэнтероанастомозов. С целью предупреж­дения осложнений мы совместно с И.С.Кузнецовым и В.Ф.Чудновой пред­ложили трансплантат перемещать на культю 12-перстной кишки, затем ректальный конец его фиксировать на культе, а проксимальный конец ушивать (авторское свидетельство №с339ЬОЗ).

Основные технические трудности при операциях на печени кро­вотечение, трудности ушивания ран печени в связи с особенностями струк­туры паренхиматозного органа и непрочностью ее фиброзной капсулы. Цель всех швов печени сдавить края кровоточащей раны . С помощью ме­ханических, биологических или физических методов. Гемостаз печени мо­жет быть временным, путем сдавления, например, элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Накладывают также своеобразные швы атравматич-

- 98 -

ньми иглами, используют клей, например МК-6. Андрианов предложил поверхностную термокоагуляцию. Накладывают лигатуры и на крупные сосуды. Используют аппарат УКЛ. Кроме того, гемостаз осуществляют добав­ляя швы Кузнецова-Ленского. Протекторами по краям раны избегают про­резывания швов. Для этого используют фасциальные пластинки, серповид­ную связку, синтетические ленты, которые накладывают по периметру раны, а затем прошивают их вместе с тканями печени. Дополнительную герметиза­цию раны для устранения геморрагий и истечения в брюшную полость инфицированного содержимого легочных протоков производят путем подшивания сальника, серповидной связки, наложением цианокрилатного клея (шов + клей). Недостаток подшивания сальника - секвестрация, которая иногда приводит к перитониту.

У детей показаниями к ушиванию ран печени является повреждения капсулы печени, краевые поверхностные ранения. Доступ осуществляется подреберным разрезом или производят расширение правостороннего транс­ректального разреза справа. Ушивание производят инситу, делают ревизию печени, отграничивают брюшную полость, прошивают ткань печени через всю толщу прямой иглой двойной нитью швами Кузнецова-Певского или Жиордано. Затем к линии швов подводят сальник, нити завязывают .

Вскрытие абсцессов печени, субдиафрагмальных абсцессов осущест­вляют правосторонним доступом, опорожняют их через реберно-диафрагмальнык синус. Доступ заднебоковой с резекцией 10 ребра не вскрывая пристеночную плевру, а подшивая ее к диафрагме. Рассекают соединенными швами плевру и диафрагму, обеспечивают подход в поддиафрагмальное пространство, минуя свободную плевральную полость.

При передне-боковом разрезе по 3 ребру проникают в параплевральное клетчаточное пространство, через которое пунктируют поддиафрагмальный абсцесс и при необходимости рассекают диафрагму, что также устраняет опасность инфицирования плевральной полости. При абсцессах печени в задне-нижнем отделе производят задне-боковой разрез через околопочечное пространство справа.

- 99 -

.Резекции печени подразделяются на атипические и анатомические. При атипических резекциях удаляется часть органа в пределах видимо здоровых тканей. Анатомическая резекция по линии малососудистых промежутков производится с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока, ножки намеченного к удалению сегмента или доли печени. Преимущество и недостатки атипических резекций заключаются в том, что они более экономны, выполняются быстрее и проще, однако могут сопровождаться опасными неуправляемыми кровотечениями, некрозами из-за пе­ревязки сосудов желчного протока, остающихся здоровых сегментов. Остаются недостаточно разработанными приемы остановки кровотечения из печеночных вен, а также малотравматичные доступы к ножкам сегмента, расположенных в паренхиме печени. Проекции ножек сегментов на поверхность печени установлена по анатомическим признакам ворота печени, нижний край печени, серповидная связка, желчный пузырь.

Принцип анатомической резекции печени заключается в том, что вна­чале выделяют и перевязывают глиссоновую ножку, производят перевязку печеночных вен в ковальных воротах. Затем печень рассекают по междолевой щели и прикрывают тканевую поверхность.

При анатомических резекциях кровотечения могут быть до 2-3 литров, а при атипичных 3-7

и даже до II литров. Имеется также опасность воз­никновения воздушной эмболии через зияющие культи пересеченных печеночных вен. Поэтому американские хирурги Шове-Пион и Гонзалес (1970) пред­ложили модель операции резекции печени с временным ее выключением (20 н/т) из кровообращения и проведение в нижнюю полую вену шунта с раздувной манжетой. Манжета закрывает просвет полой вены на диафрагм для устранения опасности воздушной эмболии после разреза печеночной ткани. Пережимаются также собственно-печеночная артерия, воротная вена и нижняя полая вена вокруг эндокавального тромба, выше и ниже впадения печеночных вен. Кровь из подпеченочного и надпеченочного отделов нижней полой вены шунтируется через эндокавальный зонд.

Гомотрансплантация печени или временное подключение печени живот-

- 100 -

ных являются довольно сложными вмешательствами. 10 лет тому назад было произведено всего 39 операций по гомотрансплантации печени. Из них 68 выполнено американским хирургом Старцлом. Только у 9 боль­ных срок жизни составил от 8 до 27 месяцев и у одного - 4 года.

Последнее время широко внедрены в практику сорбционные методы детоксикации организма. Используются сорбенты, способные поглощать непосредственно из крови токсические продукты метаболизма или же ядовитые вещества экзогенной природы накопившиеся в организме в результате нару­шения функции печени. Большой вклад в разработку гемосрбции внесли со­ветские хирурги, такие как академик АН СССР Ю.М. Лопухин. Гемосорбция осуществляется по принципу экстракарпорального кровобращения, при ко­тором кровь фильтруется в колонках, заполненных активными углями, ионнообменными смолами или же иммуносорбентами (гаптоглобин).

Портальный блок также относится к паталогии печени. Различают 3 вида портального блока - внепеченочный, который подразделяется на надпеченочный или болезнь Токояси и допеченочный, а также внугрипеченочый. Из диагностических процедур можно отметить чрезкожную спленографию. Этот метод предложили в 1951 году Абиотиче и Камни. Он не лишен недос­татков: возможны осложнения и при этом методе не конрастируются внутрипеченочные сосуды 3 порядка. Г.Е.Островерхов в 1964 г. предложил трансумбиликальнуто портогепатографию. Разрез производят на середине расстоя­ния между пупком и мечевидным отростком. Вскрывают кожу и апоневроз влагалища прямой мышцы живота. В предбрюшинной клетчатке находят пупочную вену, надсекают ее стенку и вводят мандрен для разбужирования вены, а затем по мочеточниковому катетеру вливают 40% диодон в коли­честве 30-40 мл.

Основными методами лечения портальной гипертензии являются методы, при которых накладывают те или иные порто-кавальные анастомозы. Порто-кавальное шунтирование впервые осуществил Экке в 1887 г. в экспери­менте. При этом возможны осложнения, связанные с тяжелым нарушением об­мена веществ и энцефалопатией. В настоящее время используются мезенте-

- 101 -

риокавальные анастомозы, спленоренальный, мезентерио-ренальный, мезен-терико-подвздошный анастомозы. Все эти способы направлены для улуч­шения венозного кровотока.

Наряду с этим для улучшения артериального кровотока, который также страдает портальной гипертензией, рекомендована операция с наложением комбинированных анастомозов. Так, Ногшш в 1970 г. предложил спленорена-льньй анастомоз в сочетании с аорто-портальным шунтом. Поциора предло­жила спленэктомию в сочетании с пленоренальным анастомозом, соустьем между селезеночной артерией и пупочной веной.

Операции на желчных путях производятся очень часто, в стране ежегодно 30 тыс. Их можно подразделить на 2 группы - удаление желчных камней и источника воспаления и образование обходных путей для отведения желчи в пищеварительный тракт при обтурациях и неоперабельными опухолями, либо при врожденных дефектах развития желчеотводящих путей, (атрезий).

Холецистэктомия выполняется различными доступами. Это и подреберные разрезы типа разреза Федорова, Реобранка и Дер. Недостатками этих досту­пов является их травматичность, а также не очень хорошая экспозиция, недостаточные критерии хирургического доступа Сазон-Ерошевича. Поэтому ряд хирургов выполняют эту операцию из лапаротомного доступа с опера­ционной коррекцией его с помощью ранорасширителей РСК. Холецистэктомия возможна путем мобилизации пузыря от шейки и от дна. Более выгодно мобилизация от шейки, однако она требует достаточно четкого ориентиро­вания хирурга в анатомических образованиях, которые могут изменяться г условиях перепроцесса, связанного с воспалением, наличием спаек. После создания хирургического доступа вначале производят деференциацию внепеченочных желчных протоков. Либо визуально, либо с помощью отсасывания шприц через тонкую иглу желчи определяют общежелчный проток, проток желчного пузыря и общепеченочный проток. В треугольнике Кэё диф­ференцируют артерию желчного пузыря, осуществляют ее перевязку, обрабаты­вают культю желчного пузыря, отделяя ее от смежных образований. После мобилизации желчного пузыря его удаляют, а ложе его перитонизируют.

- 102 -

Мобилизацию желчного пузыря от дна производят когда возможна внача­ле обработать культю пузыря и перевязать экстраорганный сосуд. Обычно такая ситуация возникает при очень выраженном воспалительном процессе с многочисленными спайками, которые замуровывают устье желчного пузыря. Тогда отделяют дно пузыря от его ложе. Это производят обычно острым путем и лишь полностью выделив желчный пузырь производят обработку его культи и перевязку экстраорганных сосудов.

На этом операция не заканчивается. При холецистэктомии необхо­димо удостовериться, что во внепеченочных желчных протоках не осталось конкрементов. Последние могут в послеоперационном периоде служить причиной желчного перитонита. После холецистэктомии обычно обследуют все внепеченочные желчные протоки. Методами такого обследо­вания являются пальпация, операционная холенгиография или транслюминация внепеченочных желчных протоков. Если конкремент обнаружен и не возможно его низвести в 12-перстнуго кишку, производят холедохотомию либо дуоденотомию.

Спленэктомию также лучше выполнять из лапаротомного доступа с аппаратной коррекцией. Она производится при ранениях, в том числе и ятрогенно, а также при некоторых заболеваниях, например, при спленомегалии. Мобилизация селезенки начинается с нижнего полюса. При этом между лигатурами пересекается селезеночно-диафрагмальная связка, раз­дельно лигируются артерии и вены ближе к селезенке, чтобы не было ране­ний хвоста поджелудочной железы и коротких артерий желудка. Ложе про­веряется на гемостаз, закладывается в ложе гемостатическая губка.

При остром панкреатите операцию осуществляют в стадии панкреонекроза. Во время операции обычно обнаруживают мутный гемморрагический, некротические стеариновые бляшки на брыжейке и сальнике. Желудок отодвигают кверху, а поперечную ободочную кишку книзу. Разделяют желудочно-кишечную связку, . также печеночно-желудочковую, вскрывают задний

- 103 -

листок брюшины над железой, производят дренирование, новокаинизацию парапаневреатичеекой клетчатки, иссечение нежизнеспособных участков, эвакуацию патологического содержимого.

Наиболее частой из всех операций является апендэктомия. Различают

несколько доступов, наиболее популярный из них - переменный или кулисный разрез по Волковичу-Дьяконову. Кроме того, может быть использован параректальный доступ по Ленандеру-Дебратворскому. Наверно нет большого смысла говорить о том, что большой разрез это большой хирург, но следует всегда помнить, что лучше когда ошибками хирурга занимается косметолог, чем патологоанатом. Во время операций возможно и расширение раны, опе­рационная коррекция доступа, например, если диагностируется внематочная беременность. Расширение раны по Богуславскому производят путем допол­нительного разреза, идущего в медиальном направлении с перенесением передней и задней стенок влагалища прямой мышцы и отведением ее кнутри. При этом необходимо предварительно перевязывать нижние эпигастральные сосуды. Апендэктомию производят у взрослых под местной послойной инфильтрационной анестезией. Или, же эта операция проводится под наркозом. После создания доступа дифференцируют слепую кишку по таким признакам как свободной ленты (они служат для нахождения отростка). На куполе слепой кишки нет жировых отростков, нет брыжейки. Она серо-голубого цвета, имеются кроме того, кишечные ленты.

После новокаинизации брыжейки при ортоградной аппендэктомии при­ступают к обработке культи червеобразного отростка. Различают лигатурные инвагинационные и лигатурно-инвагицационные методы. У детей может быть культя обработана лигатурным или инвагинационным методами. При ли­гатурном методе перевязывается культя отростка. При инвагинационном она погружается отдельными серо-серозными швами и фиксируется в парие­тальной брюшине. У взрослых в связи с опасностью возникновения кровоте­чения культя отростка вначале перевязывается, а затем инвагинируется с помощью кисетного шва. Этот способ называется лигатурно-инвагинационный

- 104 -

и обычно применяется у большинства больных. Он не лишен недостатков. Между лигатурой и кисетным швом образуется замкнутая полость, которая может в послеоперационном периоде инфицироваться и вызвать развитие таких осложнений как свищи. Поэтому некоторые хирурги обрабатывают культю червеобразного отростка инвагинационным способом, накладывая лишь кисетный шов. При этом инфицированная культя в послеоперационном периоде может частично отторгаться и через кишечный просвет выходить наружу. При таком способе существует однако опасность послеоперацион­ных кровотечений.

К месту погружения культи отростка укрепляют культю брыжейки, той же лигатурой, что и зет-образный шов, который накладывают поверх кисетного. Этим обеспечивается дополнительная перитонизация и как бы повторное лигирование сосудов брыжейки червеобразного отростка. При аппендэктомии является обязательным удаление экссудата и промыва­ние раны антибиотиками. При ушивании раны для герметичности брюшину и мышцы ушивают не послойно, а вместе. Для лучшего заживления при необ­ходимости дренирования его осуществляют через отдельный прокол пе­редней брюшной стенки.

Ряд ошибок при аппендэктомии может приводить к различным осложнениям, повторным оперативным вмешательствам и роковым исходам. Большую культю червеобразного отростка не следует оставлять. При воспалении этой культи необходима повторная аппендэктомия. При чем диагностика такого состояния бывает затруднительной в связи с тем, что аппендэктомия уже выполнялась. При аппендэктомии некоторые хирурги ошибочно удаляли смежные органы (меккелев дивертикул, фаллопиевы трубы, воспаленные жировые подвески). Как казуистика может рассматриваться такая аномалия, как двойной червеобразный отросток. Одним из грозных и типичных ослож­нений при аппендэктомии является кровотечение. Например, после обработки культи червеобразного отростка. Ни в коем случае нельзя уходить из брюшной полости тщательно не остановив кровотечение. Оно может быть обус

- 105 -

ловлено тем, что лигатура прорезалась или соскочила с культи брыжейки червеобразного отростка. Не смотря на малый по калибру сосуд имеется реальная опасность кровотечения из артерий червеобразного отростка, кровотечения неуправляемого, требующего срочной повторной операции в связи с тем, что культя обращена в свободную брюшную полость, ничем не прикрыта и не сдавлена. Вот почему необходимо следить за гемостазом во время операции. Из других ошибок можно отметить использование у детей младшего возраста толстых игл при наложении кисетных и зет-образ­ных швов. Такая микроперфорация в послеоперационном периоде может тран­сформироваться в несостоятельность культи червеобразного отростка в связи с порезом и раздуванием кишки.

При запоздалых оперативных вмешательствах по поводу аппендицита с наличием выраженного воспалительного процесса, большого числа спаек производят ретроградную аппендэктомию. Находят основание отростка у места схождения всех трех лент. Обычно это круглый тяж - отросток в сращении, и производят мобилизацию от основания отростка к его верхуш­ке. Во время мобилизации червеобразного отростка необходимо следить чтобы не пересечь экстраорганные веточки, идущие к куполу слепой киш­ки. Они могут отходить от артерии червеобразного отростка, их обычно оставляют чтобы не было ишемических некрозов и свищей слепой кишки