Operativnaya_khirurgia / Lektsia_3_negotovaya

- 30 –

Лекция 3.

Топографическая анатомия и операции на лицевом отделе головы.

Оперативные вмешательства на лицевом отделе головы связа­ны с различными отделами хирургии, и в первую очередь с хирур­гической травматологией. В лицевом отделе головы имеются свои анатомические особенности. Кожа связана с мимическими мышцами. Постоянное движение обычно затрудняют ограничение воспалительных процессов. Воспалительные процессы локализуются и распростра­няются в фасциально - клетчаточные пространства. Различают несколько таких пространств. Жировое тело - расположено между жевательной и щечной мышцами. Оно сообщается с клетчатой височной области. И через подвисочную ямку и нижнеглазничным отверстием.

Межчелюстное фасциально клетчаточное пространство подразде­ляется на височно-крыловидное и межкрыловидное. Снизу оно до­ходит до дна ротовой полости, а сзади и медиально - до глазницы и крыло небной ямки, а сверху - до основания черепа.

Окологлоточное пространство образовано фасциальным листком, который натянут между глоткой и позвоночником. Он разделяет позадиглоточное и боковые окологлоточные пространства. Боковое окологлоточное пространство расположено между глоткой и ложем околоушной слюнной железы с крыловидной мышцей. Шиловидный отросток с анатомическим букетом мышц делит его на передний и задний отделы. Околоушное пространство выполнено околоушной же­лезой, изнутри не замкнуто, так как глоточный отросток желе­зы примыкает к парафаренгиальному пространству. Пространство дна полости рта содержит несколько щелей. Наиболее важная ил них находится между нижней челюстью и мышцами языка.

¹ - 31 -

К анатомическим особенностям лицевого отдела головы у детей можно отнести хорошо развитее жировое тело. Наоборот, мими­ческие и жевательные мышцы слабо развиты, за исключением соса­тельных. У детей карат хорошее кровоснабжение, хорошее заживление

ние и редкое нагное ран . Носовых раковишн 4 (супрема), отсутствует

нижний носовой ход, так как нижняя раковина достигает нижней стенки полости носа .

Разрезы при флегмонах лицевого отдела головы осуществляют исходя из локализации их и возможный путей распрострнанения. При этом учитывают расположение сосудисто- нервных образо­ваний. При нагноении щечных лимфоузлов,воспаление щечных тканей щечный разрез осуществляют со стороны кожи носа, чтобы не по­вредить ветви лицевого нерва. При флегмонах подглазничной области и гнойниках в клыковой ямке проводят нижнеорбитальный разрез со стороны преддверия рта. При флегмонах скуловой области делают подскуловой горизонтальный разрез у нижнего края скуловой дуги. Флегмоны в височной области вскрывают височными разрезами с различным направлением. При флегмонах глазницы разрез проводят горизонтально по нижнему наружному краю ее. Гнойники твердого неба вскрывают небным разрезом в сагиитальном направлении бли­же к срединной линии, не повреждая передние нервные отделы.

При флегмонах дна полости рта осуществляют поднижнечелюстной разрез. Это - воротникообразный разрез, который проводят на I см ниже нижнего края нижней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. При ангине Людовига этот разрез добавля­ют саггитальным рассечением подбородочной области. При поднижне­челюстной аденофлегмоне разрез выполняют короче с вскрытием шило-нижнечелбстного мешка, где располагается жеяеза.

Флегмоны подподбородочной области вскрывают продольно' по средней линии под нижнечелюстным разрезом. При подмассерериальном абсцессе выполняют угловой разрез, а при флегмоне позадичелюстной ямки - позадинижнечелюстнойо Позадифаренгиальный абсцесс вскры-

в

- 32 -

I —

Обнаи

вают скальпелем или остроконечным ножом в положении больного на левом боку* В рот больного вввдят указательный палец левой руки, под контролем которого делают разрез в виде запятой. Окологло­точные абсцессы обычно бывают одонтогенного или тонзилягенного происхождения. Их вскрывают со стороны рта и шеи. Разрез про­водят вертикально вдоль крыловидно-нижнечелюстной складки* Обнажают сухожилия внутренней крыловидной мышцы и между нею и стенкий глотки тупым путем, корцангом вскрывают абсцесс.

При хирургический обработке челюстнолицевых ран края их экономно иссекают. При этом необходимо избегать повреждения нервов, крупных сосудов, и протоков околоушной слюнной железы. При обра­ботке костной раны челюстей удаляют осколки, лишенные надкостницы, выДитые зубы, инородные тела. Сглаживают острые края крупных сохраняемых отломков и по возможности их закрывают мобилизованными тканями.

Свежие раны языка обрабатывают, накладывая редкие кетгутовые швы. При ранениях в области дна полости рта, корня языка, угла нижней челюсти, околоушной слюнной железы глухие швы наклады­вать не рекомендуется. Раны век, носа, губ при отсутствии воспа­ления нужно зашивать наглухо. В качестве швов на кожу лица исполь -зуют конский волос, тонкий шелк, капрон, рыболовную леску. Боль­шие раны закрывают со стороны слизистой, а кожу сближает ред­кими швамиЛ

При ранениях слюнного протока концы его обычно сшивают. Если же это не вдается, кожная рана ушивается наглухо, а слищии-тая остается открытой для оттока слюны. При ранения лицевого нерва необходимо попытаться найти его концы и сблизить их эпиневраль-ными швами. Пи нарушении целости кожи осуществляют пластику встречными лоскутами, лоскутом на ножке, пересадку кожи вя всю толщу.

Первичный шов при ранениях лица накладывают спустя 36-48 часов а при использовании антибиотиков иссечение и ушивание раны даже

- 33 -

спустя 72 часа. Вторичный шов обычно накладывают через 8 -12

I

часов. Можно использовать проволочно - пластинчатый шов, кото­рый не прорезывает ткани. Пластинки изготавливают из алюминия, пластмассы, применяют также костянные пластинки, пуговицы. Необходимо следить за тем, чтобы вколы производились в пределах здоровых тканей.

Эффективное обезюоливание чеелюстнолицевой области основано на знании топогра^ческой анатомии нервов, сосудов и других анатомических образований. Различают несколько видов обезболи­вания.

Первое. Инфильтрационная анестезия. Она используется при экстракции передних зубяв верхней и нижней челюсти. Губы оттягивают,слизистую смазыают иодом, вкол делают по переходной складке слизистой. Шприц держат как писчее перо - 3/4 со щечной поверхности, 1/4 - с язычной. Анестезия наступает через 7-10 минут.

Второе. Проводниковая анестезия.

а) туберальная анестезия. Этим способом производят анестезию задних верхних зубов (6-8). Вкол проводят на уровне второго мо­ ляра (7) на глубину 4 см„, вверх и кзади» Вврдят 1-1,5 мл раство­ ра новокаина. При этом анестезируются верзние задние луночковыв нервы. Анестезия наступает через 10 минут. Возможны такие осложнени как гематома, дипЪпия, тромбоз пещеристых синусов.

б) нижнеглазничная анестезия. При этом выключаются передние и средние луночковые верхние нервы. Происходит анестезия мягких тканей лица. Различают черезротовой способ, когда оттягивают верхнбю губу кверху и кнаружи. Вкол иглы производят в проме­ жуток между центральными и боковыми ресцами, кпереди от переходной складки на 0,5 см. Иглу проводят до кости, ею пальпи­ руют отверстие, куда проникают на глубину до I см и вводят 0,5- 0,75 мл новокаина.

/ 34 -

При внеротввом способе анестезин осуществляют через кожу» Действие ее наступает через 5 минут. Осложнения при нижнеглазнич­ной анестезии - гематомы и диплопия.

Небная анестезия. При этом выключается небный нерв у броль-шого небного отверстия( 8 зуб ). Анестезию проводят между луночковым и небным отростками верхней челюсти.при широко раскры­том рте на I см кпереди от отверстия. Вкол проводят до кости. Анестезия наступает через 3-5 минут. Осложнениявстречаются вви-де рвотных движений, ощущения инородного тела, артериальные кро­вотечения, некрозы, носоротовые свищи.

Резцовая анестезия. При этом выключается носонебный нерв. Отверстие располагается между центральными резцами кзади от зубов. Вводят 7-8 мл новокаине. При чрезротовом способе при широко открытом рте вкол делают в резцовый сосочек чуть кпереди от резцового канала до кости и вводят 0,5 мл новокаина.

При чрезносовом способе анестезию проводят с обеих сторон носовой перегородки в нижнем отделе. Показаниями являются остео­миелит, нагноившаяся киста в переднем отделе луночкового отростка. Иногда вводят тампон в нижненосовой ход с дикаином (3-5%) или кякаина (5-10$). Обезболивается треугольник с основанием, распо­ложенным у передних зубов и вершиной у средней линии на уровне клыка. Осложнения встречаются в виде кровотечений при глубоком введении в резцовый канал.

Нижне-челюстная анестезия. Анестезия нижне-челюстного нерва в нижне-челюстном канале может осуществляться чврезротовым и внеротовым способами. При чрезротовом способе производят анесте­зию позади коренного треугольника., который ограничен латеральной и медиальной ножками височного грвбня. Игла вводится до кости, на ВзвидижхФ^Жв глубину 0,75 см и анестезируется нижний луночковый и язычный нервы. Анестезия наступает через 15-20 минут. При внерото-вом способе показаниями к нижне-челюстной анестезии является

- 35 -

тризм челюстей и травма лицевого черепа» Бкол проводят через кожу на клуйину 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти х звЕяуйк 3,5-4 см. Игла на глубину 5-7 см вкалывается без шприца. Осложнения наблюдаются ввиде повреждения крыловидных мышц -тризм челюстей, повреждения нижне-челюстного нерва, что выра­жается ввиде гипо- и парастезии.

Щечная анестезия - обезболивание щечной поверхности верхне-луночкого отростка, анестезия щечного нерва. Растовр вводят в переходную складку слизистой на уровне удаленного зуба на I см.

Торусальная анестезия по Вейсбрему - выключение трех нер­вов - язычного, нижнеро луночкового, щечного в торусе нижней челюсти, расположенном на месте схождения двух гребешков ве­нечного и суставного отростков. Игла вводится через слизистую оболочву щеки на 0,5 см жевательной поверхности третьего верхне­го большого коренного зуба. Анестезия наступает через 3-5 мин. Верхне-челюстная анестезия. Проводится при воспалительных процессах и новообразованиях. Анестезируется верхне-челюстной нерв близ круглого отверстия через ^рылонебное отверстие - производится алкоголизация в сочетании с новокаинизацией. Вкол проводят в точку, расположенную на месте пересечения вертикали, идущей от наружного края орбиты и горизонтали по нижнему краю скуловой ду­ги. Иглу проводят сначала в бугор верхней челюсти, затем ее отклоняют к средней линии и соскальзывают в ямку. После взятия (йробы на кровь проводят анестезию. Осложнения встречаются если раствор новокаина введен в глазницу (диплопия), введен в нос (в оснонебную ямку). В последив⁴ случае может быть инфицирование крылонебной ямки.

Подскуловая нижнечелюстная анестезия по Брауну. Прово­дится у овального отверстия. Вкод делают на середине расстояния под скуловой дугой между наружным краем орбиты и наружным слухо­вым проходом перпендикулярно к коже. Иглу располагают на наруж-

- 36 -

ной пластинке крыловидного отростка. Вкол делают кпереди на 15-20" под овальное отверстие. Осложнения встречаются ввиде повреждения средней артерии твердой мозговой оболочки. При вве-

V

дении спирта в гассеров узел может быть коллапс, обморок, голо-_% вокружение. Игла также может сломаться о венечный отросток, рот не раскрывается. При этом необходима операция.

Лицо формируется из пяти зачатков. Когда отростки не сраста­ются полностью или частично наблюдаются врожденные уродства -расщелины. Йрсщелины верхней губы могут быть срединными и боко­выми, а также комбинированными. Они могут проникать в полость носа. Такая расщелина называется полной и не рроникать - неполной. Перегородка носа обычно бывает искривлена. Операции иногда делают в первые-вторые суткилНа лице осуществляют несколько

вариантов пластических операций. При пластике встречным треуголь-

в ним лоскутом по Лимбергу разрез кожи проводят необходимым

для удлинения тканей направлении. Затем осуществляют два допол­нительных параллельных разреза в виде ромба. Треугольный лоскут перемещают и сшивают с краями кожи на новых местах. Кроме того осуществляют также пласвику лоскута на ножке и сво­бодную пластику по Тиршу„ При пластике груглым Филатовским стеблем формируют стебельчатый лоскут, затем его тренируют, переносят ₍ стебель на дефект, распластывают лоскут в дефекте. Различают пласттку круглым Филатовским стеблем в виде чемоданной ручки (отношение длины к ширине - 3-1), накладывают жгут на ножку и ее отсекают. При шагающем стебле лоскут переводят с живота, груди на внутренню поверхность плеча и предплечья, перемещая сте­бель на его длину.

Расщелины неба различают несковозные, сквозные - проникающие через альвеолярный отросток в преддверие рта. Различают полные, частичные, двусторонние и односторонние расщелины. При частичных несквозных расщелинах образуется дефект мягкого неба и задней

- 37 -

>

части твердого. При полных несквозных расщелинах - дефект мягкого и твердого неба по средней линии, который может быть достаточно широким. При двухсторонних расщелинах неба имеется сообщение между ротовой и ноиовой полостями, §дносторонние сквозные расщелинн встречаются больше слева (76$). В 10$ случаев могут быть скрытые или подслизистые расщелины неба. При изъянах кости наблюдается большой дефект мягких тканей. При наличии скры-вой расщелины может быть щель язычка, гипертрофия небных и носоглоточных миндалин.

Радикальная уранопластика по Линбергу включает выполнение пяти задач - первая фиссурорафия, второе резекция кости вокруг переднего небного отвертсия - освобождение сосудшгшо - нервного пучка и смещени е неба кзади, третье - ретротранспозиция - пере­мещение неба кзади и его удлинение, четвертое - мезофарингоконстрик ция - сужение среднего отдела глотки. Этому способствует пятое интраламинарная остеотомия - пересечение медиальной пластинки крыловидного отростка. Этапв операции состоят в освежении краев расщеДины после чего проводится разрез по внутреннему краю альвеолярнооо отростка и отслаивается слизисто-надкостничный лоскут твердого неба до переднего небного отверстия. Производится двухстороння рещекция кости вокруг переднего небного отверстия и медиальное перемещение лоскута. Эти этапы предложил Львов. Лимберг дополнил операцию двусторонней интраламинарной остеото­мией и сшивание обоих лоскутов. После операции в ротовой полости укрепляют специальные пластмассовые пластинки.

На лицевом отделе головы проводят также операции на носовых пазухах. К ним, например, относят синусовтомии. На лобной пазухе выполняется синусотомия фронталистрансорбиталис. При этом уда­ляется лойный отросток верхней челюсти, носовая кость, передннхие ячейки клея решетчатой кости и слезная кость. Это операция полу­чила назв жие операции Янсена- Рихтера. Операция на гайморовых

. - 38 -

пазухах - синусотомия максилярис трансфестибулярис (операция Калдуэл - Люкса) состоит во вскрытии гайморой пазухи черезпред-дверие рта, санация ее и производстве сообщения с нижне- носовым

ХОДОМ.

При доброкачественных опухолях выполняются резекции внрхней и нижней челюсти. При резекциях верхней челюсти можно произво­дить местную анестезию. При внутриротовом доступе удаляется стенка гайморой полости с очагом поражения или части небного или альвеолярного отристка. Если вскрывается гайморова полость образуется окно через нижний носовой ход в ротовую полость, а дефект со стороны ротовой полости закрывается с помощью натяже­ния слизистой оболочки.

Резекции нижней челюсти выполняется при двусторонней манди-булярной и местоной инфильтрационной анестезии. Доступ осуществля­ется дугообразный, выпуклостью книзу. Разрез заходит за край ниж­ней челюсти. При этом перевязывается лицевая артерия. После мобилизации кости у подбородочного коая димв заводят зажим, пилу и кость перепиливают. Еее отводят, жевательную мышцу пере­секают и также отводят кверху. Пересекают внутреннюю птеригоид-ную мышцу, распиливают кость в проксимальном участке и рану ушивают со 5ороны поло ти рта. Фиксирование костей осуществля­ют шиной Ванневича. Костный трансплантат берут из ребра.

При злокачественных новообразованиях в области лицевого отде­ла головы производят более радикальные операции. В качестве пер­вого этапа их выполняют достаточно радикальное иссечение опухоли, а при втором этапе удаляют подчелюстные лимфатичесие узлы со смежными анатомическими образованиями₀ При раке языка производится операция гемиглосэв?омия. Предварительно на стороне поражения перевязывают,наружную сонную артерию. Операция проводится под общем интратрахеальным наркозом с чрезносовой интубацией. Сейчас

пользуются в основном чрезротовым доступрм. Язык выводят из

- 39 -

ротовой полости и электроножом делают разрез начиная от его кончика по малососудисшой линии, расположенной обычно в мвдналк срединной части языка до его корня. Затем разрез проводят пер­пендикулярно к краю языка на больной стороне. Ассистент длин­ной кетгутовой нитью с помощью гемовтатического шва с захлестом Ривердена - Мультановского ушивает культю языка. По линии щва вводят радиоактивные иглы„ Мы предложили для дифференцировки бос-с осудистнй. или малососудиствй зоны языка во время операции просвечивание его со стороны спинки в сочетании с растяжением. Это делает операцию более атравматической, так как предотвра­щает кровотечение. Кроме того, под контролем трансиллюминации можно вместо перевязки наружной сонной артерии перевязывать глубокую артерию языка в области корня его при локализации опухолей в дастальных отделах языка.

При раке нижней губы в настоящее время производится прямоугольн ная резекция ее. Операция проводится скальпелем. От опуходи отступаю» в здоровую сторону на 0,5 см. Разрез нЪводят на -всю тольщу нижней губы, и с помощью кетгутовых швов ушивают ее. Пластику осуществляют перед ушиванием после производства двух разрезов в щечной области, начиная от переходных складок губ. Заканчивают операцию ушиванием щечных дефектов.

Приведенными операциями не исчерпываются все возможные вмешательства. Они представляют предмет специальной дисциплины -хирургической стоматологии. Мы здесь привели только наиболее типичные оперативные вмешательства, знания топографической анатомии ири которых являются совершенно необходимыми для успешного лечения подобного контингента больных и пострадавших.