Operativnaya_khirurgia / operatsii_na_kroven_sosudakh

• 162 -

ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ.

Любая операция есть операция на кровеносных сосудах. Чтобы подойти к крупным кровеносным сосудам существуют проекционные доступы. Доступ к подмышечной артерии по Пирогову - это передний край роста волос в подмышечной области. Плечевая артерия проецируется от середины подмышечной впадины до середины локтевой ямки. Локтевая артерия – от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья (это проекция сверху), а снизу – от внутреннего надмыщелка плеча до гороховидной кости. Лучевая артерия проецируется от середины локтевой ямки к шиловидному отростку плеча. В настоящее время к ней осуществляют доступ, например, при хроническом гемодиализе.

Проекция бедренной артерии – линия Кена – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Глубокая артерия бедра по Петровскому проецируется от границы средней и внутренней третей паховой связки латеральнее линии Кена. Подколенная артерия проецируется между мыщелком бедра на подколенной площадке. Передняя большеберцовая артерия идет от середины расстояния между головками малоберцовой кости и шероховатостью большеберцовой к середине расстояния между лодыжками. Задняя большеберцовая артерия проецируется от точки, расположенной на 1см. кзади от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой книзу. Задняя большеберцовая артерия медиальной лодыжки проецируется в области лигаментум ляцинатум.

При выполнении операций на сосудах учитывают их строение. Артериальная стенка состоит из 3 слоев – наружного – адвентиций, среднего – мышечного и внутреннего – мезотелиального. Поэтому артерии делятся на 3 типа: эластические, мышечные и смешанные. Аорта, плечеголовной ствол, сонные, подключичные артерии относятся к первому типу. Здесь артериальная стенка выдерживает давление до 300мм.рт.ст. артериальная стенка выдерживает давление до 300мм.рт.ст. артерии меньшего калибра являются

- 163 -

сосудами мышечного или смешанного типа. По мере падения давления сокращение мышечного слоя артериальной стенки усиливается. Наличие эластического каркаса в стенке артерии обеспечивает их функциональные свойства – упругость, растяжимость по длине и в поперечном направлении, зияние света при ранениях.

Особенности строения венозной системы обусловлены ее функцией. Наличие клапанного аппарата способствует центростремительному движению крови и препятствует обратному ее току. Стенка вен наиболее тонка и эластична

Все операции при заболеваниях и повреждениях кровеносных сосудов подразделяются на 4 группы (по Б.В. Петровскому): 1) операции, восстанавливающие проходимость сосудов; 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов; 3) паллиативные операции; 4) операции на вегетативных нервах иннервирующих сосуды.

Операции, восстанавливающие проходимость сосудов связаны с наложением сосудистых швов. Хирургический шов может накладываться на стенку сосудов по всей длине окружности – это циркулярный шов. Если он накладывается не по всей длине – то это боковой шов.

Принцип наложения сосудистых швов следующий. Сшиваемые концы должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью. Наложение сосудистого шва следует производить без травмирования внутренней оболочки. Материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете, соприкасаться с кровью для профилактики тромбообразования. Сосудистый шов должен быть герметичен. Он не должен вызывать сужения сосудов или сосудистых анастомозов.

Все сосудистые швы можно подразделить на несколько групп – обивные, выворачивающие, инвагинационные, рассасывающие протезы и механические. Обивные швы обладают малой адаптационной способностью. Это швы Корреля, Морозовой. Выворачивающие швы с лучшим соприкосновением интимы – это непрерывный матрасный шов. Использование колец Донецкого не приводит к сужению анастомозов.

- 164 -

При инвагинационных швах на вывернутый конец натягивается периферический. Он труден и связан с сужением анастомоза. К таким швам относятся швы Мерфи, Соловьева.

При использовании рассасывающих протезов сосуд развальцовывают на натягиваемые магниевые кольца. Для этого Паер предлагает инвагинировать кольца, а Коневский, 1960, в специальную трубку.

Существует также и ряд механических аппаратов, например, сосудосуживающий аппарат Гудова, когда сосудистый шов накладывается с помощью танталовых скрепок.

При наложении сосудистых швов одним из ответственных этапов является выворачивание сосудов. В настоящее время оно осуществляется еще травматично и трудоемко, что приводит к тромбообразованию в послеоперационном периоде. Мы, совместно с аспирантами С.Л. Точиловым и А.С. Макаровым, предложили новый способ выворачивания сосудов и получили авторское свидетельство, которое заключается в том, что для разбортовки сосудов в просвет его вводят резиновый баллон, который раздувают. Тем самым заворачиваются концы сосудов. Операции, направленные на восстановление проходимости сосудов включают их пластику. Она может быть для боковых дефектов, циркулярных. Различают аутопластику, аллопластику, ксенопластику и эксплантацию сосудистых протезов. Термин эксплантация означает пересадку неживого субстрата, в частности, синтетических сосудистых протезов для замещения циркулярных дефектов артерий и вен.

Широко применяется также шунтирование сосудов – создание дополнительного кровотока к органу или конечности в обход основного питающего сосуда. Шунтирование широко применяют при коронарной недостаточности, эмболии, острого тромбоза, облитерирующего эндартериита. Различают временное и постоянное шунтирование. К операциям, восстанавливающим просвет, относится эмболэктомия. Суть ее заключается в удалении эмбола в просвете артерии. Низведение эмболов и тромбов можно произвести с помощью катетера

- 165 -

Форгати, который представляет собой эластический катетер с баллоном для нагнетания в него жидкости. Катетер проводят за тромб или эмбол, раздувают баллон жидкостью и низводят эти патологические образования. При сегментарном тромбозе доказано интимотромбэктомия – удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда. Интимэндартерэктомия – операция, предусматривающая удаление склеротической бляшки из просвета сосуда.

К операциям, ликвидирующим просвет сосудов относятся перевязка их в ране, перевязка сосудов на протяжении, оперативные вмешательства при аневризмах сосудов. Перевязка сосудов в ране производится для обеспечения надежного гемостаза. Ее необходимо производить с учетом создания оптимальных условий для развития коллатерального кровообращения.

Перевязка сосудов на протяжении осуществляется проксимальнее места ранения, но она иногда осложняется возникновением кровотечения из периферического конца артерии.

Эти виды лигирования следует осуществлять оценивая кровообращение дистальнее лигатуры, для чего можно моделировать окклюзию кровеносных сосудов с помощью предложенного нами метода.

Мы установили неизвестные ранее явления взаимодействия противоположно направленных артериальных потоков крови во всех звеньях системы кровообращения за исключением аорты. Взаимодействие контралатеральных потоков обеспечивает равномерность кровоснабжения в отдельных звеньях, компенсацию энергетического истощения потока, ундулирование потока, влекущего за собой гомогенизацию элементов свертывания, переключение в связи с подъемом давления в момент столкновения на элементы сети следующего калибра. Открытые нами являются механизмом распределения субстрата потока, а в условиях патологии – возмещение прерванного в одном направлении потока контралатеральном. Взаимодействие противоположно направленных артериальных

- 166 -

потоков амортизирует механическое воздействие волны на элементы самой сосудистой системы и связанных с ней клеточных структур. Оно выступает в качестве регулятора регионарного кровообращения.

Практическое значение этого открытия заключается в следующем. Оно может служить в качестве бионической модели в народном хозяйстве в системах водоснабжения, отопления, орошения, распределения газов. Возможна целенаправленная разработка оперативных вмешательств с сохранением контралатеральных артериальных потоков при пластике пищевода, резекциях кишки за счет межсосудистых анастомозов. Перспективны новые изобретения по консервации крови, без хладагентов, новый метод инфузионной терапии лекарств, основанный на принципе коллатеральных потоков. Это открытие позволяет диагностировать артериальную гемоциркуляторную недостаточность, выявлять ее механизм, очаговую патологию и восполнять недостаточность за счет механизмов внеорганных и интраорганных коллатеральных потоков. Представляется развитие ряда новых научных направлений, в том числе и операции, консервативная, травматологическая операции, направленные на воздействия на 2 артериальных потока – орта - и ретроградный. При оперативных вмешательствах они будут осуществляться путем отключения, резекции, переключения и сосудистого анастомозирования.

Операции при аневризмах сосудов могут быть связаны с выключением сосуда из кровообращения либо выше, либо проксимальнее и дистальнее места расположения аневризмы. При инфицированных аневризмах используется метод Антиллуса, предусматривающий помимо лигирования выводящих и отводящих сосудов вскрытие и тампонаду аневризматического мешка.

Операцию, сопровождающуюся сохранением коллатерального кровообращения, предложил Матас. После рассечения мешка удаляют его содержимое и ушивают отверстие в артерии узловатыми шелковыми швами. Аневризматический мешок ушивается в несколько этажей. Сохранение его нередко приводит к рецидиву. Поэтому Петровский предусматривает частичное иссечение мешка и укрытие мешков на артерии мышечной и

- 167 -

фасциальной тканью.

Более радикальным методом является метод Филагриуса. Он сопровождается, связанных с аневризмой, так и иссечением аневротического мешка. Нередко окончательным этапом этой операции служит пластика сосуда с аневротическим протезом.

Мотас и С.Н. Коротков предложил перевязку сосудов со сторону вскрытого аневротического мешка.

Существует еще одна группа оперативных вмешательств, далеко не разработанная, ликвидирующая просвет сосудов. Несмотря на прерывание тока крови кровоснабжение органов при этом не только не ухудшается, но в ряде случаев и улучшается. Одним из представителей таких оперативных вмешательств является операция Фиески при коронарной недостаточности. При этой операции перевязывают внутреннюю грудную артерию дистальнее отхождения от нее перикардиально-диафрагмальной артерии. Поток артериальной крови устремляется в одном направлении – в сосуды, снабжающие сердце, и тем самым улучшающие его кровоснабжение. Тот же принцип использовали мы при операциях на желудочно-кишечном тракте. Так, у одного больного (Коля), который поступил в клинику с ожогом пищевода соляной кислотой, которую он выпил «по ошибке вместо водки». Четверо его собутыльников перед этим уже погибли в разных городах советского Союза. Во время операции при пластике пищевода толстой кишкой дистальный отдел трансплантата кровоснабжался недостаточно, жизнеспособность его была резко нарушенной. Интрамуральное кровяное давление в артериях подслизистого слоя было 50мм.рт.ст., а пульсового давления не было. Для улучшения кровоснабжения трансплантата была легирована левая ветвь средней ободочной артерии с резекцией поперечно-ободочной кишки (произведена операция, ликвидирующая просвет сосудов).

В результате переключения артериального потока правую ветвь кровоснабжения трансплантата улучшилось. Интрамуральное кровяное давление в дистальном его отделе повысилось до 95мм.рт.ст. больной благополучно перенес операцию.

- 168 -

Палиативные операции не избавляют от основного страдания, однако в ряде случаев уменьшают риск, связанный с патологическим состоянием или являются подготовкой для радикальной операции. Примерами таких операций являются укутывание аневризматического мешка при неоперабельных артериальных аневризмах или операция Холмана – перевязка центрального конца вены как предварительный этап к радикальной операции у больных с артерио-венозными свищами.

Оперативное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей может осуществляться с помощью лигатурных методов, методов иссечения, методов разобщения коммуникатов, методов перемещения вен и образования фасциального бандажа, методов клапанообразования и пластике вен (Р.П. Аскерханов). Этот же автор классифицирует и другие методы. Склерозирующие он подразделяет на биологическую коагуляцию, электрокоагуляцию и инъекционно-склерозирующие методы. Кроме того, возможны комбинированные оперативно-склерозирующие методы.

Наиболее простые оперативные методы это лигатурные. Затягивание нити приводит к образованию тромбов. Недостатком является отсутствие контроля зрения, сдавление кожных нервов и возникновение неприятных болевых ощущений. В настоящее время эти методы сочетаются с другими операциями.

Методы иссечения применяют уже давно. При операции Маделюнга удаляются расширенные подкожные вены на бедре и голени из продольного разреза, идущего с медиальной стороны по всей длине конечности. Проксимальные и дистальные концы сосуда перевязываются в связи с нитронтами коллатеральными анастомозами, при этой операции, возможны рецидивы. Она оставлена из-за большой травматичности и образовании травматичных рубцов, идущих к ограничению подвижности коленного сустава в послеоперационном периоде.

Нарат предложил делать кожные разрезы небольших размеров (70см.) по ходу варикозно расширенных подкожных вен бедра с последующим удалением

- 169 -

соответствующих участков сосуда на большом протяжении. Этим предупреждаются подобные осложнения.

Операция Троянова-Тренделенбурга состоит в перевязке и иссечении большой подкожной вены бедра у места впадения в бедренную. Она рассчитана на прекращение поступления крови из последней в систему большой воротной вены. Отступя от пупартовой вязки на 4-5см. ниже по ходу основного сосудистого нервного пучка бедра вскрывается кожа и подкожная клетчатка. Выделяется большая подкожная вена, под нее подводятся две лигатуры, между которыми производят иссечение сегмента сосуда. Рецидивы наблюдаются в 25% случаев.

Пэбб Кокк предложил удалять большую подкожную вену бедра. При этом наносят два небольших кожных разреза на медиальной поверхности - I – в месте впадения поверхностного кожного сосуда в бедренную вену, другой – несколько выше коленного сустава. Через верхний разрез производят мобилизацию удаляемой вены, проксимальный конец которой перевязывается. В просвет вены вводят специальный зонд, вена перевязывается и фиксируется к пупочному зонду. При его ретракции извлеченный ствол вены оказывается вывернутым наизнанку. Осложнениями этой операции являются отрыв анастомозов, и гематомы по ходу раневого канала.

Методы разобщения комуникантных сосудов на прерывании патологического кровотока из глубоких магистральных вен в подмышке, что способствует разгрызке варикозно расширенных сосудов. Суть операции Линтона состоит в том, что через кожный разрез от внутренней лодыжки голени до внутреннего мыщелка большеберцовой кости выделяется большая подкожная вена на всем протяжении. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют ее от подлежащих мышц, последовательно перевязывают прободающие ветви. Варикозно расширенные вены удаляются.

Особую группу в настоящее время занимают оперативные вмешательства на мелких кровеносных сосудах – микрососудистая хирургия. С помощью микроинструментов, нитей, операционного микроскопа хирурги сшивают

- 170 -

сосуды малого диаметра. В настоящее время немыслима трансплантация органов и тканей без микрососудистой хирургии, которая бурно развивается.