Operativnaya_khirurgia / Topogr_peredney_bryushnoy_stenki

- 71 -

Топография передней брюшной стенки. Учение о грыжах.

Передняя брюшная стенка.

Передняя брюшная стенка является ареной развития и распростра­нения патологических процессов. Через нее проводят хирургические доступы к органам брюшной полости. Она ограничена сверху

десятыми ребрами, процессус ксифоидеус, снизу - паховыми

связками, рамус супериор оссис пубис, с боков - подмышечной линией. Две линии - бикастарум и биспинарум отделяют переднюю брюшную стенку на эпигастий, мезогастрий и гипогастрий. В свою очередь две парастернальные линии подразделяют эпигастий на правую и левую подреберные области и супрегия скрабинулюм кордис. Мезогастрий подразделяется на правую и левую поясничные области и пупочную область. Гипогастрий подразде­ляется на правую и левую паховые области и область, находя­щуюся над – регио супрапубика.

На передней брюшной стенке имеется несколько аппендикулярных точек, которые имеют значение при хронических аппендицитах, а также при создании доступов к червеобразному отростку при аппендэктомии. Точка Мак - Брунея располагается на линии, соединяющей пупок со спина илиака антериор супериор, на грани­це наружной и средней трети ее. Через эту точку осуществляют переменный или кулисный разрез по Волковичу - Дьяконову, кото­рый ведется перпендикулярно описанной линии. Переменным он на­зывается в связи с тем, что доступ осуществляют по ходу мышечных волокон, которые располагаются в различных направле­ниях. Точка Монро располагается на середине расстояния между пуппков и спина илиака антериор супериор декстра. Через эту точку осуществляют параректальный разрез по Линандеру - Доброт-ворскому. Имеются также и другие точки (Синакевича, Кюммеля,

- 72-

Певзнера, которые отражают проекцию червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку).

Послойная топография передней брюшной стенки неодинакова в различных ее отделах. В медиальном отделе в пределах прямой мышцы живота выше пупка слои следующие - дерма, паникулюс ади-посуз, фасция суперфициалис, фасция проприя, мускули обликви абдоминис экстерни, париес антериор вагине мускули ректиабдомис мускулус ректус абдоминис, париес постериор вагини мускули ректи абдоминис, фасция трансверзалис, стратум адипозум пре- перитонеале, перитониум париетале и кавум абдоминис. Влагалище прямой мышцы живота здесь устроено таким образом, что перед прямыми мышцами оно расщепляется на два листка - передний и задний. Передний листок состоит из целого листка апоневроза наружной косой мышцы живота и переднего полулистка внутренней. Задний листок влагалища прямой мышцы живота, состоит из заднего полулистка апоневроза внутренней косой мышцы живота и целого листка поперечного апоневроза.

Ниже от пупка передник листок влагалища прямой мышцы живота представлен всеми тремя апоневрозами, а сзади от прямой мышцы находится лишь фасция трансверзария. Кнаружи от прямой мышцы живота слои следующие - дерма, паникулюс адипозус, фасция суперфициалис, фасция проприя мускули обликви абдоминис экстерни, тамсонова фасция, мускулюс обликвус абдоминис экстерни, септум интермусукуляре, мускулюс обликвус абдоминис интерни, септум интермускуляре, мускулюс трансверзус абдомини, фасция трансверзалис, стратум адипозум субперитонеале, перитониум париетале и кавум абдоминис.

Тамсонова фасция начинается обычно на уровне пупка в виде тонкой соединительно - тканой пластинки, которая направляется к паховой области, постепенно утолщаясь, участвуя в образовании паховой складки.

-73-

В паховой области слои брюшной стенки несколько отличаются

от описанных: дерма, паникулюс адипозус, фасция суперфициалис, фасция проприя, мускули обликви абдомини экстерни, Томсонова фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, сверху от которо­го находится мускулюс обликвус абдоминис интернус ет трансверзус, а снизу - паховая связка. Эти анатомические образования -располагаются за апоневрозом. Затем находится фасция трансвер-залис, стратум адипозум субперитонеале, перитонеум париетале, кавум абдоминис.

На передней брюшной стенке выделяют так называемые, сла­бые места, через которые могут выпячиваться наружные грыжи живота. Эти слабые места образованы в связи с непрочными покро­вами брюшной полости. Одно из них располагается ниже пупка, где нет задней стенки влагалища прямой мышцы живота. Второе локализуется по блокам от прямых мышц. Здесь имеются углубления для вхождения сосудов и нервов. Третье слабое место находится у перехода мышц в апоневрозы - грыжи спигелиевой ли­нии. Поперечная мышца живота и косая внутренняя не достигают лобковой кости и прикрепляются к медиальной трети паховой связки только наружная косая мышца живота и поперечная фасция. Таким образом, паховая область является слабым местом передней брюшной стенки. Пупочная область состоит из нескольких слоев - кожа, поперечная фасция и перитониум париетале. В связи с отсутствием мышц и апоневроза эта область также являете, слабой. Эпигастральная область у женщин и детей также является слабым участком передней брюшной стенки, ввиду недоразвития прямых мышц между которыми образуются щели.

У детей форма живота бочкообразная. Слабо развита муску­латура тонкие апоневрозы. При переходе в белую линию обра­зуются поперечные щели. Паховый канал короткий и широкий, малое по диаметру наружное паховое кольцо , слабо развиты

- 74 -

фибра интракрурарис в связи с чем редко возникают ущемленные грыжи.

Из пороков развития можно отметить врожденные паховые грыжи и эмбриональные грыжи пупочного канатика. Формирование пупка происходит следующим образом. Первичная кишечная трубка переходит из оболочек пупочного канатика в брюшную по­лость. На 6 месяце антенатального периода формируется пупочное кольцо, которое после рождения закрывается и образуется рубец. Пупочная фасция подкреплена четырьмя соединительно - ткаными тяжами, которые содержат заросшую пупочную вену, две пупочные артерии и облитерированный мочевой проток. Прямые мышцы суживают диаметр пупочного кольца. 80 % грыж встречаются у женщин.

Желточные и мочевые свищи дифференцируются по слизисто - гнойному выделению в области пупка. При таких свищах необлитери-ронаны дуктус омфалоеутерикус и урахус - желточный и мочевой протоки. Они функционируют до 2-3 месячного возраста. Незара-щение желточного протока может привести к пупочно-кишечному свищу, образованию мекклевого дивертикула, завороту кишки. При этом имеются ярко - оранжевые выделения с тонко - кишечным содержимым, что указывает на незаращение пупочного протока. Одни оранжевые выделения свидетельствуют о частичной облитерации.

Мочевые свищи могут быть как частичными, так и полными. При частичных мочевых свищах необлитерированы только пупочные отделы мочевого протока, а при полных имеется сообщение с мо­чевым пузырем. При повреждении мочевых свищей имеется опасность пересечения протоков при лапаротомии и вытекание мочи в брюшную полость.

При врожденной паховой грыже имеет значение процесс опуска­ния яичка в мошонку. На 3 месяце внутриутробного периода яичко расположено перед внутренним паховым кольцом между поперечной

- 75 -

фасцией и брюшиной. Со стороны брюшной полости выпячиваются пристеночная брюшина -процессус вагиналис перитонеум, который проходит в паховый канал с поперечной фасцией (фасция инфундибуло формис) собственная фасция живота. К 7 месяцу яичко спуска­ется в паховый канал. Выпячивается поперечная фасция, которая здесь называется туника вагиналис коммунис. При незаращении брюшинного пахового отростка органы могут спускаться в мошонку. У новорожденных незаращение бывает в 37 %, а врожденные грыжи не более чем в I %. При этом имеет значение недоразвитие косых мышц и апоневрозов.

При канатиковой грыже просвет отростка не достигает яичка. Если грыжа не врожденная, яичко расположено вне грыжевого мешка.

Врожденная паховая грыжа связана с незаращением брю­шинного влагалищного отростка - процессус вагиналис перитонеум. Грыжевой мешок содержит этот отросток. Эта грыжа отличается от приобретенной - герния ингвиналис аквизита тем, что на вершине грыжевого мешка находится яичко.

В зависимости от места локализации дородной жидкости и от степени облитерации влагалищного отростка может быть водян­ка яичка и канатика.

Водянка яичка (гидроцеле) бывает при полном заращении влагалищного отростка. Закрытая водянка канатика - фуникуле целе криптум бывает, когда жидкость находится в незаращенном участке влагалищного отростка и им нет сообщения с брюшной полостью. Сообщающая закрытая водянка яичка - гидроцеле коммуниканс криптум. Образуется при скоплении жидкости как в серозной полости яичка, таки в незаращенном влагалищном отростке. При этом нет сообщения с брюшной полостью, но имеется сво­бодное сообщение с серозной полостью яичка.

Открытая сообщающаяся водянка яичка - гидроцеле комму-

- 76 -

никанс опертум. При этом жидкость расположена в серозной по­лости и во влагалищном отростке. Имеется открытий выход через незаращенный влагалищный отросток в брюшную полость. Наконец, при открытой водянке канатика - фуникулюм целле опертум жидкость заполняет полностью незаращенный влагалищный отросток, полость которого сообщается с брюшной полостью. Жидкость диагносцируется только стоя.

Учение о грыже имеет давнюю историю. Грыжа это выпячивание передней брюшной стенки через естественные, но патологически расширенные отверстия или через образованные от­верстия. Элементами грыжи являются грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. Грыжевые оболочки - это все те слои передней брюшной стенки, через кото­рые происходит выпячивание грыжи. Грыжевой мешок - это парие­тальный листок брюшины: содержащий грыжевой содержимое. Грыжевые ворота - наиболее узкая часть грыжевого мешка. Грыжевым содержимым чаще всего бывают большой сальник, петли тонких кишок, хотя иногда встречаются и другие внутрен­ние органы.

На внутренней поверхности передней брюшной стенки , заращен­ный мочевой проток образует срединную складку, кроме того имеются еще две складки - латеральная и плика эпигастрика, в которой расположены нижние эпигастральные сосуды. Эти складки отделяют паховые ямки - латеральную, кнаружи от плика эпигастри­ка, медиальную - между плика эпигастрика и медиальной складкой и внутреннюю, надпузырную между медианной складка­ми.

Если паховые грыжи выпячиваются через латеральную паховую

ямку - это наружные косые паховые грыжи, а если они проходят

через надпузырную ямку, что бывает крайне редко, то это внутрен­ние косые паховые грыжи. При выпячивании медиальной паховой

- 77 –

ямки образуются прямые паховые грыжи.

Анатомическая классификация бедренных грыж, связана с местом выпячивания их. Если они выпячиваются, внутреннее от­верстие бедренного канала, конторе ограничено спереди паховой ямкой, сзади - лигаментум илеопубикум, медиально - лигаментум лакунаре, латерально - бедренной веной, то они называются типичными бедренными грыжами. Возможно выпячивание бедренных грыж

впереди от бедренных сосудов (герния феморалис преваскулярис) и позади от них (гернис феморалис ретроваскулярис). Если бед­ренные грыжи выпячиваются через лакуна мускулерум они называются мышечными бедренными грыжами, - герния феморалис мускулярис.

В отличие от паховых бедренные грыжи не могут расши­ряться из - за смежных образований, поэтому они ущемляются.

При скользящих грыжах отсутствует брюшинный грыжевой мешок, а грыжевое выпячивание является лишь стенкой сосколь­знувшей к грыжевым воротам слепой кишки, либо мочевого пузыря. При этом имеется опасность вскрытия вместо грыжевого мешка полого инфицированного органа с развитием перитонита.

При косых паховых грыжах (наружных) производят

пластику передней стенки пахового канала - апоневроз наружной

косой мышцы живота, которую необходимо укрепить, а при прямых

-фасция трансверзалис в связи с выпячиванием этой задней

стенки._.

Особую опасность представляют ущемленные паховые грыжи. Ущемление обычно происходит в области наружного отверстия пахового канала и внутреннего - бедренного. Различают эласти­ческие ущемления при косых паховых грыжах в наружном кольце, каловое ущемление - при скоплении каловых масс в кишке и в грыжевом мешке. При ретроградном ущемлении происходит сдавление брыжейки, и кишка располагается в брюшной полости. При пристеночном ущемлении ущемляется небольшой участок кишки.

- 78 -

Особенностью операций при ущемленных грыжах является обна­жение апоневроза, осмотр наружного отверстия пахового канала, выделение грыжевого мешка, изоляция раны марлевыми салфетками, т.к. грыжевая вода обычно бывает инфильтрирована. Вскрытие грыжевого мешка производят раньше, чем рассечение ущемляющего кольца. Кольцо рассекают кверху и латерально. При косых па­ховых грыжах, чтобы не повредить нижнюю эпигастральную артерию, а при прямых грыжах кольцо рассекают вверх и медиально.

При бедренных грыжах оболочками грыжевого мешка начиная изнутри являются предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, клетчатка бедренного канала, разрыхленная решетчатая фасция, подкожная клетчатка и кожа. Ущемленные кольца рассекают с учетом “короны смерти”. Послойно анестезируют подкожную клетчатку, апоневроз, наружные косые мышцы живота и клетчатку в области шейки грыжевого мешка.

Слои прямой паховой грыжи - кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция, предбрюшинная клетчатка. Слои косой паховой грыжи - кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, семен­ная фасция (за пределами пахового канатика), мышца поднимающая яичко, одноименная фасция, артерия и вена кремастерика, рамус

гениталис, нервус генитофеморалис, предбрюшинная клетчатка,

общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика . При косых

паховых грыжах нижние эпигастральные сосуды расположены кнутри от мешка, а при прямых - кнаружи.

Анестезию проводят проводниковую. Начиная с передней верхней ости подвздошной кости по ходу подвздошно- пахового нерва. Новокаин вводят веерообразно под апоневроз и на 5-6 см медиальнее от ости. Его вводят на 2 см медиальнее середины пахо­вой связки и на 1,2— 2 см выше лобкового бугорка. У детей операцию проводят под наркозом.

-79 -

При врожденных паховых грыжах доступ осуществляют параллельно пупартовой связке, отступя медиальнее на 4-6 см. Производят отделение подкожной клетчатки от апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем выделяют грыжевой мешок в области наружного кольца пахового канала, его вскрывают, вправляют

в брюшную полость содержимое и прошивают грыжевой мешок.

У детей старше 8-10 лет рассечение апоневроза производят

над грыжевым мешком, рассекают фасцию кремастерика, мускулюс кремастер, и туника вагиналис комунис. Отделяют грыжевой мешок от элементов семенного канатика и в брюшную полость вправляют гры­жевое содержимое. В продольном направлении ближе к шейке рас­секают переднюю и заднюю стенки грыжевого мешка. Прошивают, перевязывают шейку и отсекают проксимальную часть грыжевого мешка. В рану извлекают дистальную часть мешка и яичка. Грыжевой мешок продольно рассекают и частично иссекают. Оставшуюся часть выворачивают серозным покровом наружу и сшивают по Виккельману.

При скользящих грыжах накладывают кисетный шов изнутри и отделяют орган от париетальной брюшины.

Далее переходят к пластике грыжевых ворот. Пластика паховых грыж осуществляется в зависимости от того косая или прямая она. При косой паховой грыже производят пластику перед­ней стенки пахового канала. Наиболее популярными в настоящее время являются пластика по Кимбаровскому и Спасокукоц­кому. По способу Кимбаровского при вскрытом апоневрозе захватывают верхний его листок отступя от края на 2 см, прокалывают одновременно мускулюс обликвус абдоминис интернус ет трансверзус, делают выкол и вновь захватывают край, но уже одного апоневроза изнутри кнаружи. Таким образом, завороченный над мышцами верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивается кпереди от элементов пахового

- 80 -

канала к паховой связке. Рецидивы, как правило, при этом способе не возникают, так как подшиваются однородные ткани / апоневроз наружной косой мышцы живота и паховая связка.

Пластика бедренных мышц может осуществляться как первым способом, Бассини, так и паховыми способами(Руджерейха и Руджерейха - Парлавечи). В первом случае подшивается паховая связка с лигаментум илеопубикум прихватыванием надкостницы со стороны бедра. При пластике по Руджерейха осуществляют паховый доступ. То же самое делают со стороны пахового канала и затем укрепляют его по одному из паховых способов. При пластике по Руджирейха - Парлавечио дополнительно подшивают прямые мышцы к паховой связке.

Пластику небольших грыж белой линии живота и пупочных грыж осуществляют по способу Лексера. Для чего накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца. При способе Сапежко делают дубликатуру из париес антериор вагине мускулюм ректи абдоминис . Причем его рассекают и сшивают в продольном направлении. Ту же дубликатуру накладывают в поперечном направ­лении с помощью матрацных швов по способу Мейо – Робсона. По способу Напалкова делают три разреза - срединный по белой линии живота и отступя в обе стороны на 1,5 - 2 см, рассекая париес антериор вагине мускуле ректи абдоминис. Пластику осу­ществляют путем наложения трехэтажных швов, наиболее глубокие швы на белую линию живота, второй этаж - медиальные края разре­зов, третий этаж - латеральные края. Наконец, по способу Менге делают поперечный разрез париес антериор мускули ректи абдо­минис, раздвигают прямые мышцы, вновь поперечный разрез париес антериор мускули ректи абдоминис. Ушивание этих анатомических образований производят в тех же направлениях.