Клиническая картина

1. Болевой синдром — ведущий признак ХП. Боль появляется дос-

таточно рано. При локализации воспалительного процесса в

области головки поджелудочной железы боли ощущаются в

эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, ир-

радиируют в область VI-XI грудных позвонков. При вовлече-

нии в воспалительный процесс тела поджелудочной железы бо-

ли локализуются в эпигастрии, при поражении хвоста — в ле-

вом подреберье, при этом боль иррадиирует влево и вверх от

VI грудного до I поясничного позвонка.

При тотальном поражении поджелудочной железы боль ло-

кализуется во всей верхней половине живота и носит опоясы-

вающий характер.

Чаще всего боли появляются после обильной еды, особенно

после жирной, жареной пищи, приема алкоголя, шоколада.

Достаточно часто боли появляются натощак или через 3-4 ч

после еды, что требует дифференциальной диагностики с яз-

венной болезнью 12-перстной кишки. При голодании боли ус-

покаиваются, поэтому многие больные мало едят и потому ху-

деют.

Существует определенный суточный ритм болей: до обеда

боли беспокоят мало, после обеда усиливаются (или появляют-

ся, если их не было до этого времени) и достигают наибольшей

интенсивности к вечеру.

Боли могут быть давящими, жгучими, сверлящими, значи-

тельно более выражены в положении лежа и уменьшаются в

положении сидя с наклоном туловища вперед. При выражен-

ном обострении хронического панкреатита и резком болевом

синдроме больной принимает вынужденное положение — си-

дит с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.

При пальпации живота определяются следующие болезнен-

ные зоны и точки-

• зона Шоффара — между вертикальной линией, проходящей

через пупок и биссектрисой угла, образованного вертикальной

и горизонтальной линиями, проходящими через пупок. Болез-

ненность в этой зоне наиболее характерна для локализации

воспаления в области головки поджелудочной железы;

• зона Губергрица-Скулъского — аналогична зоне Шоффара, но

расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для

Хронический панкреатит 541

локализации воспаления в области тела поджелудочной желе-

зы;

• точка Дежардена — расположена на 6 см выше пупка по ли-

нии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

Болезненность в этой точке характерна для локализации воспа-

ления в области головки поджелудочной железы;

• точка Губергрица — аналогична точке Дежардена, но располо-

жена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при вос-

палении хвоста поджелудочной железы;

• точка Мейо-Робсона — расположена на границе наружной и

средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой

реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для

воспаления хвоста поджелудочной железы;

• область реберно-позвоночного угла слева — при воспалении тела

и хвоста поджелудочной железы.

У многих больных определяется положительный признак

Грота — атрофия поджелудочной жировой клетчатки в области

проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную

стенку. Может отмечаться симптом ≪красных капелек≫ — на-

личие красных пятнышек на коже живота, груди, спины, а

также коричневатая окраска кожи над областью поджелудоч-

ной железы.

2. Диспептический синдром (панкреатическая диспепсия) — доста-

точно характерен для ХП, особенно часто он выражен при обо-

стрении или тяжелом течении заболевания. Диспептический

синдром проявляется повышенным слюноотделением, отрыж-

кой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, поте-

рей аппетита, отвращением к жирной пище, вздутием живота.

3. Похудание — развивается вследствие ограничений в еде (при

голодании боли уменьшаются), а также в связи с нарушением

внешнесекреторной функции поджелудочной железы и всасы-

вания в кишечнике. Похуданию способствует также снижение

аппетита. Падение массы тела особенно выражено при тяжелых

формах ХП и сопровождается общей слабостью, головокруже-

нием.

4. Панкреатогенные поносы и синдромы недостаточного пищеваре-

ния и всасывания — характерны для тяжелых и длительно суще-

ствующих форм ХП с выраженным нарушением внешнесекре-

торной функции поджелудочной железы. Поносы обусловлены

нарушениями выделения ферментов поджелудочной железы и

кишечного пищеварения. Ненормальный состав химуса раз-

дражает кишечник и вызывает появление поноса (А. Я. Гу-

бергриц, 1984). Имеет значение и нарушение секреции гастро-

интестинальных гормонов. При этом характерно выделение

больших количеств зловонного кашицеобразного кала с жир-

ным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи.

542 Болезни органов пищеварения

Основными причинами стеатореи являются:

• деструкция ацинарных клеток поджелудочной железы и

уменьшение синтеза и секреции панкреатической липазы;

• обтурация протоковой системы и нарушение поступления

панкреатического секрета в 12-перстную кишку;

• снижение секреции бикарбонатов протоковыми клетками

железы, уменьшение рН содержимого 12-перстной кишки и

денатурация при этих условиях липазы;

• преципитация желчных кислот в связи с уменьшением рН

в 12-перстной кишке.

При тяжелых формах ХП развиваются синдромы мальдиге-

стии и мальабсорбции, что приводит к снижению массы тела,

сухости и нарушению кожи, гиповитаминозам (в частности,

недостатку витаминов A, D, Е, К и других), обезвоживанию,

электролитным нарушениям (снижению содержания в крови

натрия, калия, хлоридов, кальция), анемии; в кале обнаружи-

ваются жир, крахмал, непереваренные мышечные волокна.

5. Инкреторная недостаточность — проявляется сахарным диабе-

том или нарушенной толерантностью к глюкозе (см. гл. ≪Са-

харный диабет≫).

6. Прощупываемая поджелудочная железа. По данным А. Я. Губер-

грица (1984) патологически измененная поджелудочная железа

прощупывается при ХП почти в 50% случаев в виде горизон-

тального, уплотненного, резко болезненного тяжа, располо-

женного на 4-5 см выше пупка или на 2-3 см выше большой

кривизны желудка. При пальпации поджелудочной железы

боль может иррадиировать в спину.