Вопрос 3

Са́харный диабе́т (лат. diabetes mellītus) — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развиваетсягипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ:углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

 Диагностические критерии СД     В соответствии с указанными рекомендациями ВОЗ диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы плазмы крови натощак: 1) нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет до 6,1 ммоль/л (<110 мг/дл); 2) содержание глюкозы в плазме крови натощак от > 6,1 (>110 мг/100 дл) до < 7,0 ммоль/л (< 126 мг/дл) определяется как нарушенная гликемия натощак; 3) уровень гликемии в плазме крови натощак > 7,0 (>126 мг/дл) расценивается как предварительный диагноз СД, который должен быть подтвержден повторным определением содержания глюкозы в крови в другие дни.  Таблица 3. Критерии компенсации СД типа 2

Показатель	Низкий риск	Риск макроангиопатии	Риск микроангиопатии
HbA1c (%)	< 6,5	> 6,5	> 7,5
Глюкоза плазмы венозной крови
Натощак / перед едой
ммоль/л	< 6,1	> 6,1	> 7,0
мг/дл	< 110	> 110	>126
Глюкоза капиллярной крови (самоконтроль)
Натощак / перед едой
ммоль/л	< 5,5	> 5,5	> 6,1
мг/дл	< 100	> 100	> 110
После еды (пик)
ммоль/л	< 7,5	> 7,5	> 9,0
мг/дл	< 135	> 135	> 160

   В случае проведения перорального глюкозотолерантного теста отправными являются следующие показатели: 1) нормальная толерантность к глюкозе характеризуется содержанием гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой < 7,8 ммоль/л (<140 мг/дл); 2) повышение концентрации глюкозы в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой >7,8 ммоль/л (>140 мг/дл), но ниже < 11,1 ммоль/л (<200 мг/дл) свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе; 3) содержание глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки глюкозой > 11,1 ммоль/л (>200 мг/дл) свидетельствует о предварительном диагнозе СД, который должен быть подтвержден последующими исследованиями, как указано выше.    Таким образом, диагноз СД может быть поставлен при повышении уровня глюкозы в плазме крови натощак >7,0 ммоль/л (>126 мг/дл) и в капиллярной крови - > 6,1 ммоль/л ( > 110 мг/дл), по классификации 1985 г. этот критерий равнялся - > 7,8 ммоль/л (>140 мг/100 мл) или через 2 ч после нагрузки глюкозой - в цельной крови > 10 ммоль/л (>180 мг/100 мл).

Диагностика синдрома гипергликемии:

А. Клиническая:

1. сонливость, общая слабость, резкое снижение трудоспособности

2. наклонность к инфекции и грибковым забо­леваниям, зуду кожи

3. снижение либидо и потенции

1. 4. классическая триада (при сахарном диабете):

   1. i. - полидипсия (чрезмерная жажда)

   2. ii. - полиурия, никтурия

   3. iii. - полифагия (повышенный аппетит)

2. врожденные аномалии развития (синдромы Дауна, Клайнефелтера, Шерешевского—Тернера и другие генетические нарушения, сочетающиеся с синдромом гипергликемии)

3. сенсорно-нейрональная потеря слуха (митохондриальный диабет)

1. дефицит массы тела различной степени (сахарный диабет типа 1, липоатрофический диабет, хронический и рецидивирующий панкреатит)

2. избыточная масса тела, ожирение (преимущественно сахарный диабет типа 2, MODY-диабет взрослого типа у молодых, синдром Кушинга)

3. изменение аппетита (повышение - в начале сахарного диабета типа 1, часто при сахарном диабете типа 2; снижение аппетита, анорексия – при сахарном диабете типа 1 на фоне кетоацидоза)

4. преходящая гипергликемия (гестационный сахарный диабет)

5. боли в области живота (сахарный диабет типа 1 на фоне кетоацидоза, панкреатит)

6. деформации суставов (сахарный диабет типа 1, 2)

В. Физикальное обследование:

- сухость сли­зистых оболочек, снижение тургора кожи, трофические изменения кожных покровов, дермопатии

- оценка массы тела с целью выявления ожирения и его типа (индекс массы тела вес в кг/рост в метрах2), значение 30 и более указывает на ожирение

- измерение отношения окружности талии к окружности бедер (для уточнения типа ожирения): у мужчин более 0,9 и у женщин более 0,85 указывает на абдоминальный тип ожирения, характерен для метаболического синдрома

- перкуссия сердца: возможно расширение границ влево, усиление и смещение верхушечного толчка

- аускультация сердца: возможен акцент II тона над аортой

- измерение артериального давления: возможна гипертензия, уменьшение пульсового давления засчет повышения диастолического.

- гепатомегалия (преимущественно на фоне кетоацидоза)

- снижение периферической пульсации сосудов

- полинейропатии

- остеоартропатии

Классификация синдрома гипергликемии:

Степени тяжести сахарного диабета:

Легкая степень – компенсация углеводного обмена (нормогликемия, аглюкозурия) достигается диетой, отсутствуют осложнения

Средняя тяжесть - компенсация углеводного обмена (нормогликемия, аглюкозурия) достигается применением пероральных сахароснижающих препаратов или инсулинотерапией, отмечаются умеренные осложнения (ангиопатии, полинейропатии)

Тяжелая форма - компенсация углеводного обмена (нормогликемия, аглюкозурия) достигается инсулинотерапией, отмечаются выраженные осложнения (ангиопатии, полинейропатии) или лабильное течение сахарного диабета

С. Лабораторная :

Диагностические критерии сахарного диабета и других категорий гипергликемии

D. Инструментальная:

- Регистрация ЭКГ – признаки метаболических изменений миокарда

- Регистрация РВГ конечностей – признаки изменения сосудов, нарушения кровотока

- Ультразвуковое исследование сосудов конечностей – оценка изменения сосудов, нарушения кровотока

- Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (уточнение характера структурных изменений железы, ее размеров – атрофия, гипотрофия, гипертрофия).

Консультации: офтальмолога (глазное дно), кардиолога, невропатолога.

Гипогликеми́ческий синдро́м — клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе регуляции уровня глюкозы в плазме крови приводящий к гипогликемической реакции организма. Гипогликемией принято считать снижение плазменной концентрации глюкозы до уровня ниже 2,2—2,8 ммоль/л. 

Больной в гипогликемической коме бледен, кожа влажная, отмечается тахикардия, дыхание ровное, тургор глазных яблок обычен, язык влажный, отсутствует запах ацетона, мышечный тонус повышен. Если помощь не оказана, по мере углубления гипогликемической комы дыхание становится поверхностным, снижается артериальное давление, отмечается брадикардия,гипотермия, развивается мышечная атония, гипо- и арефлексия^[8]. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы отсутствуют.

Если начальный период гипогликемии остаётся нераспознанным, состояние больного резко ухудшается — появляютсясудороги различных групп мышц, тризм, общее возбуждение, рвота, угнетение сознания^[3] развивается гипогликемическая кома. Глюкоза в моче обычно не определяется, реакция мочи на ацетон может быть положительной или отрицательной, в зависимости от предшествующей степени компенсации углеводного обмена.

Диагностика. Основным биохимическим критерием, позволяющим диагностировать гипогликемию, является низкий уровень глюкозы в крови^[1]:

• первые симптомы гипогликемии проявляются при его снижении до 3,33—2,77 ммоль/л (60—50 мг%);

• при уровне гликемии 2,77—1,66 ммоль/л (50—30 мг%) отмечаются все типичные признаки гипогликемии;

• потеря сознания обычно наступает при уровне глюкозы в крови 1,38—1,65 ммоль/л (25—30 мг%) и ниже.

Существенное значение имеет скорость снижения гликемии. У пациентов с длительно некомпенсированныминсулинозависимым сахарным диабетом гипогликемическая кома может развиться при нормальной или даже повышенной гликемии (11,1 ммоль/л, 200 мг% и ниже). Это происходит при быстром снижении гликемии от очень высоких уровней к более низким (например, с 22,2 ммоль/л, 400 мг% до 11,1 ммоль/л, 200 мг% и так далее)^[1]. Другие лабораторные данные при гипогликемической коме неспецифичны. Глюкоза в моче, как правило, отсутствует, но у больных сахарным диабетом она может определяться, если выделилась в мочу до развития комы.

Клиническая картина в сочетании с низкой гликемией дают возможность установить диагноз: гипогликемическая кома.