Intern (1) / 67

Вопрос 1 Под качеством медицинской помощи (КМП) обычно понимается совокупность характеристик медицинской помощи, отражающих ее способность удовлетворять потребности пациентов с учетом стандартов здравоохранения, соответствующих современному уровню медицинской науки, а доступность медицинской помощи – это реальная возможность получения населением необходимой медицинской помощи вне зависимости от социального статуса, уровня благосостояния и места проживания. Иными словами, качественная медицинская помощь – это своевременная медицинская помощь, оказанная квалифицированными медицинскими работниками и соответствующая требованиям нормативных правовых актов, стандартов оказания медицинской помощи (протоколов ведения больных), условиям договора или обычно предъявляемым требованиям 

Адекватность. По мнению экспертов ВОЗ , адекватность медицинской помощи — показатель соответствия технологии медицинского обслуживания потребностям и ожиданиям населения в рамках приемлемого для пациента качества жизни. По мнению ряда авторов , адекватность включает характеристики доступности и своевременности медицинской помощи, которая понимается как возможность получения потребителем необходимой ему помощи в нужное время, в удобном для него месте, в достаточном объеме и с приемлемыми затратами. Донабедиан выделил следующие основные характеристики качества медицинской помощи . Результативность — внешняя эффективность,измеряющая достижение целей организации. Результативность можно определить как отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки и технологии.Эффективность  — внутренняя эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов. Отражает стремление добиться наименьшей стоимости медицинской помощи без снижения ее результативности.Оптимальность — оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья. Приемлемость— соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников. Законность — соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах.  Справедливость, беспристрастность — соответствие принципу, который определяет обоснованное и законное распределение медицинской помощи и льгот среди населения.

Общие требования к методу экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с общей структурой экспертизы, для реализации экспертного исследования КМП необходимо наличие основных элементов: эксперта, обладающего специальными знаниями, и метода исследования КМП для получения промежуточных фактических данных, профессиональная оценка которых становится основой мотивированного экспертного заключения. Получаемые на основе метода промежуточные фактические данные должны быть пригодны для решения основных задач экспертизы: диагностики, прогнозирования состояния КМП и планирования его улучшений. Возможность получения объективных, мотивированных экспертных заключений определяется соответствием метода следующим признакам:

1. Адекватность (соответствие) метода исследуемому объекту - качеству процесса медицинской помощи:

2. Соответствие метода требованию проверяемости:

3. Фактические данные, полученные при исследовании отдельного случая оказания помощи, могут служить основой для диагностики состояния КМП: 4. Факты, полученные при исследовании совокупности случаев оказания помощи, могут служить основой для:1. диагностики состояния КМП..2. прогнозирования ситуации.3. планирования улучшений. Экспертный анализ качества процесса медицинской помощи без применения метода  Анализ опубликованных данных показывает, что все существующие и используемые в практике методы исследования качества процесса медицинской помощи (далее - КМП) берут свое начало от анализа отдельных случаев оказания помощи клиницистами без применения метода (технологии) исследования. Квалифицированный врач, опираясь на клинический опыт и профессиональные знания, оценивал качество работы другого врача и представлял результаты в виде заключений, выводов, характеристик КМП и т.п. При отсутствии специальных знаний по КМП и особого метода исследования, такого врача лишь условно можно назвать экспертом, а вид его деятельности - экспертным анализом. Оценка качества процесса медицинской помощи на основе перечня критериев для отдельного заболевания .Основу данного подхода составляет предварительное согласование и разработка группой клиницистов подробного перечня критериев качества врачебного процесса для отдельного заболевания [66, 69]. Механизм оценки сводится к сопоставлению описанных в медицинском документе действий врача с перечнем критериев, который мог включать 100 и более признаков. Структуризация и четкая формулировка критериев качества позволили использовать для проверки медицинских документов и кодировки признаков (соответствие или несоответствие) работу неклиницистов. Результаты исследования по отдельному случаю выражаются балльной характеристикой КМП, соответствующей общему числу "набранных" критериев. Для совокупности случаев рассчитываются показатели частоты выполнения отдельных критериев и их комбинаций, а также средний бал качества. Оценка качества процесса медицинской помощи на основе индикаторов качества

  Данный подход получил развитие в связи с процессом стандартизации медицинской помощи, появлением в зарубежном здравоохранении официально утвержденных руководств по клинической практике), внедрением принципов доказательной медицины. В виде критериев оценки выступают индикаторы качества врачебного процесса, в число которых, как правило, включаются наиболее значимые с точки зрения ближайших и отдаленных результатов медицинской помощи стандарты лечения. Механизм оценки сводится к проверке соответствия врачебного процесса индикаторам качества.    Например, в виде индикаторов качества в случаях оказания помощи больным острым инфарктом миокарда выступают три стандарта лечения: реперфузия (тромболизис или ангиопластика), аспирин, бета-блокаторы. Результаты исследований представляются в виде показателей частоты встречаемости отдельных видов нарушений стандартов в совокупностях случаев.  Методы непосредственной количественной оценки качества процесса медицинской помощи. В основе данного подхода лежит один из квалиметрических методов, суть которого состоит в непосредственной количественной оценке качества экспертами. Методы оценки качества, вошедшие в данную группу, предполагают обязательную структуризацию врачебного процесса на блоки сбора информации, диагноза, лечения и в ряде случаев - обеспечения преемственности, каждый из которых подвергается дальнейшему делению. Например, сбор информации делится на подблоки расспроса, физикального исследования, лабораторной, инструментальной диагностики, консультаций специалистов. Механизм оценки заключается в балльном выражении субъективного мнения эксперта о качестве выполнения каждого подблока врачебных действий в соответствии с принятой шкалой оценок (например, 0 - 0,5 - 1), расчете среднеарифметического значения для каждого блока и интегрированного показателя для всего случая оказания помощи . Оценка качества лечебно-диагностического процесса по его связи с отрицательными результатами медицинской помощи

  Основу данного подхода составляет выявление ошибок врачебного процесса, имеющих непосредственную связь с отрицательными результатами лечения. Механизм оценки сводится к предварительному согласованию группой клиницистов критериев разделения неудовлетворительных результатов лечения (летальные исходы, осложнения диагностических процедур и лечебных мероприятий) на непредотвратимые и предотвратимые и установлению в ходе экспертного анализа медицинской документации ошибок врачебного процесса, явившихся причиной предотвратимых неблагоприятных исходов . Экспертиза качества процесса медицинской помощи с применением формализованных способов описания экспертных суждений. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи как метод, интегрирующий разные механизмы исследования

  Основу АТЭ составляют понятийный аппарат КМП (определения КМП, врачебной ошибки, врачебного процесса, надлежащего и ненадлежащего КМП и др.), формализованный язык описания и обоснования врачебных ошибок, программные средства . Так же, как и при традиционном экспертном анализе, исследование КМП с применением АТЭ строится на принципах индивидуального анализа клинической ситуации экспертом-клиницистом, обладающим необходимыми теоретическими знаниями, способным учесть специфику случая, особенности больного и его заболевания, условия оказания помощи. Однако порядок познавательной деятельности эксперта четко определен в соответствии с правилами логического доказательства и представлен в виде вопросно-ответной формы алгоритмов, а также принципов обоснования врачебных ошибок. Разработанные алгоритмы анализа содержат вопросы, ориентированные на взаимосвязанные элементы врачебного процесса без привязки к конкретному заболеванию, что придает им универсальный характер. 

Вопрос 2

Учитывая сложности диагностики пароксизмальных нарушений ритма согласно международным рекомендациям все тахиаритмии разделяются на два типа. • Тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); наиболее часто – это суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; ее купируют осторожно, внутривенно вводят верапамил, пропранолол или дигоксин.  • Тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь) часто сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой (>250 уд/мин) частотой сокращений желудочков; при нестабильных гемодинамических показателях показана немедленная кардиоверсия; медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно. Аритмии с узким комплексом QRS: • синусовая тахикардия – ЧСС 100-160 (уд/мин) при нормальном зубце Р;  • пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия – при ЧСС 140-250 (уд/мин), зубец Р заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF;  • трепетание предсердий – ЧСС 250-350 (уд/мин), волны трепетания в виде «зуба пилы», с блокадой проведения на желудочки 2:1, 4:1;  • фибрилляция предсердий – ЧСС > 350 (уд/мин), зубец Р неразличим, промежутки QRS нерегулярные;  • многофокусная предсердная тахикардия – при ЧСС 100-220 (уд/мин), более чем три дифференцированные формы зубца Р с различными интервалами Р-Р.  Аритмии с широким комплексом QRS:  • желудочковая тахикардия – умеренно выраженная нерегулярность при ЧСС 100-250 (уд/мин);  • желудочковая тахикардия типа «пируэт»;  • фибрилляция желудочков; • суправентрикулярные тахикардии с аберрантной вентрикулярной проводимостью – широкий комплекс QRS с типичным для суправентрикулярного ритма зубцом Р. При широких комплексах QRS (более 120 мс) важно дифференцировать наджелудочковые тахикардии от желудочковой тахикардии (ЖT). Если диагноз НЖТ невозможно подтвердить или установить, то тахиаритмию следует расценивать как ЖT и соответственно лечить. Тахикардия с широкими комплексами QRS может быть разделена на три группы:  • СВТ с блокадой ножек пучка Гиса; • СВТ c проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению (ДПЖС); • желудочковая тахикардия.  Суправентрикулярная тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ) может выявляться исходно или возникать только во время тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса находится в рефрактерном периоде из-за частого ритма. Возникновение большинства БНПГ зависит не только от частоты ритма, но также от последовательности интервалов R-R – «длинный-короткий». Блокада ножек пучка Гиса может возникнуть при любой НЖТ. Если во время ортодромной АВРТ развивается БНПГ, то частота тахикардии может уменьшиться, если блокированная ножка пучка Гиса расположена на той же стороне (ипсилатеральная блокада), что и ДПЖС.  Суправентрикулярная тахикардия с проведением по ДПЖС. СПТ с участием ДПЖС возникает во время ПТ, трепетания предсердий, ФП, АВУРТ или антидромной АВРТ. Последняя развивается при антероградном проведении по ДПЖС и ретроградном проведении по атриовентрикулярному узлу или второму ДПЖС. Широкий комплекс QRS с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) наблюдается при антероградном проведении по другим видам дополнительных путей, таким как атриофасцикулярный, нодофасцикулярный или нодовентрикулярный . Желудочковая тахикардия. Существуют ЭКГ-критерии, которые позволяют дифференцировать основной механизм тахикардии с широким комплексом QRS. Тахикардии с широкими комплексами QRS >120 мс у взрослых могут быть вызваны наджелудочковыми аритмиями с постоянным или частотнозависимым аберрантным внутрижелудочковым проведением, наджелудочковыми аритмиями с антеградным предвозбуждением, а также желудочковыми аритмиями. Несмотря на предложенные многими авторами ЭКГ-критерии для дифференцирования наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардией, эти различия могут вызывать затруднения, даже если для анализа доступны полные записи ЭКГ. Аритмии с антеградным предвозбуждением вызывают особые трудности при дифференцировке с ЖТ на основании только морфологических критериев комплексов QRS. При некоторых аритмиях, таких как re-entry с вовлечением ветвей пучка Гиса или тахикардии при наличии атриофасцикулярных трактов (АФТ), конфигурация QRS не отличается от более распространенных форм наджелудочковых тахикардий с аберрантным проведением. Наконец, некоторые виды ЖТ могут иметь комплексы QRS продолжительностью 120 мс при аномальной морфологии QRS, у детей продолжительность комплексов QRS при ЖТ составляет нередко менее 120 мс. Электрофизиологическое исследование позволяет точно диагностировать практически все тахикардии с широкими комплексами, а также определить последовательность и взаимоотношения между активацией предсердий и желудочков. При этом можно зарегистрировать электрограммы от структур, не отражающихся на стандартной ЭКГ, (таких как пучок Гиса или дополнительные пути проведения), а также проанализировать ответы на различные пробы со стимуляцией. Поскольку знание механизма аритмии обычно имеет критическое значение для выбора надлежащей терапии, электрофизиологические исследования часто занимают важное место в клинической диагностике у пациентов, имеющих тахикардии с широкими комплексами. 

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непjроксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мер­цание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка П1са: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме ^Р\У;желудочковые тахикардии).  Неотложная помощь Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ по­казаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообра­щения, при угрозе прекращения кровообращения либо при повторных паро­ксизмах тахиартимий с известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лече­ние (экстренную госпитализацию). 1. ^ При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям “Внезап­ная смерть”. 2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолют­ными жизненными показаниями к ЭИТ: — проводить оксигенотерапию; — если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фентанил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно); — ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания); — осуществить контроль сердечного ритма — провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахи­кардии начинать с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со 100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикар­дии — с 200 Дж): — если позволяет состояние больного — синхронизировать электри­ческий импульс при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ — нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максималь­ной энергии. 3. ^ При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия. ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментоз­ную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2). 3.1. ^ При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии: — массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы); — нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком: — нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком: — нет эффекта — через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно: — нет эффекта — через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно; — может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами: — нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) вну­тривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии — в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина). 3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусово­го ритма: — новокаинамид (п. 3.1); При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин — 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ: — дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривен­но медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь. 3.3. При пароксизме трепетания предсердий: — ЭИТ(п.2); — при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2); — для восстановления синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина). 3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ: — внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ; — сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (верапамил, дилтазем) противопоказаны! 3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии: — внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4). 3.6. При такиаригпмии на фоне СССУ для снижения ЧСЖ: — внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфантина). 3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии: — лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг: — нет эффекта — ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4); — нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень мед­ленно: — нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин); — нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин). 3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.— ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при не­обходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин). 3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплекса­ми 9К5 на ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта — АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2). 4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повтор­ных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстрен­ная госпитализация. 5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.  ^ Основные опасности и осложнения: — прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия); — синдром МАС; — острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок); — артериальная гипотензия; — нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама; — ожоги кожи при проведении ЭИТ: тромбоэмболия после проведения ЭИТ.

Показания к миниинвазивной хирургии фибрилляция предсердий у пациентов с изолированной фибрилляции предсердий

• симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии и пациент предпочитает хирургическое вмешательство

• эпизоды тромбоэмболии в анамнезе

• противопоказания или трудности антикоагулянтной терапии, неэффективность эндоваскулярных катетерных методик или наличие противопоказаний к их проведению (тромбоз ушка левого предсердия) Вопрос3

Тиреотоксикоз — синдром, который встречается при различных патологических состояниях организма человека. Синдром тиреотоксикоза, заключающийся в избыточном действии гормонов тироксина и трийодтиронина (T4 и T3) на органы-мишени, в большинстве клинических случаев является следствием патологии щитовидной железы.

Причины тиреотоксикоза:

I. Повышенная продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой: ТТГ-независимый: диффузный токсический зоб (ДТЗ) – болезнь Грейвса–Базедова, функциональная автономия (ФА) щитовидной железы, унифокальная ФА (в том числе тиреотоксическая аденома), мультифокальная ФА (в том числе многоузловой токсический зоб)

• диссеминированная ФА (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов), йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов), высокодифференцированный рак щитовидной железы, гестационный тиреотоксикоз, хорионкарцинома, пузырный занос

• аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз, ТТГ- зависимый, ТТГ- продуцирующая аденома гипофиза (тиреотропинома), синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

II. Повышенная продукция тиреоидных гормонов отсутствует: тиреотоксическая фаза аутоимунного (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов, ятрогенный и артифициальный

III. Продукция тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:

• struma ovarii, функционально активные метастазы рака щитовидной железы

• Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся тиреотоксикозом

• Из всех причин, ведущих к развитию тиреотоксикоза, наиболее актуальными являются диффузный токсический зоб и многоузловой токсический зоб. При обоих вариантах токсического зоба клиника в первую очередь определяется синдромом тиреотоксикоза. При проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возрастную особенность: у молодых людей, у которых, как правило, речь идет о болезни Грейвса, тогда как у пожилых пациентов, у которых в нашем регионе чаще встречается многоузловой токсический зоб, нередко имеет место олиго- и даже моносимптомное течение тиреотоксикоза.. Молодой возраст пациента, относительно короткий анамнез заболевания (до года), диффузное увеличение щитовидной железы и выраженная эндокринная офтальмопатия — характерные признаки болезни Грейвса. В противоположность этому пациенты с многоузловым токсическим зобом могут указывать на то, что много лет или даже десятилетий назад у них обнаруживался узловой или диффузный зоб без нарушения функции щитовидной железы.

• Сцинтиграфия щитовидной железы: для болезни Грейвса характерно диффузное повышение захвата радиофармпрепарата, при функциональной автономии выявляются «горячие» узлы либо чередование зон повышенного и пониженного накопления. Нередко оказывается, что в многоузловом зобе наиболее крупные узлы, выявленные при УЗИ, по данным сцинтиграфии оказываются «холодными» или «теплыми», а тиреотоксикоз развивается в результате гиперфункционирования ткани, окружающей узлы.

• Дифференциальная диагностика токсического зоба и тиреоидитов не вызывает особых затруднений. При подостром гранулематозном тиреоидите ведущими симтомами являются: недомогание, лихорадка, боль в области щитовидной железы. Боль иррадиирует в уши, при глотании или поворотах головы усиливается. Щитовидная железа при пальпации чрезвычайно болезненная, очень плотная, узловатая. Воспалительный процесс обычно начинается в одной из долей щитовидной железы и постепенно захватывает другую долю. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена, антитиреоидные аутоантитела, как правило, не выявляются, поглощение радиоактивного йода щитовидной железой резко снижено.

• Транзиторные аутоиммунные тиреоидиты (подострые лимфоцитарные тиреоидиты) — выяснение в анамнезе родов, аборта, употребления препаратов интерферона. Тиреотоксическая (начальная) стадия подострого послеродового тиреоидита продолжается 4–12 недель, сменяясь гипотиреоидной стадией длительностью несколько месяцев. Сцинтиграфия щитовидной железы: для тиреотоксической стадии всех трех видов транзиторных тиреоидитов характерно снижение накопления радиофармпрепарата. Ультразвуковое исследование выявляет снижение эхогенности паренхимы.

• Токсическое действие тиреоидных гормонов способно вызвать острый симптоматический психоз (т. е. как одно из проявлений общего неинфекционного заболевания, инфекции и интоксикации). Почти у трети больных, госпитализированных с острым психозом, общий T4 и свободный T4 повышены. У половины больных с повышенным уровнем T4 увеличен и уровень T3. Через 1–2 нед эти показатели нормализуются без лечения антитиреоидными средствами. Предполагают, что увеличение уровней тиреоидных гормонов вызвано выбросом ТТГ. Однако уровень ТТГ при первичном обследовании госпитализированных больных с психозом обычно снижен или находится на нижней границе нормы. Вероятно, уровень ТТГ может повышаться на ранней стадии психоза (до госпитализации). Действительно, у некоторых больных с пристрастием к амфетаминам, госпитализированных с острым психозом, находят недостаточное снижение уровня ТТГ на фоне повышенного уровня T4.

• Оценка функции щитовидной железы

• 1. Общий T4 и свободный T4 повышены почти у всех больных с тиреотоксикозом.

• 2. Общий T3 и свободный T3 также повышены. Менее чем у 5% больных повышен только общий T3, тогда как общий T4 остается нормальным; такие состояния называют T3-тиреотоксикозом.

• 3. Базальный уровень ТТГ сильно снижен, либо ТТГ не определяется. Проба с тиреолиберином необязательна. Базальный уровень ТТГ снижен у 2% пожилых людей с эутиреозом. Нормальный или увеличенный базальный уровень ТТГ на фоне повышенных уровней общего T4 или общего T3 указывает на тиреотоксикоз, вызванный избытком ТТГ.

• 4. Тиреоглобулин. Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови выявляется при различных формах тиреотоксикоза: диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы и его метастазах. Для медуллярного рака щитовидной железы характерно нормальное или даже сниженное содержание тиреоглобулина в сыворотке крови. При тиреоидитах концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови может не соответствовать степени клинических симптомов тиреотоксикоза.

• Субклинический тиреотоксикоз: характеризуется снижением уровня ТТГ в сочетании с нормальными уровнями свободного T4 и свободного T3.

• Манифестный (явный) тиреотоксикоз характеризуется снижением уровня ТТГ и повышением уровня свободного T4 и свободного T3.