Вопрос 2
Современные методы диагностики нарушений ритма сердца Нарушение ритма сердца (аритмия) — это нарушение частоты, ритмичности и последовательности сокращений сердечной мышцы. Современная аритмология является одним из самых перспективных направлений кардиологии и развивается молниеносными темпами. Связано это, прежде всего, актуальностью проблемы нарушений ритма сердца, так как каждый третий кардиологический больной жалуется на аритмии.
При проведении скрининговых исследований (путём холтеровского мониторирования) среди людей, считающих себя абсолютно здоровыми и не предъявляющими каких-либо жалоб, то окажется, что различные аритмии регистрируются у 25% в популяции.
Аритмии являются самой частой причиной внезапной смерти молодых людей возрасте до 3-40 лет. 2000 человек ежечасно погибают от жизнеугрожающих аритмий.
Применительно к России – это около 200 тысяч случаев внезапной смерти каждый год. Таким образом, очень важно своевременно диагностировать нарушение ритма и правильно определиться с дальнейшей тактикой ведения. Методы диагностики аритмий сердца подразделяются на три группы:
1) Электрокардиографические — сюда входят все методики, позволяющие зарегистрировать аритмию в виде электрокардиограммы:
а) стандартная ЭКГ в 12 отведениях.
б) теле-ЭКГ- прямая трансляция ЭКГ с датчика пациента на пункт расшифровки посредством радиоволн (суть его в том, что с электродов биоэлектрические сигналы передаются через акустическую приставку, соединённую с микрофоном телефонной трубки. Принятые по телефону акустические сигналы вновь преобразуются в электрические с помощью специального устройства, находящегося в дистанционном диагностическом центре. В настоящее время существует возможность передачи ЭКГ посредством спутниковой связи.
в) поверхностное картирование — запись ЭКГ через 90 грудных отведений. — позволяет косвенно судить о локализации источника аритмии, а также в графической форме представлять распределение потенциалов электрического поля сердца на поверхности грудной клетки. Поверхностное картирование применяется для определения положения дополнительных проводящих путей, при дифференциальной диагностики таких состояний как например синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта и синдром удлиненного интервала QT.
г) нагрузочные пробы: - фармакологические (лекарственные пробы с вегетотропными и антиаритмическими препаратами – атропином - чаще всего используется для диагностики синдрома слабости синусового узла (СССУ).
АТФ- проба с АТФ проводится для изучения состояния проводящей системы сердца, диагностики нарушений ритма и синдрома слабости синусового узла, а также купирования пароксизмов тахикардий и др.) или - физические (велоэргометрия, тредмил-тест) - метод диагностики коронарной патологии, так как именно она у ряда пациентов лежит в основе аритмий, а физическая нагрузка может провоцировать различные нарушения ритма и проводимости). д) мониторирование ЭКГ (стационарное, амбулаторное).
2) Электрофизиологические — объединяются в методику, которая называется электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Она основывается на регистрации непосредственных внутрисердечных потенциалов специальными электродами. Регистрацию можно проводить через пищевод (чреспищеводное ЭФИ), через электроды, вводимые в сердце через сосуды (эндокардиальное или внутрисердечное ЭФИ) или через электроды, накладываемые на эпикардиальную поверхность сердца после торакотомии (эпикардиальное ЭФИ).
3) Прогностические методы — позволяют определять прогноз аритмии. К данным методам относятся: вариабельность сердечного ритма, спектральный анализ.
В настоящий момент в Бюджетном учреждении здравоохранения Омской области «Клиническом диагностическом центре» выполняются следующие методики для диагностики нарушений сердечного ритма
Электрокардиография - метод изучения биоэлектрических потенциалов, генерируемых мышцей сердца. Предназначен для выявления коронарной недостаточности, нарушений функций сердца: автоматизма, возбудимости, проводимости; для контроля проводимого лечения данных нарушений. Исследование проводится на аппарате Portrait фирмы Mortara. Специальной подготовки не требуется.
Чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ)– процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внешней поверхности сердца, используя при этом специальный пищеводный электрод и регистрационную аппаратуру. Предназначена для диагностики нарушений ритма, дифференциальной диагностики наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма. Исследование проводится натощак или через 2 часа после еды.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) - электрофизиологический метод, используемый для диагностики и лечения нарушений ритма сердца. Метод предназначен для диагностики нарушений ритма сердца и проводимости, дифференциальной диагностики пароксизмальных тахикардий, для выявления скрытых дополнительных путей проведения. Дает возможность спровоцировать приступ пароксизмальной тахикардии, зафиксировать его на ЭКГ и быстро купировать.
Показания к исследованию: изучение функции синоатриального и атриовентрикулярного узлов, выявление и изучение добавочных путей проведения. Противопоказания: острый период инфаркта миокарда, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, выраженная артериальная гипертензия, заболевания носа, носоглотки и пищевода.
Исследование проводится натощак или через 2 часа после приема пищи, за 3 дня необходимо отменить лекарственные препараты – бета адреноблокаторы и антагонисты кальция, кордарон за 5 дней, нитраты за сутки
Велоэргометрия (стандартная) - Используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности, для определения толерантности к физической нагрузке, для определения функционального класса больных с ишемической болезнью сердца, для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Абсолютные противопоказания: острые заболевания (с повышением температуры тела); нестабильная стенокардия, желудочковая тахикардия в анамнезе (или другие жизне- угрожающие аритмии), недавно перенесенная тромбоэмболия легочной артерии или ее возможность, бронхит с легочно-сердечной недостаточностью, тромбофлебит, расслаивающая аневризма аорты, дыхательная недостаточность 3 степени, недостаточность кровообращения 2-3 степени, выраженный стеноз аорты.
Относительные противопоказания: начальный период реконвалесценции после инфаркта миокарда (менее 3 мес.), синусовая тахикардия, хронические формы эндо- и миокардитов, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, аневризма желудочков, артериальная гипертония (более 190/105 мм.рт.ст.), субаортальный стеноз и пороки сердца без перегрузки миокарда, выраженная анемия, сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема.
Исследование проводится не ранее 1,5-2 часов после приема пищи, перед исследованием следует избегать физических и эмоциональных напряжений. Накануне исследования запрещен прием крепкого чая, кофе, алкоголя.
Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ - Это непрерывный суточный контроль ЭКГ. Предназначен для диагностики скрытой коронарной недостаточности, преходящих нарушений ритма и проводимости, оценка вегетативного статуса. Этот метод исследования дает возможность оценить работу электрокардиостимулятора, оценить эффективность проводимой терапии.
Показания к исследованию:
1) Обследование больных с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий -синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, идиопатическая желудочковая тахикардия, синдром слабости синусового узла, асимптоматическая блокада 3 степени.
2) Головокружение и обмороки у больных с выявленной сердечной патологией, искусственным водителем ритма или на фоне физической нагрузки.
3) Оценка эффекта антиаритмического лечения или проявления проаритмических эффектов.
4) Оценка вариабельности сердечного ритма у больных с кардиальной патологией.
5) Определение показаний к имплантации искусственного водителя ритма Исследование проводится на системе Excel-3 фирмы Oxford.
Иногородним пациентам и жителям Омской области в период обследования (сутки) необходимо находиться в пределах города Омска в связи с особенностями функционирования суточных регистраторов.
Холтеровское экспресс мониторирование ЭКГ (часовое исследование) - Расширяет возможности стандартной ЭКГ: позволяет оценить влияние обычных физических нагрузок на изменение ЭКГ, зарегистрировать часто встречающиеся нарушения ритма
СТРЕСС-ЭКГ Велоэргометрия (ВЭМ) Тредмил-тест - Метод используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности и определения функционального класса стенокардии; определения толерантности к физической нагрузке у постинфарктных больных и физической работоспособности у здоровых лиц и спортсменов; для подбора антиангинальной терапии у пациентов с достоверно подтвержденным диагнозом ИБС, для оценки прогноза в раннем постинфарктном периоде и для провокации скрытых нарушений ритма. Этот метод позволяет документально зафиксировать выявленные ишемические изменения при нагрузке (особенно безболевые ишемии), точно определить при какой нагрузке они появляются, оценить реакцию артериального давления на нагрузку.
Стресс-ЭКГ – дозированная нагрузочная проба, которая является наиболее физиологичным стимулятором работы сердца. При усиленной работе сердца повышаются обменные процессы в миокарде, что ведет к возрастанию потребности в кислороде. Проба с физической нагрузкой - самый естественный вид провокации, позволяющий оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов организма, а при наличии явной или скрытой патологии степень функциональной неполноценности кардио-респираторной системы.
Показания к использованию метода. Уточнение генеза неясных прекардиальных болей. Ранняя диагностика ИБС (массовые обследования различных контингентов населения с целью раннего выявления сердечно- сосудистой патологии). Выявление и идентификация нарушений ритма сердца при физической нагрузке. Выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку. Гиперлипидемия у практически здоровых лиц.
Оценка тяжести функционального состояния и тест на толерантность, а у здоровых лиц определение физической работоспособности. Оценка тяжести ИБС (определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС). Оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий. Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для деятельности, требующей высокой физической работоспособности).
Противопоказания к использованию метода. а) абсолютные: инфаркт миокарда (до 3-х недель от начала заболевания), нестабильная стенокардия, нарушения ритма, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями, хроническая сердечная недостаточность 2Б и 3 степени, тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легких, тромбы в полостях сердца, гипертоническая болезнь 3 стадии, после перенесенного инсульта первые 6 месяцев, аневризма аорты, блокада левой ножки п. Гиса, синдром WPW;
б) относительные: нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии (тахисистолическая форма), частые пароксизмы предсердных тахикардий), постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе, кардиомегалия, гипертрофическая кардиомиопатия, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) менее чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния неуточненной этиологии в анамнезе, эндокринные заболевания (тяжелый диабет, тиреотоксикоз), психоневротические расстройства, бронхиальная астма тяжелое течение, нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада), болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы.