3.Системная склеродермия. Классификация по течению, стадиям, степени активности. Критерии диагностики. Лечение (базисная и симптоматическая терапия).

Системная склеродермия (системный склероз) - диффузное заболевание соединительной ткани, которое проявляется в прогрессирующем фиброзе кожи, внутренних органов, сосудистой патологией по типам облитерирующей микроангиопатии в сочетании с вазоспастическими нарушениями.

 В патогенезе ССД основными факторами являются:

•    гиперпродукция фибробластами коллагена;

•    каскадные нарушения микроциркуляции: деструкция эндотелия микрососудов, миграция в интиму гладкомышечных клеток и гиперпродукция ими коллагена; повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов; вазоконстрикция; микротромбоз;

•    развитие аутоиммунного воспаления в соединительной ткани.

 Течение:

Острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализованный фиброз)

Подострое, умеренно прогрессирующее: преобладает сосудистая патология

Хроническое, медленно прогрессирующее: (преобладает имунное воспаление).

     Стадии:

I (начальная): синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек, редко – висцериты;

II (генерализованная): индурация, контрактуры, поливисцеральная патология (легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт, реже – почки), сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления);

III (терминальная): далеко зашедшие периферические и висцеральные поражения, часто – недостаточность органов (сердца, легких, ЖКТ, почек).

Три степени активности болезни: I - минимальная, II - умеренная, III - максимальная.

III степень активности характерна подострому и острому течению системной склеродермии;

II степень - преимущественно при подостром течении;

I степень - проявляется при хроническом течении болезни, также может при подостром течении отражать положительный эффект терапии.

Хроническое течение обусловлено прогрессирующими в течение нескольких лет вазомоторных нарушений по типу синдрома Рейно и характеризуется выраженными трофическими расстройствами с поэтапно развивающимися периартикулярными тканями, а также кожным уплотнением, образованием контрактур, остеолизом, медленно прогрессирующими склеротическими изменениями внутренних органов (сердце, легкие, пищевод) и легочной гипертензией у некоторых заболевших. Показатели, сделанные в лаботарии, в основном в рамках нормы, за исключением склонности к гипергаммаглобулинемии и наличия АЦА.

Подострое течение - это плотный кожный отек с последующей индурацией, рецидивирующего полиартрита (редко по типу ревматоидного), иногда полисерозита, висцеральной патологии, полимиозита, (фиброзирующий альвеолит с развитием пневмосклероза, интерстициальный миокардит и кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит, реже почечная патология по типу хронического гломерулонефрита). При таком течении наиболее часто выявляется повышение СОЭ, фибриногена, содержания С-реактивного белка, α2- и γ-глобулинов, наличие ревматоидного и антинуклеарного факторов.

Острая (злокачественная) склеродермия характеризуется преимущественно быстрым (уже в первый год болезни) прогрессом в развитии фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов с сосудистой патологией, также возможно поражение почек по типу острой нефропатии (истинной склеродермической почки). У некоторых больных проявляется повышение СОЭ, фибриногена, содержания С- реактивного белка, белковые и иммунологические сдвиги, из которых наиболее обусловлено увеличение aHTH-Scl-70-антител. Совсем недавно острое течение часто завершалось летальным исходом; в настоящее время активная терапия улучшила прогноз тяжелой категории заболевших.

Основные признаки: - склеродермическое поражение кожи - синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики - суставно-мышечный синдром (с контрактурой) - остеолиз - кальциноз - базальный пневмофиброз - крупноочаговый кардиосклероз - склеродермическое поражение пищеварительного тракта - острая склеродермическая нефропатия - наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела) - капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии) Дополнительные признаки: - гиперпигментация кожи - телеангиэктазии - трофические нарушения - полиартралгии - полимиалгии, полимиозит - полисерозит (чаще адгезивный) - хроническая нефропатия - полиневрит, тригеминит - потеря массы тела (более 10 кг) - увеличение СОЭ (более 20 мм/ч) - гиперпротеинемия (более 85 г/л) - гипергаммаглобулинемия (более 23%) - наличие антител к ДНК или АНФ - наличие ревматоидного фактора

Наличие любых трех основных признаков или сочетание одного из основных, если им являются склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более вспомогательными признаками достаточно для того, чтобы поставить достоверный диагноз системной склеродермии.

Лечебная программа при ССД:

1.Лечение антифибротическими средствами

2.Применение НПВС

3.Иммунодепрессанты

4.Гипотензивные и улучшающие микроциркуляцию средства

5.Локальная терапия, массаж, ЛФК

6.Эфферентная терапия

7.Симптоматическое лечение при поражении ЖКТ

8.Сан-кур.лечение

1.Применение антифиброзных средств (D-пеницилламина, диуцифона, колхицина, ферментативных препаратов, диметил-сульфоксида) является методом базисной терапии.

D-пеницилламин является основным антифиброзным средством. Клинический эффект препарата проявляется прежде всего в улучшении состояния кожи (спадении плотного отека и пигментации кожи), функций суставов (уменьшении артралгии, миалгии), облегчении проявлений синдрома Рейно. Рекомендуют начать лечение с небольших доз препарата — от 150 до 300 мг в день в течение 2 недель, а затем повышать дозу каждые 2 недели на 300 мг до максимальной (1800 мг). Эту дозу назначают в течение 2 месяцев, а затем медленно уменьшают до поддерживающей — 300-600 мг в сутки. При хорошей переносимости препарат в этой дозе назначают длительно — месяцами и даже годами (2.5-3 года).

Лидаза — препарат, содержащий гиалуронидазу, получен из семенников крупного рогатого скота. Вызывает расщепление гиалуроновой кислоты до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и уменьшает ее вязкость.

Лечение лидазой проводится повторными курсами по 64 УЕ (в 1 мл 0.5% раствора новокаина) подкожно или внутримышечно. Инъекции делают через день, на курс 12-14 инъекций, применяется также в виде электрофореза в целях воздействия на кожно-суставные проявления ССД: 64 УЕ лидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, добавляют 4-5 капель 0.1 н. раствора хлористоводородной кислоты и вводят с раздвоенного электрода (анода) на два сустава; длительность сеанса 20-30 мин.

Колхицин- по 0.5 мг в сутки и постепенно дозу повышать до той, при которой нет желудочно-кишечных расстройств. Лечение длится месяцами, улучшает состояние кожи, суставов.

Диметилсульфоксид. Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50-70% раствор ДМСО в виде аппликаций, курс лечения — 10-30 аппликаций по 30-40 мин. При хорошей переносимости назначают повторные курсы или длительное, в течение года, применение ДМСО. обладает обезболивающим и противовоспалительным действием, вызывает бактериостатический эффект, хорошо проникает через кожу и способен проводить через: нее различные препараты (антибиотики, глюкокортикоиды, НПВС и др.), а также угнетать пролиферацию фибробластов

2.НПВС. Наиболее часто применяются: вольтарен (диклофенак-натрий, ортофен) по 0.25 г 3-4 раза в день; вальтарен-ретард по 0.075 г 1-2 раза в день; бруфен (ибупрофен) по 0.2-0.4 г 3 раза в день.

3.Иммунодепрессанты.

А) ГК: Начальная доза преднизолона при III степени активности в среднем 30 мг в течение 1.5-2 месяцев с последующим снижением дозы до поддерживающей 20-10 мг и дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от активности процесса.

Начальная суточная доза преднизолона при II степени активности составляет 20 мг, при явлениях фиброзирующего альвеолита— 400 мг, при поражении мышц по типу полимиозита — 50-60 мг в течение 2 месяцев, с последующим снижением дозы.

Доза глюкокортикоидов постепенно снижается до той минимальной, которая позволяет поддерживать стабилизацию процесса. В поликлинических условиях снижение проводят медленнее, поддерживающую дозу (5-10 мг) больные получают в течение нескольких лет.

При I степени активности и хроническом течении ССД глюкокортикоидная терапия не показана.

Б) цитостатики: имуран (азатиоприн) или циклофосфамид по 100-150 мг в день, хлорбутин — 8-15 мг в сутки, метотрексат — 7.5-10 мг в неделю. Обычно в сочетании с глюкокортикоидами. После наступления клинического улучшения - перевод на поддерживающие дозы, которые могут составлять ¹/₂-¹/₄ дозы, применявшейся вначале. Лечение цитостатиками продолжается в течение 2-3 месяцев

В) аминохинолиновые средства: Назначаются делагил по 0.25 г в сутки или плаквенил по 0.2-0.4 г в сутки непрерывно в течение года, после чего можно перейти на прием препаратов с перерывом в летнее время.