Билет № 32.

1.Критерии и показатели общественного здоровья. Факторы, обусловливающие здоровье насеоения.

По уставу ВОЗ, здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов. Однако это определение не может быть использовано для оценки здоровья на популяционном и индивидуальном уровне. По мнению ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном — процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности.

Уровни здоровья:

Индивидуальное здоровье — здоровье отдельного человека.

Групповое здоровье — здоровье социальных и этнических групп.

Региональное здоровье — здоровье населения административных территорий.

Общественное здоровье — здоровье популяции, общества в целом.

С точки зрения ВОЗ, здоровье людей - качество социальное, в связи с чем для оценки общественного здоровья рекомендуются следующие показатели: Отчисление валового национального продукта на здравоохранение, Доступность первичной медико-социальной помощи,Уровень иммунизации населения, Степень обследования беременных квалифицированным персоналом, Состояние питания детей, Уровень детской смертности, Средняя продолжительность предстоящей жизни, Гигиеническая грамотность населения.

Согласно данным ВОЗ, соотношение условий, влияющих на здоровье, таково:

Условия и образ жизни, питание — 50%

Генетика и наследственность — 20%

Внешняя среда, природные условия — 20%

Здравоохранение — 10%

Здоровье закладывается в геноме человека от генов родителей. На здоровье также влияют: питание, качество окружающей среды, тренировка (спорт, занятия физкультурой, зарядка)

Факторы, отрицательно влияющие на здоровье:стресс, болезни, загрязнение окружающей среды, курение, алкоголь, наркотики, старение.

Медико-демографические — рождаемость, смертность, естественный прирост населения, младенческая смертность, частота рождения недоношенных детей, ожидаемая средняя продолжительность жизни.

Заболеваемость — общая, инфекционная, с временной утратой трудоспособности, по данным медицинских осмотров, основными неэпидемическими заболеваниями, госпитализированная.

Первичная инвалидность.

Показатели физического развития.

Показатели психического здоровья.

Все критерии нужно оценивать в динамике. Важным критерием оценки здоровья населения следует считать индекс здоровья, то есть долю неболевших на момент исследования (например, в течение года).

2.Анемия. Определение. Патогенетическая классификация. Клиническое значение эритроцитарных индексов. Алгоритм обследования больных анемией.

Анемия - группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний. Следует различать гидремию и анемию, при гидремии число форменных элементов и гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови.

Патогенетическая классификация

I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические): а)  острая постгеморрагическая анемия; б)  хроническая постгеморрагическая анемия. II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемо­глобина: а)  железодефицитная анемия; б) мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК; в) гипопластическая (апластическая) анемия. III. Анемия вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитиче­ские): 1. Наследственные: а) связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (мик- росфероцитарная анемия Минковского—Шаффара, овалоцптоз, акан- тоцитоз); б) связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах;

в) связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серповиднокле-точная анемия, гемоглобинозы, талассемия).

Приобретенные.

Аутоиммунные.

IV. Анемии смешанного генеза.

Морфологическая классификация анемий I. Макроцитарная анемия (MCV> 100 мкм (фл); диаметр эритроци- тов > 8 мкм) (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, болезни пе- чени, предлейкоз).

Микроцитарная анемия (MCV<80 мкм (фл), диаметр эритроци­тов < 6,5 мкм) (дефицит железа, нарушения синтеза глобина, наруше­ние синтеза порфирина и гемма).

Нормоцитарная анемия (MCV 81-99 мкм (фл), диаметр эритро­цитов 7,2-7,5 мкм) (недавняя кровопотеря, гемолиз эритроцитов, ги-по- и апластическая анемия, миелофиброз).

Классификация анемий по цветовому показателю I. Анемия гипохромная, цветовой показатель < 0,8 (железодефицит- ная анемия, сидероахрестическая анемия, талассемии). II.  Анемия нормохромная, цветовой показатель 0,85-1,05 (анемия при хронической почечной недостаточности, апластическая анемия, анемия при заболеваниях печени, острая постгеморрагическая анемия). III.  Анемия гиперхромная, цветовой показатель >1,05 (В12-дефи- цитная анемия, ахрестическая анемия, фолиеводефицитная анемия). Классификация анемий в зависимости от способности костного мозга к регенерации I. Регенераторная форма анемии (с достаточной функцией костного мозга) — ретикулоцитов больше 1% (при гемолитических анемиях, ре- тикулоцитарном кризе при лечении витамином В12 пернициозной ане- мии, после кровопотерь). II.  Гинорегенераторная форма анемий (с пониженной регенератор- ной функцией костного мозга) — ретикулоцитов меньше 1% (при же- лезодефицитных анемиях, хронических кровопотерях). III.  Гипопластическая или апластическая форма анемии (с резким угнетением процессов эритропоэза) — ретикулоцитов менее 0,2% (при гипопластических анемиях, панмиелофтизе).

Об эритропоэтической функции костного мозга судят по содержа­нию в периферической крови ретикулоцитов. Нормальное содержание ретикулоцитов 0,2—1%.

Для морфологической характеристики анемий реко­мендовано применение индексов эритроцитов.

Средний объем эритроцита (MCV — mean corpuscular volume). Нормоцитами следует считать эритроциты, имеющие объем 80-100 мкм3 (фл), макроцитами — больше 100 мкм3 (фл), микроцита-ми — меньше 80 мкм3 (фл). Формула расчета:

MCV= гематокрит (%) х 10/эритроциты (х1012/л)

Широта распределения эритроцитов по объему (RDW — red cell distribution width). Этот показатель определяется графически в виде гис­тограммы. На гистограммах оси абсцисс откладывается объем эритро­цитов в фемтолитрах, а по оси ординат — количество или частота встречаемости эритроцитов различного объема. Нормальная величина стандартного отклонения объема эритроцитов составляет 11,5-14,5%. По величине показателя RDW оценивают степень анизоцитоза.

Среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН — mean corpuscular hemoglobin). Нормохромными являются эритроциты, имеющие содержание гемоглобина 26—34 пг, гипохромными — ниже 26 пг, гиперхромными — выше 34 пг. Формула расчета:

МСН = гемоглобин (г/дл) х 10/эритроциты (х10|2/л)

МСН = цветовой показатель х 33.3.

Для выявления анемии необходимы:

-Врачебный осмотр

-Общий клинический анализ крови с обязательным определением:

Количества эритроцитов

Количества ретикулоцитов

Гемоглобина

Гематокрита

Среднего объема эритроцитов (MCV)

Ширины распределения эритроцитов по объему (RDW)

Среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH)

Средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC)

Количества лейкоцитов

Количества тромбоцитов

Дополнительные методы исследования используются для более детальной диагностики отдельных видов анемии.

*Для диагностики железодефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

-Определение уровня железа сыворотки крови, ферритина и насыщенных трансферринов; общей железосвязывающей способности и ненасыщенных трансферринов.

-Аспирационная биопсия костного мозга не является обязательным исследованием для диагностики железодефицитной анемии и проводится лишь по особым показаниям.

*Для диагностики В12-дефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

-Определение уровня витамина В12 в крови.

-Аспирационная биопсия костного мозга (при отсутствии возможности определения витамина В12 в крови, либо при отсутствии ответа на лечение в течение 5-8 дней).

*Для диагностики фолиеводефицитной анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

-Определение уровня фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.

-Показания для проведения аспирационной биопсии костного мозга такие же, как и при В12-дефицитной анемии.

*Для диагностики анемии при хронических заболеваниях необходимо проведение дополнительных исследований:

-Определение уровня железа сыворотки крови, общей железосвязывающей способности и степени насыщения трансферрина, уровня ферритина сыворотки крови, уровня эритропоэтина в крови.

-Аспирационная биопсия костного мозга проводится по показаниям.

-Исследования, направленные на диагностику основного заболевания, вызвавшего анемию.

*Для диагностики приобретенной гемолитической анемии необходимо проведение дополнительных исследований:

-Определение содержания свободного и связанного билирубина в сыворотке крови и моче.

-Определение осмотической стойкости эритроцитов.

-Проведение прямой пробы Кумбса.