Билет № 34.

1.Лабораторные методы исследования патологии печени.

Печень продуцирует большое число ферментов, поступающих непосредственно в кровь. При поражениях печени количество одних ферментов в сыворотке крови понижается, а других — повышается. Ферменты, которые обнаруживаются в норме в плазме или сыворотке крови, условно можно разделить на 3 группы. *Секреторные ферменты, синтезируясь в печени, в норме выделяются в плазму крови, где играют определенную физиологическую роль, например ферменты, участвующие в процессе свертывания крови (протромбиназа), холинэстераза. При поражении печени их синтез снижается, и активность этих ферментов падает. *Индикаторные ферменты попадают в кровь из тканей, где они выполняют определенные внутриклеточные функции. Одни из них находятся в цитозоле клеток (ЛДГ, АлАТ, АсАТ), другие — в митохондриях (ГДГ, АсАТ) и т.д. При поражении печени ферменты из клеток вымываются в кровь, и активность их возрастает. Наибольшее диагностическое значение имеет определение активности АлАТ и АсАТ. Активность трансаминаз в сыворотке крови: АсАТ — 5—40 Е/л, АлАТ — 5—43 Е/л. При остром паренхиматозном гепатите АлАТ увеличивается в 20—30, а иногда в 100 раз и более. Несколько меньше повышается активность АсАТ. *Экскреторные ферменты синтезируются главным образом в печени (щелочная фосфатаза). В физиологических условиях эти ферменты в основном выделяются с желчью. При многих патологических процессах выделение экскреторных ферментов с желчью нарушается, а активность их в плазме крови повышается. Предложено множество различных методов исследования для оценки функционального состояния печени. В настоящее время все синдромы поражения гепатобилиарной системы принято делить на 4 группы. -Синдром цитолиза — синдром нарушения целостности гепатоцитов — характеризуется повышением в плазме крови концентрации индикаторных ферментов — АсАТ, АлАТ, ЛДГ и ее изоферментов: ЛДГ4 и ЛДГ5; специфических печеночных ферментов: фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, а также ферритина, сывороточного железа, витамина В12 и билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции. В оценке степени активности патологического процесса основное значение придается значению АлАТ и АсАТ. Повышение активности этих ферментов в сыворотке крови менее чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривается как умеренная, от 5 до 10 раз — как средней степени и свыше 10 раз — как высокая степень активности. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени) сопровождается повышением уровня в сыворотке крови щелочной фосфатазы, ГГТФ, холестерина, В-липопротеидов, конъюгированного билирубина, желчных кислот, фосфолипидов, снижается экскреция бромсульфалеина. При внутрипеченочном холестазе выявляют накопление желчи в желчных ходах, а при внепеченочном — расширение междольковых желчных протоков. Синдром внутриклеточного холестаза наблюдается при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, при полной обтурации желчных путей (сдавление опухолью, увеличенными лимфоузлами т.д.). Внеклеточный холестаз развивается при дискинезии желчевыводящих путей (особенно при гипомоторном варианте), холецистохолангитах с сохранененной проходимостью желчных путей. При аномалиях развития желчных путей, опухолях, увеличении лимфоузлов холестаз является уже органическим и требует хирургического лечения. -Синдром печеночно-клеточной недостаточности проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбуминов, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время — повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Этот синдром обычно более свойствен хроническим поражениям печени (цирроз), чем острому вирусному гепатиту. -Мезенхимально-воспалительный синдром характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). При постановке диагноза гепатита нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных методов исследования. Печень — главный орган обезвреживания токсических веществ, попадающих в организм извне (например, при отравлениях) или образующихся в организме. Обезвреживание токсических веществ происходит посредством химических превращений в нетоксические соединения и элиминации их с желчью. Токсины эндогенного и экзогенного происхождения в клетках печени обезвреживаются посредством окисления, ацетилирования, образования парных соединений с глюкуроновой кислотой и гликоколом. Возможности гепатоцита осуществлять такое преобразование оцениваются при помощи пробы с гиппуровой кислотой. Проба с гиппуровой кислотой (проба Квика — Пытеля) позволяет оценить дезинтоксикационную способность печени по ее активности обезвреживать введенный через рот раствор натрия бензоата (из расчета 0,08 г сухой соли на 1 кг массы тела, но не более 4 г). Введенный в организм натрия бензоат соединяется с гликоколом, в результате чего образуется гиппуровая кислота. По количеству последней, выделенной с мочой в течение 4 ч после приема натрия бензоата, судят о дезинтоксикационной функции печени. У здоровых людей с мочой выводится 65—85 % введенного натрия бензоата. При паренхиматозных поражениях количество выводимой гиппуровой кислоты значительно уменьшается, особенно в первые 5—10 дней болезни; в меньшей мере такая тенденция выражена при хроническом гепатите и циррозе печени. Обтурационная, а также гемолитическая желтуха не нарушают процесс выведения гиппуровой кислоты, то есть проба Квика — Пытеля оказывается отрицательной.

2.Язвенная болезнь. Классификация. Показания к госпитализации. Современные подходы к терапии. Показания к хирургическому лечению. Осложнения ЯБ. Диспансеризация.

Язвенная болезнь — хроническое циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострений язв в областях пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком (желудок, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки).

Классификация язвенной болезни

I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ) 1. Язвенная болезнь желудка (531) 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532) 3. Язвенная болезнь неуточненной локализации (533) 4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534)

II. Клиническая форма 1. Острая или впервые выявленная 2. Хроническая

III. Течение 1. Латентное 2. Легкое или редко рецидивирующее 3. Средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года) 4. Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений

IV. Фаза 1. Обострение (рецидив) 2. Затухающее обострение (неполная ремиссия) 3. Ремиссия

V. Характеристика морфологического субстрата болезни 1. Виды язвы а) острая язва б) хроническая язва 2. Размеры язвы а) небольшая (менее 0,5 см) б) средняя (0,5—1 см) в) крупная (1,1—3 см) г) гигантская (более 3 см) 3. Стадии развития язвы а) активная б) рубцующаяся в) стадия «красного» рубца г) стадия «белого» рубца д) длительно не рубцующаяся 4. Локализация язвы а) желудок — А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна б) двенадцатиперстная кишка — А: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции)

VII. Осложнения 1. Кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое 2. Перфорация 3. Пенетрация 4. Стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный 5. Малигнизация

Многочисленные осложнения язвенной болезни разделяют на две группы, требующие особого диагностического подхода и лечебной тактики: 1) осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, и часто рецидивирующим течением болезни; впервые выявленной язвой желудка, язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (более 1 см) и глубокой язвой; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.

Лечение. 1) диета. 2) физиотерапевтические методы: Наиболее оправдали себя тепловые процедуры (грелки, парафиновые и озокеритовые аппликации, дециметровая терапия (ДМВ). Тепловое лечение противопоказано при осложненных формах язвенной болезни и при подозрении на злокачественный характер изъязвлений. При выраженном болевом синдроме - синусоидальные модулированные токи (СМТ), магнитотерапия(купируются болевой синдром и диспепсические нарушения). 3) Фармакотерапия