Вопрос 2
Гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь (ГЭРБ) — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимсязабросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящему к поражению нижнего отдела пищевода.
Этиология Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины: Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) Снижение способности пищевода к самоочищению. Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого впищевод.
Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта.
Нарушение опорожнения желудка.
Повышение внутрибрюшного давления.
На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), а также прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).
Клиника Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой, кислой отрыжкой, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные симптомы (кашель,одышка, чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налет на языке) ижелудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).
Диагностика
|
Методы исследования |
Возможности метода |
|
Суточное мониторирование рН в нижней трети пищевода |
Фрагмент суточной рН-граммы у больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Определяет количество и продолжительность эпизодов, при которых показатели рН меньше 4 и больше 7, их связь с субъективными симптомами, приёмом пищи, положением тела, приёмом лекарств. Даёт возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов. |
|
Рентгенологическое исследованиепищевода |
Выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода. |
|
Эндоскопическое исследованиепищевода |
Выявляет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, Пищевод Барретта. |
|
Манометрическое исследованиепищеводных сфинктеров |
Позволяет выявить изменение тонуса пищеводных сфинктеров. |
|
Сцинтиграфияпищевода |
Позволяет оценить пищеводный клиренс. |
|
Импедансометрия пищевода |
Позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые). |
Клинические внепищеводные проявления ГЭРБ разнообразны. Они могут быть [3]:
абдоминальными;
респираторными;
кардиальными (псевдокардиальными);
оториноларингологическими;
стоматологическими.
.Кардиальные проявления ГЭРБ
Кардиальные симптомы при ГЭРБ встречаются довольно часто. Как правило, они бывают следующими: боли за грудиной и транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости. Загрудинная боль всегда вызывает повышенную настороженность и в соответствии со сформировавшимся стереотипом расценивается как стенокардитическая. ЭКГ, ЭхоКГ. При дисфагии дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода и непептическими стриктурами пищевода (химическими, лекарственными, при болезни Крона, при инфекционных эзофагитах). При желудочно-кишечном кровотечении необходимо исключать синдром Мэллори-Вейса, кровотечение из расширенных вен пищевода, кровотечения, осложняющие течение язвенной болезни. Наличие кровотечения подтверждается исследованием клинического анализа крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, гематокрит),кала на скрытую кровь , определением уровеня железа сыворотки крови . При бронхоспазмах дифференциальный диагноз проводится между ГЭРБ и бронхиальной астмой, хроническим бронхитом. Таким пациентам проводится исследование функции внешнего дыхания, рентгенография и КТ грудной клетки. В некоторых случаях имеет место сочетание ГЭРБ и бронхиальной астмы. Это обусловлено, с одной строны, эзофагобронхиальным рефлексом, вызывающим бронхоспазм. А ,с другой стороны, применение бета-агонистов, эуфиллина снижает давление нижнего пищеводного сфинктера, способствуя рефлюксу. Сочетание этих заболеваний вызывает их более тяжелое течение.
Лечение воспаления слизистой пищевода, уменьшение количества гастроэзофагеальных рефлюксов, снижение повреждающих свойстврефлюксата, улучшение очищения пищевода от попавшего в него агрессивного содержимого желудка и защиты слизистой оболочки пищевода
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на нормализацию кислотности и улучшение моторики. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов),прокинетики и антациды.
Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и имеют меньше побочного эффекта. Рекомендуется принимать ИПН рабепразол в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки илиэзомепразол в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель.[2] При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы. В этой ситуации становится важным вопрос безопасности ИПН. В настоящее время имеются предположения об увеличении ломкости костей, кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, часто приходится учитывать взаимодействие с другими лекарствами. При необходимости приёма одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдаётся пантопразолу, как наиболее безопасному в отношении взаимодействия с другими лекарствами.[3]
При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды — фосфалюгель, маалокс, мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты топалкан, гевискон и другие. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды в течение 4-8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере её возникновения.[2]
Для нормализации моторики принимают прокинетики, например, мотилиум по 10 мг 3 раза в день до еды.[2]
Хирургическое лечение
Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта, рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качестве жизни, обусловленном: сохраняющимися или постоянно возникающими симптомами ГЭРБ, не устраняемыми с помощью изменения образа жизни или медикаментозной терапии,грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.