2579

Рис. 11.9. Методика субксифоидной перикардотомии.

является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности. В нашей стране торакотомия должна быть внедрена в практику в отдаленных регионах, когда возникают сложности с немедленной доставкой раненого в ЦРБ. Это вмешательство продляет жизнь, ликвидируя острую тампонаду сердца, но не решает основной проблемы — окончательного гемостаза.

Послеоперационный период. Алго-

ритм послеоперационного ведения пострадавших с ранением сердца представлен на схеме 11.2.

Из специфических осложнений послеоперационного периода у пострадавших с ранением сердца наибо-

лее часто развивается перикардит. Клинически значимый перикардит встречается в 8—35 % всех наблюдений в зависимости от травматичное - ти операции и мер, использованных хирургом для профилактики этого осложнения.

Факторами, способствующими возникновению перикардита, являются травма эпикарда, воспалительная реакция сердечной сорочки на экспозицию крови, вирусная или бактериальная инфекция.

Этот так называемый постперикардиотомический синдром проявляется умеренной гипертермией, болью за грудиной с иррадиацией в шею и спину. Диагноз устанавливают в большинстве случаев исключением других причин гипертермии. ЭКГ может позволить предположить наличие перикардита. Однако наиболее точно диагноз перикардита может быть установлен эхокардиографически, при этом выявляется жидкость с неоднородными включениями в полости сердечной сорочки.

Эффективной мерой профилактики и лечения перикардита в послеоперационном периоде является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин) или преднизолона в дозе от 30 до 150 мг/сут в течение 4—5 сут с последующей постепенной отменой препарата.

Наиболее грозным осложнением ранений сердца является острая ишемия миокарда, развивающаяся не только в результате пересечения ветвей коронарных артерий (рис. 11.10), но и вследствие технических трудностей или ошибок, допущенных во время операции (вынужденное или случайное захватывание в шов коронарной артерии). Основным методом диагностики в таких случаях является электрокардиография. Лечение инфаркта миокарда, неизбежно развивающегося при этом, проводят совместно с кардиологом.

Пересечение таких внутрисердечных структур, как папиллярные мыш-

Рис. 11.10. Коронарограмма при пересечении коронарной артерии. Видна культя артерии.

цы, хорды, проводящих путей, как правило, приводит к смерти до операции или на операционном столе.

С дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородки, образовавшейся в результате ранения сердца, пострадавшие выживают. В таких случаях у больных с первых суток после операции отмечаются нарастающий грубый систолический шум и стойкая тахикардия. Диагноз подтверждается при эхокардиографии, допплерографии и контрастной вентрикулографии, выявляющих сброс крови слева направо (в правый желудочек или предсердие). Такие больные в течение первых нескольких месяцев с момента ранения подлежат повторному хирургическому вмешательству в условиях искусственного кровообращения.

11.1.2. Закрытая травма сердца

Повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки обычно возникают в результате дорожно-транс- портных происшествий, падения с высоты, минно-взрывной травмы. Гораздо реже травма сердца может на-

551

ступить вследствие локального сильного удара в грудную клетку: во время игры в футбол, теннис, во время бокса, при ударе ногой, палкой и т.д.

Первое описание закрытой травмы сердца принадлежит M.Akensid (1764), который наблюдал мальчика 14 лет, умершего через 6 мес после того, как во время игры он получил сильный удар в грудь. На вскрытии был обнаружен старый участок некроза левого желудочка сердца, прикрытый рубцово-измененной сердечной сорочкой.

Частоту возникновения закрытых повреждений сердца трудно определить, так как незначительную травму легко просмотреть, тем более что повреждение сердца наблюдается при тяжелой сочетанной травме, когда на первый план выступают нарушения сознания, функции дыхания, проявления травматического шока, кровопотери, повреждений органов брюшной полости. Степень тяжести закрытой травмы сердца варьирует от незначительного повреждения (сотрясение, ушиб) до серьезных разрушений сердечных структур (повреждения клапанов, сосочковых мышц и даже разрыва сердца).

Сотрясение сердца. Более 100 лет назад Riedinger (1894) экспериментально доказал возможность резкого нарушения сердечной деятельности после сильного удара в грудную клетку без каких-либо заметных морфологических признаков повреждения тканей.

При сотрясении сердца сразу после травмы наступают различные расстройства сердечного ритма: экстрасистолия, мерцание желудочков и предсердий, нарушения атриовентрикулярной проводимости. На ЭКГ в таких случаях фиксируется монофазный желудочковый комплекс, как при инфаркте сердца. При рентгенологическом исследовании и эхокардиографии определяется дилатация сердца. В подавляющем большинстве наблюдений функциональные расстройства сердечной деятельности

552

быстро исчезают, однако описаны случаи моментальной смерти в результате некупированного мерцания желудочков. На вскрытии, кроме незначительной дилатации камер сердца, никаких макро- и микроскопических изменений не обнаруживают.

Ушиб сердца. При более сильном ударе сердце подвергается как непосредственно механическому воздействию, так и гидравлическому удару крови, заключенной в его камерах. Перемещение и сдавление сердца в грудной клетке приводят к перегрузке магистральных сосудов, кровоизлияниям различной величины в толще миокарда.

Различия в динамике развития сотрясения и ушиба сердца можно представить схематично (рис. 11.11).

При значительном ушибе сердца развивается резорбционно-некроти- ческий синдром, обусловленный разрывом большого количества мышечных волокон и их гибелью. Появляются лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В то же время следует признать, что при тяжелой сочетанной травме, краш-синдроме эти признаки неспецифичны и поэтому неинформативны.

Более информативна оценка ферментативной активности крови. При этом в динамике определяется постепенное увеличение активности трансаминаз к 2—3-м суткам после ушиба сердца, после чего к 5—7-м суткам их уровень приходит к норме.

На ЭКГ в первые несколько суток после травмы можно обнаружить признаки ишемии миокарда. Отмечаются преходящее смещение сегмента ST, деформация зубца Т.

При предшествующих патологических процессах в миокарде (коронарокардиосклероз, дистрофия миокарда) даже небольшое воздействие механической энергии может привести к значительным повреждениям миокардиоцитов, спазму коронарных артерий с формированием травмати-

Рис. 11.11. Динамика развития нарушений сердечной деятельности у пострадавших с сотрясением и ушибом сердца.

ческого инфаркта сердца. Инфаркт миокарда может развиться также вследствие сдавления коронарной артерии экстравазатом (гематомой), образовавшимся при повреждении мелких сосудов.

Клинические проявления ушиба сердца характеризуются теми же признаками нарушения сердечной деятельности, что и при сотрясении, однако в отличие от сотрясения сердца клинические симптомы ушиба сердца появляются не сразу и нарастают постепенно.

При развитии очагов некроза миокарда с ишемией вокруг них на ЭКГ наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмент ST смещается как вверх, так

ивниз от изолинии; изменяется форма зубца Т, который уплощается

истановится двухфазным. Может деформироваться и комплекс QRS: углубляется зубец Q, уменьшается зубец S.

Изменения ЭКГ обычно непостоянны.

Сотрясение и ушиб сердца имеют переходные формы, которые иногда трудно отдифференцировать.

Лечение сотрясения и ушиба сердца не является специфическим и направлено на улучшение пропульсивной способности сердца, купирование болевого синдрома, нарушений ритма.

Одной из немногих особенностей

в лечении травматических повреждений миокарда является нежелательность применения антикоагулянтов, так как обычно у таких пострадавших с повреждениями других органов и систем существует реальная угроза возобновления (или усиления) кровотечения.

Таким образом, основанием для диагностики сотрясения или ушиба сердца является наличие изменений на ЭКГ. Эти же изменения определяют и обычные в таких случаях лечебные меры.

Разрывы перикарда. Величина раз-

рыва перикарда при закрытой травме варьирует от нескольких миллиметров до разрыва по всей длине. Чаще всего разрыв локализуется слева параллельно диафрагмальному нерву.

При физикальном исследовании можно обнаружить шум трения перикарда. На обзорной рентгенограмме груди в таких случаях выявляются пневмоперикард, смещение тени сердца.

Пострадавшие подлежат хирургическому лечению — наложению редких швов на перикард с оставлением окна на заднебоковой стенке. Неушитый разрыв сердечной сорочки, особенно больших размеров, может привести к резкому нарушению сердечной деятельности из-за ущемления сердца в дефекте перикарда.

Повреждения коронарных артерий.

Разрушение интимы коронарных со-

553

До недавнего времени травмы и повреждения сосудов считались патологией, специфической для военного времени. Тем не менее многие отечественные и зарубежные авторы [Шалимов А А, Дрюк Н.Ф., 1984; Шор НА, 1984; Новиков Ю.В. и др., 1989;

Ключевский В.В., 1999; Lopez Viego M.A., 1992] привели убедительные данные о значительном увеличении числа травм магистральных кровеносных сосудов в мирное время, которые в общей структуре травматизма достигают 2 %.

Быстрое развитие промышленности и техники, механизация сельского хозяйства, быта способствуют высокому уровню травматизма. Сложившееся положение увеличивает значение экстренной ангиохирургии в решении таких важных социальных задач, как уменьшение инвалидизации и сокращение сроков нетрудоспособности, ранняя медицинская и трудовая реабилитация пострадавших.

Дальнейшее улучшение качества лечения повреждений магистральных сосудов зависит от совершенствования методов диагностики, внедрения новой диагностической и лечебной аппаратуры, разработки операционных приемов, внедрения современных достижений науки, фармакологии, восстановительного лечения, рациональной организации ангиологической службы.

11.2.1. Организация неотложной помощи при повреждении магистральных сосудов

В основу организации экстренной ангиохирургической помощи должен быть положен принцип максимального приближения специализированной службы к больным с повреждениями магистральных сосудов, находящимся в лечебных учреждениях города и сельских районов.

Для анестезиологического обеспечения экстренных оперативных вмешательств в состав выездной бригады должна входить группа подготовленных специалистов. При наличии у больных сочетанных кост- но-сосудистых повреждений в бригаду необходимо включать травматолога. Многолетний опыт совместной работы ангиохирургов и травматологов свидетельствует об ее эффективности при оказании неотложной помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Готовность ангиохирургов выездной бригады должна быть круглосуточной. Вызов дежурного ангиохирурга производят через станцию скорой медицинской помощи при выезде в лечебные учреждения города и через отделение санитарной авиации областной больницы при выезде в другие города и районные центры. В зависимости от объема и

555

А. Острая травма артерии без нарушения анатомической непрерывности.

1.Травматическая дистония артерии: а) артериальный спазм; б) "артериальный ступор".

2.Контузия артерии:

а) без видимого нарушения целости слоев стенки артерии;

б) с кровоизлиянием в стенку сосу да.

Б. Острая травма артерии с анатомическими нарушениями стенки.

1.Колотые и резаные раны артерий: а) касательная рана, не проникаю

щая в просвет сосуда; б) боковое повреждение стенки со

суда; в) сквозная рана с повреждением

обеих противостоящих стенок сосуда;

г) неполный перерыв артерии; д) полный перерыв артерии.

2.Разрывы артерий:

а) изолированные продольные и

поперечные разрывы внутренней стенки;

б) разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;

в) полные разрывы всех слоев стен ки артерии.

3.Размозженные раны с дефектом артерии.

4.Огнестрельные раны артерий:

а) касательная рана, не проникаю щая в просвет сосуда;

б) слепое ранение, проникающее в просвет сосуда;

в) сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда;

г) перерыв артерии; д) обширное разрушение сосуда.

5.Множественные смешанные пов реждения.

В 1984 г. НАШор и соавт. предложили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клинических проявлений и последствия травмы сосудов.

Открытое повреждение.

1.По механизму травмы:

•колотая;

•резаная;

•рубленая;

•размозженная;

•огнестрельная.

2.По характеру повреждения сосуда:

•касательное ранение, не прони кающее в просвет;

•боковое ранение;

•сквозное ранение;

•циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протяжению;

•циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяжению.

3.По клиническим проявлениям:

•свежие ранения:

а) наружное кровотечение; б) анемия; в) шок; г) ишемия;

д) гангрена конечности.

•осложненнные ранения:

а) пульсирующая гематома; б) вторичное кровотечение; в) нагноение гематомы.

4.По степени повреждения окружаю щих тканей:

•изолированные повреждения ар терии или вены:

а) одиночные; б) множественные;

•сочетанное повреждение артерии и вены.

Закрытое повреждение.

1.По механизму травмы:

•удар;

•сдавление;

•растяжение.

2.По характеру повреждения сосуда:

•ушиб сосуда без внутристеночной гематомы;

•ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

•разрыв отдельных слоев сосуда;

•разрыв всех слоев стенки: а) пристеночный; б) циркулярный;

•размозжение всех слоев стенки;

•сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом конечности;

•прокол стенки сосуда костным отломком;

•отрыв боковой ветви от ствола сосуда.

3.По клиническим проявлениям:

•свежие повреждения: а) шок; б) артериальный спазм;

в) межмышечная гематома; г) ишемия; д) гангрена конечности;

•осложненные повреждения: а) пульсирующая гематома;

б) контрактура в суставах пора женной конечности;

557

снабжения конечности в виде ишемических болей и нарушений чувствительности.

Неотъемлемой частью алгоритма обследования больных с повреждениями магистральных сосудов должно являться ультразвуковое исследование. При допплерометрии измерение давления следует проводить на различных уровнях для определения градиента давления в контралатеральной области (рис. 11.12).

В норме градиент давления не превышает 20 мм рт.ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт.ст. считают пограничным, и градиент более 30 мм рт.ст. можно считать патологическим, указывающим на поражение артерий на уровне измерения.

При повреждении артерий лечение в первую очередь должно быть направлено на спасение жизни пострадавшего, затем на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальной функции конечности.

Даже при небольших повреждениях и ранениях в проекции сосудов действия хирурга должны быть активными и экстренными. Главное для спасения жизни пострадавшего — оста-

новить кровотечение. Этого можно добиться следующими способами:

•пальцевым прижатием артерии проксимальнее или на уровне места повреждения;

•наложением асептической давящей повязки на место кровотечения;

•тампонадой раны в сочетании с давящей повязкой;

•наложением жгута;

•перевязкой артерии;

•наложением кровоостанавлива-

ющих зажимов.

Тампонада раны как способ предварительной или окончательной остановки кровотечения должна быть ограничена вследствие того, что она зачастую не выполняет своей функции, способствует инфицированию раны и продолженному тромбозу. Однако для спасения жизни пострадавшего тампонадой раны не следует пренебрегать. Эффективность там-

Рис. 11.12. Уровни измерения систолического артериального давления при травме магистральных сосудов конечностей.

понады зависит от правильного ее выполнения. Чем ближе находится тампон к месту повреждения вены в ране и чем он плотнее, тем быстрее будет достигнут желаемый результат. Особенно это положение касается тех случаев, когда повреждение находится на задней стенке сосуда, а тампонируют рану с его передней поверхности. Важным моментом в этой ситуации является одновременное наложение давящей повязки.

Более надежным способом являет-

ся наложение кровоостанавливающе-

го зажима с оставлением и фиксацией его в ране. Однако выполнение этой манипуляции чревато повреждением близлежащего нервного ствола, раздавливанием стенки магистрального сосуда на большом протяжении. Эти обстоятельства должны ограни-

559