Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методичка псевдотуберкулез.docx
Скачиваний:
94
Добавлен:
31.05.2015
Размер:
157.37 Кб
Скачать

3. Тактика клинико-лабораторного обследования н лечения больных

3.1. Постановка клинико-эпидемиологического диагноза. При диагностике псевдоту­беркулеза в поликлинических условиях правомерен клинико-эпидемиологический диаг­ноз. Эпидемиологический анамнез собирается врачом кабинета инфекционных заболева­ний, где все больные с подозрением на псевдотуберкулез должны проходить диагностиче­ский консультативный осмотр. При отсутствии кабинетов инфекционных заболеваний сбор эпиданамнеза проводит участковый терапевт (в детской поликлинике врач-педиатр).

Перечень вопросов, на которые должен опираться врач в процессе сбора эпидемио­логического анамнеза может корректироваться в зависимой-! от конкретных условий, способствующих заражению. Перечень вопросов для сбора эпидемиологического анамне­за в лечебном учреждении представлен в приложении 2. Вопросы, составлены в анкетном варианте таким образом, что ответы на них дают возможность врачу собрать у заболевше­го ценные эпидемиологические сведения для постановки первичного диагноза «Псевдотуберкулез». Если заболевший поступает в инфекционный стационар по скорой помощи, то эпидемиологический анамнез собирается в приемном покое дежурным врачом.

Для постановки клинического диагноза необходимо наличие одновременно или по­следовательно возникающих сочетанных поражений.

I. Общсинфехционный синдром (острое начало, быстрое повышение температуры тела до 38-40J С. слабость, головная боль).

2.Респираторный и тонзилярный синдром (заложенность носа, сухой кашель, умеренная, разлитая гиперемия миндалии; дужек; языка, мягкого и твердого неба задней стенки глотки, увеличение ангуляркных лимфоузлов).

3.Абдоминальный синдром (гастроэнтерит, энтерит, мезаденнт, термииальны клеит, острый аппендицит).

4. Отечно-гиперемический синдром (симптом «капюшона, «носков», «перчаток»).

  1. Поражение кожи (мелкоточечная сыпь с концентрацией вокруг суставов я в есте­ственных складках кожи, на сгибательных поверхностях конечностей, на боко­вых поверхностях туловища).

  2. Поражение печени (гепатомегалня. симптом острого паренхиматозного гепатита).

  3. Суставной синдром (артралгия в крупных суставах конечностей, моно-, олнго-илн полиартриты мелких суставов кистей и стоп, миалгии и осалгии).

Наличие перечисленных синдромов и сведений об употреблении в пишу салатов из сырых овощей и других продуктов, не подвергавшихся термической обработке, дает ос­нование врачу-терапевту или педиатру выставить первоначальный диагноз «Псевдотуберкулёз».

При диагностике пссадотуберкулеза в условиях инфекционного отделения или ста­ционара проводится более углубленное клиническое и инструментальное обследование заболевших для уточнения локализации и степени выраженности воспалительного Про­цесса различных систем и органов, уточняется эпидемиологический анамнез и назначает­ся комплексное лабораторное обследование (Бактериологический анализ. РПГА, ПЦР) за­болевшего в зависимости от сроков течения заболевания.

В общем анализе крови в разгар заболевания обнаруживается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм, эозилофидия, моицитоз, относительная лимфопения. тромбоцитопения, ускоренное СОЭ. Во время рецидивов заболевания отмечается повторное появление. нентрофилеза. эозинофилии и моноцитоза, причем подобные изменения появляются в крови за 1-2 дня до рецидива заболевания. В период рсконвалесценции количество лейкоцитов в крови приходит к норме, регистрируется относительный пимфоцитоз. Со стороны красной крови при псевдотуберкулезе изменения выявляются редко. При тяжелом течении заболевания возможно развитие гнпохромной анемии. При наличии геморрагического синдрома отмечается снижение количества тромбоцитов в периферической крови. При развитии гепатита нарушение билирубинового обмена проявляется умеренным повышением билирубина в равной степени за счет прямой и непрямой фракции. В 1.5--4 раза - увеличивается уровень АлАТ, незначительным увеличением тромба.

Постанови окончательного диагноза псевдотуберкулеза осуществляется на основе комплексных клинико-эпидемиологических н лабораторных данных (выделение культуры или не менее, чем четырех кратное нарастание титра антител в парных сыворотках или обнаружение ДНК псевдотуберкулезного микроба методом ПЦР или выявление антигена возбудителя в ИФА).

3.2. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза. Круг заболеваний, с кото­рыми приходится дифференцировать псевдотуберкулез, зависит от стадии заболевания. В продромальный период дифференциальный диагноз проводится с гриппом и заболева­ниями, относящимися к группе острых респираторных вирусных инфекций.

В период разгара круг заболеваний, с которыми приходится днфферсииир9вагь псевдотуберкулёз. зависит от клинического варианта течения. Катаральную форму нужно дифференцировать с группой ОРВИ. Гастроинтестинальную с ротавирусным гастроэнте­ритом, сальмонеллёзом, эшерихиозом. Абдоминальную форму - с острым аппендицитом, мезиданитами другой этиологии. Генерализованную - со скарлатиной, коревой краснухой, энтеровирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом. лекарственной болезнью. Гепатит псевдотуберкулезной этиологии - с острым вирусным гепатитом А, лептоспирозом. Серозный менингит - с энтеровирусной инфекцией, гриппом.

3.3. Лабораторная диагностика псевдотуберкулеза. Подтверждение клинического ди­агноза псевдотуберкулеза осуществляется с помощью бактериологического (основной ме­тод) и серологического методов. С целью экстренной диагностики используется метод ПЦР и иммуноферментный анализ (ИФА). Выбор методов лабораторной диагностики и биологического субстрата для исследования зависит от периода инфекционного процесса н возможности диагностических лабораторий (приложение 3).

Правила забора и транспортировки материала для бактериологического анализа (БА) Материалом от больного служат испражнения, моча, кровь, мазки из зева. Испраж­нения для исследования забирают из протяжении всего периода заболевания и в начале реконвалесценции. Результат бактериологического исследования улучшается, если забор материала производится 3-х кратно в течение первой недели заболевания (госпитализа­ции). Испражнения (2-4 г) собирают из судна стерильной деревянной палочкой, помета ют в широкогорлый стерильный флакон с 20-40 мл фосфатно-буферного раствора (ФБР) и ставят в холодильник (+4 • + 12°С).

3 течение первой недели заболевания можно исследовать мочу. После утреннего туалета среднюю порцию мочи в количестве 20-30 мл забирают в стерильную посуду и помешают в холодильник (+4 • +12° С).

На высоте лихорадки и весь лихорадочный период, во время рецидива заболевания исследуют кровь, которую в количестве 5-10 мл берут из локтевой вены в асептических условиях во флакон с 50-100 мл ФБР, помешают в холодильник (+-4 - +12* С).

Мазок из зева забирают в первые три дня болезни, натощак с задней стенки зева влажным тампоном и помещают в пробирку с 3-5 мл ФБР, помещают в холодильник (+4 -+12" С). .

ФБР1 pll 7,6-7.8 одновременно является и транспортной средой и средой накопления для последующего бактериологического исследования. Применение таких консервантов, как глицерин, вазелиновое масло не допускается.

Забор материала возможен и в другие среды, а именно в буферно-казеиново-дрожжевую среду (рН 7,6-7.8) и 1 % забуфереиную пептонную воду (рН 7,6-7,8). Транспортировка материала в лабораторию осуществляется по возможности при температуре холодильника (+4 - + 12°С) в течение двух часов после забора.

Бактериологическое исследование на псевдотуберкулез продолжается до положи­тельного высева, с периодическими высевами на 2-3,5, 7,10-15 сутки Наибольшая веро­ятность высева возбудителя отмечается в последние сроки исследования.

Правила забора и транспортировки материала для серологического исследования. Серологические методы направлены на выявление специфических антител в сыворотках крови у больных и переболевших. В практических лабораториях наиболее распространен­ным методом серологической диагностики псевдотуберкулеза является реакция непрямой гемагглютинации (РИГА). Набор для постановки РИГА выпускается Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток.

Кровь для серологического исследования берут натощак, с соблюдением правил асептики, выдерживают при комнатной температуре в наклонном положении (под утлом 30-45*) до образования сгустка (30-40 мин.), после чего сгусток отделяют от стенки, и пробирку пе­реносят на несколько часов в холодильник, затем отделяют сыворотку крови и разводят ее ФБР в соотношении 1:25, инактивируют при 56*С в течение 30 минут для устранения неспецифических гемагглютининов, которые могут содержаться в сыворотках людей. Поскольку некоторые сыворотки человека содержат антитела к эритроцитам барана (последние используются для конструирования коммерческого диагностикума), рекомендуется провести адсорбцию каждой сыворотки 50 % взвесью бараньих эритроцитов (0.1 мл на 1 мл сыворотки) в течение ночи при температуре холодильника (+4 - +6°С).

Положительная серологическая реакции основывается на появлении или нарастании титра антител в течение болезни. Поэтому для исследования требуется две пробы крови, взятые я разные периоды заболевания (парные сыворотки!). РИГА с первой сывороткой (1-ая неделя от начала заболевания). Как правило, будет иметь отрицательный результат или же невысокий титр антител (1:50-1:100). В сыворотке к концу 2-ой недели болезни наблюдается увеличение титра антител в два. Чаше в четыре н более раз (1:200- 1:300). Ди­агностическим титром РНГЛ считается 1:200.

Отмечается большая индивидуальность в сроках выработки высоте литров, с наибольшей частотой антитела обнаруживаются на 10-14 день от начала заболевания.

Обнаружение специфических антител возможно не более года после перенесенного заболевания. Уже через два месяца наблюдается снижение концентрации антител и к шес­тимесячному сроку они могут обнаруживаться в минимальных значениях (1:50-1:100). Парные сыворотки желательно исследовать в РИГА одновременно, поэтому, обходимо - обеспечить правильное хранение первой пробы (в холодильнике при 4"С или заморозить). Замораживать и оттаивать сыворотки можно не более одного раза. Повторная процедура — разрушает антитела.

Правила забора и транспортировки материала для исследования в полимеразной цепной реакции ПЦР). ПЦР основана на обнаружении генома микробной клетки pseu-dorubereulosis. Главным преимуществом ПЦР является высокая чувствительность, специ­фичность, а также быстрая (в течение 5-6 часов) постановка реакции. Набор для ПЦР «Иерепсевдоамилитест» выпускается ЗАО «Ниардемик плюс» (г.Москва). И наиболее ин­формативным материалом для ПЦР-анализ являются испражнения и кровь.

Исследование испражнений проводится весь период болезни. Испражнения из судна собирают в стерильные одноразовые пластиковые широкогорлые контейнеры с 5-10 мл ФБР одноразовой ложечкой, прилагаемой к контейнеру, в количестве 0.5-1 г . зо.мещахл в холодильник (+4 - +12"С).

Кровь исследуют в ПЦР в лихорадочный период до 5-7 дней от начал: болезни и в период рецидивов на высоте лихорадки. Забор крови проводят в стерильных , условиях в одноразовые пластиковые пробирки типа «Эппендорф» в количестве 1,0-1,5. мл. Наличие гемолиза не служит препятствием для проведения ПЦР, поэтому кровь до - транспортировки можно замораживать.

ПЦР проводят в день поступления материала на исследование или же после «холодового обогащения» на вторые-третьи сутки; В испражнения ДНК Y. Pseudotuberceulosis, обнаруживают в начальный период в 89,8 %, в период разгара в 70.6%, в период реконвалесценции - 57,9 % случаях. При исследовании крови наибольшее число положительных результатов в ПНР получено в начальный период - 62,5% (до 5 дня болезни), в период разгара возможность выявления-ДНК сокращалась до 41,7 %, а в период реконвалесценции - 9,5 %.

Просила забора и транспортировки материала для иммуноферментного анализа (ИФА). ИФА направлен на выявление антигенов Y. Pseudotuberceulosis.

Псевдотуберкулезная иммуноферментная тест-система выпускается Санкт-Петербургским институтом эпи­демиологии н микробиологии имени Пастера.

Для исследования забираются испражнения в течение всего периода и моча в тече­ние первой недели заболевания. Правила забора и транспортировки описаны в разделе бактериологическая диагностика. Оптимальным является исследование двух видов мате­риала от больных. Эффективность ИФА колеблется от 70 до 80 %.

3.4. Мероприятия, проводимые в поликлинических учреждениях. Врач поликлинического учреждения, выявивший больного с подозрением на псевдотуберкулез, должен назначить первичный комплекс противоэпидемических мероприятий, включающий:

1. Направление экстренного извещения по ф. 058-у в городские и районные ЦГСЭН в течение б часов после установления предварительного или окончательного диагноза.

2. Направление в микробиологическую лабораторию для забора материала с целью подтверждения диагноза с использованием классических (бактериологический анализ, РПГА) и экспрессных методов диагностик (ПЦР, ИФА) с учетом клинических проявле­ний инфекции н стадии инфекционного процесса.

  1. Госпитализация по клиническим показаниям.

  2. Учет и лабораторное обследование лиц, находящихся в одинаковых условиях по риску заражения и медицинское наблюдение за ними в течение 18 дней с момента исклю­чения из рациона питания подозреваемых пищевых продуктов.

  1. Рекомендовать не употреблять овощи н фрукты без гарантированной термической обработки в выявленном эпидочаге псевдотуберкулеза.

  1. Обучить членов семьи заболевшего методам текущей дезинфекции столовой и ку­хонной посулы, оборудования, холодильника и мест хранения овощей.

  2. Провести беседы о путях заражения псевдотуберкулёзом, о правилах приготовления и сроках употребления блюд из сырых овощей, условий хранения растительных про­дуктов.

3.5. Показания к госпитализации и лечение больных. Выбор лечебной тактики определяется формой, тяжестью течения заболевания. Учитывая отсутствие контагиозности. в легких, случаях больные псевдотуберкулезом могут лечиться на дому. Организуют и проводят лечение в этих случаях врач-инфекционист поликлиники и участковый тера­певт (педиатр). При среднетяжёлом и тяжелом течении заболевания проводится госпита­лизация в инфекционные больницы или инфекционные отделения. При крайне тяжелом течении госпитализация осуществляется в отделения или палаты интенсивной терапии инфекционных больниц.

Для больных с легким и среднетяжелым течением заболевания устанавливается «палатный» режим, при котором двигательная активность определяется самим пациентом. При тяжелом течении заболевания необходим постельный режим. Назначение постельного режима необходимо и при некоторых вторично-очаговых формах заболевания. В пита­нии больных без симптомов поражения печени и желудочно-кишечного тракта особых ограничений не требуется. При наличии симптомов поражения печени назначается стол № 5 по Певзнеру, а при симптомах поражения желудочно-кишечного тракта назначается стол 4.

Специфическая терапия заключается в назначении антибактериальных препаратов. При легком течении заболевания антибиотики, как правило, не требуются. Исключение составляют бальные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, хронические ин­фекционные заболевания. Кроме того, назначение антибактериальных препаратов обяза­тельно при любой тяжести течения лицам, получающим внутривенно препараты железа, учитывая возможность развития у данной категории пациентов септических форм забо­левания. При среднетяжёлом и тяжелом течении назначение антибиотиков обязательно.

Штаммы Y.pseudotuberculosis устойчивы к пенициллинам макролидам, цефалоспоринам первого поколения. Никакие известные схемы антимикробной терапии, включая даже комбинацию различных антибиотиков, не гарантируют на 100% от развития реци­дивов. В настоящее время целесообразно использование следующих схем антибактери­альной терапии:

  • при гастроинтестинальной форме: ципрофлоксации (по 500 мг х 2 раза в день. 3 дня), норфлоксацин (по 400 мг х 2 раза в день, 3 для).

  • при генерализованной и абдоминальной форме: цефалоспорины 3-го поколения -цефтриаксон (2 г. 1 раз в лень а/м), а также рифампицин (по 0.3 г. х 3 раза в день), док - сициклин (в первые сутки 0.2 г, затем по 0,1 г.), метациклин (рондамицин) (0.3 г. х 2 раз; п лень). Лечение длится 10-14 дней, при ранней отмене антибиотиков часто наблюдаются рецидивы заболевания. В случае развития гепатита нежелательно применение гепатотоксичных препаратов – тетрациклинов, рифампицина.

При септическом варианте течения заболевания, а также при тяжелых формах заболевания используют парентеральное введение антибиотиков. Дозы антибиотиков должны быть массивными, создающими достаточно высокую концентрацию препарата в крови и тканях организма. Назначают гектамицина сульфат по 80 мг 3 раза в сутки в/м, стрептомицина сульфат по 0,5-1 г. 2 раза в сутки в/м, левомицетина сукцинат по по 70-100 мг/кг тела в сутки в/м., возможно использовании амикацина по 0.5 г. х 3 раза в сутки. В случае развития серозного менингита препаратом выбора является левомицетина сукцинат по 70-100 мг/кг тела, сутки в/м.

При возникновении рецидивов заболевания необходима смена антибиотика и назначение повторного курса лечения. При затяжном и хроническом течении антибиотики обычно малоэффективны. Неоправданно применение этиотропной терапии у больных, поступивших в стационар уже после окончания острого периода болезни, независимо от тяжести его предшествующего течения.

Наряду этиотропным лечением важное место в комплексной терапии псевдотуберкулеза относится к патогенетическим средствам. Дезинтоксикационная терапия проводится при выраженной интоксикации. Назначают обильное питье, внутривенное введение 5% раствора глюкозы, полиционных кристаллоидных растворов, реополигдюкина, гемодеза, комплекса витаминов. Для борьбы с тяжелым токсикозом оправдано внутривенное введение глюкозоортикоидов в небольших дозах (преднизолон по 60-90 мг в сутки внутривенно в течение 2-5 дней).

Развитие инфекционно-токсического шока требует включения в терапиоллоидных растворов (политлоокин, реополиглюкин, плазма, альбумин), также увел ичения дозы глютокортикостероидов до 300 мг в сутки (в пересчете на преднизолон).

При выраженном «аллергическом» симптом комплексе (артралгий, миалгии, экзаигема. склери нконъюктивит) назначают антигистаминные препараты. Лечение вторично-очаговых форм во многом индивидуально. При наличии менингеальных симптомов активную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию дополняют дегидратирующей терапии вторично-очаговых формах с поражением костно-суставной системы (артриты, синдром Рейтера) применяют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, плаквенил, напроксен, ортофен, ибупрофен), анальгетики, физиолечение и лечебную физкультуру. В случаях стойкого поражения опорно-двигательной системы в период высокой активности воспалительного процесса показано назначение глюкокортикостероидов (преднизолон по 30 мг в сутки рег оз, гидрокортизона ацетат по 125 мг внутрь сустава.

Развитие у больных псевдотуберкулёзом гепатита требует коррекция диеты – назначение стол № 5 по Певзнеру, введение глюкозы, рибоксина, гепатопротекторов.

Особая осторожность требуется при ведении больных с абдоминальной формой псевдотуберкулеза. Вопрос о тактике лечения в этих случае - решается совместно с хирургом. Иногда активная антибиотикотерапия приводит к обратному развитии, сим­птомов болезни и позволяет избежать оперативного вмешательства. Показанием к хирургическому лечению служит появление симптомов «острого живота». Учитывая первичную локализацию возбудителя в тонком кишечнике и мезентерналькых лимфатических узлах, операцию в этих случаях рекомендуют заканчивать введением в брыжейку терминального отдела тонкой кишки 1 г. левомицетина сукцината или 80 мг гентамицина сульфата.

В случае формирования затяжного и хронического течения псевдотуберкулёза лече­ние должно быть направлено на санацию организма от возбудителя и коррекции имму­нопатологических нарушений. Антибиотикотерапию проводят только в период с обострения процесса, однако она, как правило, малоэффективна. Учитывая, что затяжные и хронические формы часто формируются па фоне первичного или вторичного иммунодефицита, при лечении необходимо опираться на показатели иммунограммы и состояние специфического иммунитета.

В стадию реконвалесценции больным назначают адаптогены - нуклеинат натрия, метилурацил, дибазол, экстракт алоэ, витамины группы Л. С.

3.6. Правила выписки н диспансерного наблюдения. Выписку больных осуществляют после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, без проведения контрольного бактериологического исследования, но не ранее 18 дня болезни.

За реконвалесцентами проводится диспансерное наблюдение в условиях поликлиники. Наблюдение за переболевшими детьми осуществляется участковыми за взрослыми - врачами-инфекционистами поликлиники, а при их отсутствии - участковыми терапевтами. Диспансерное наблюдение осуществляется в течение месяца после выписки из стационара при неосложненных формах, при затяжном течении - не менее 3 месяцев. Диспансерное наблюдение включает в себя клинический осмотр больного, общий анализ крови и мочи. У перенесших вторично-очаговые формы заболевания план диспансерного наблюдения составляется с учетом особенностей течения заболевания.

Так, улиц, перенесших псевдотуберкулез с симптомами гепатита, необходим дополнительно биохимический анализ крови (билирубин, АдАТ, АСАТ, шмоловая и сулемовоя пробы). У перенесших псевдотуберкулёз с развитием менингита необходимо, наблюдение у невропатолога, а после миокардита - кардиолога. У перенесших псевдотуберкулез с развитием артрита при необходимости проводится консультация ревматолога.

Допуск на работу и к посещению детских учреждений проводится на основании справки о выздоровления. Дети-реконвалесценты, освобождаются от профилактических прививок на 3 места.

4. Эпидемиологическое обследование единично возникшего очага Эпидемиологическое обследование очага псевдотуберкулеза проводится с целью вы­яснения конкретных факторов передачи инфекции. Считаем нецелесообразным подробно освещать методику эпидемиологического обследования очага инфекционного заболева­ния, поскольку она достаточно хорошо разработана, остановимся только на более сущест­венных моментах.

Перед выходом в очаг эпидемиолог имеет возможность ознакомиться с собранным эпиданамнезом и составить первоначальное представление о возможной причине возник­новения очага псевдотуберкулеза. В процессе эпидемиологического обследования очага обычно проводится дальнейшее уточнение, углубление и дополнительный сбор данных, необходимы-, для выявления источников инфекции. путей и факторов передачи с заполнением «Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания (ф. .4» 357-у).

В связи с ведущим пищевым путем передачи псевдотуберкулеза эпидемиолог после уточнения даты начала заболевания определяет время наиболее вероятного заражения с учетом инкубационного периода (18 дней). Особое внимание должно быть направлено на выяснение мест приобретения и хранения овощей, условий приготовления блюд и их употреблении , уровень санитарной грамотности больного и членов его семьи. Необходимо обратить внимание на грызунопроницаемость жилища и мест длительного хранения ово­щей, отметить наличие грызунов или следов их жизнедеятельности.

Возникшие предположения уточняются с помощью лабораторных методов исследо­вания. В поисках факторов передачи в квартирных очагах необходимо забрать смывы для бактериологического исследования, а при возможности для ПЦР-анализа или ИФА со следующих объектов (приложение 4)

  1. овощи, не подвергающиеся термической обработке;

  1. фрукты;

  1. остатки подозреваемых пищевых продуктов (салат, винегрет, сок домашнего при: (топления, фляжное молоко, творог домашнего приготовления и т.д.);

  2. смывы из бытового холодильника;

  3. Смывы с разделочных досок, кухонного стола, ножей;

  4. Смывы с места хранения овощей в квартире (пол, тара);

  5. Смывы в подполье, подвале, кладовой и т.д. (овощи, пол, тара);

  6. Экскременты домашних животных, смывы с их подстилки;

9) смывы с пола и ведра для мусора.

Смывы с овощей в корнеплодов забирают одним влажным тампоном не менее 5 экземпляров м помещают в 7-10 мл ФБР.

Смывы с оборудования, инвентаря, тары забирают одним влажным тампоном с пло­щади не менее 100 см2 и помещают в 7-10 мл ФБР.

Готовые овощные салаты, овощные соусы, гарниры забирают в стерильные флаконы не менее 10 г.

В исключительных случаях по эпидпокаазаниям проводится исследование воды и почвы.

В заключение эпидобследования оценивается правильность и своевременность про­ведения первичных противоэпидемических мероприятий и уточняется план противоэпи­демических мероприятий в соответствии с результатами ПЦР (ИФА) анализов, а в после­дующем и бактериологического исследования.

В тех случаях, когда причину возникновения единичного очага раскрыть не удастся, следует использовать обобщенные материалы эпидемиологического обследования от­дельных изолированных очагов в данном населенном пункте.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.