2.2, Клинические особенности псевдотуберкулеза

2.2.1. Патогенез.

Заражение человека происходит алиментарным путем, при этом значительная часть бактерий под воздействием желудочного" сока погибает, оставшиеся проникают в тонкий кишечник.

Бактерии преодолевают противодействие индигенной микрофлоры, барьер микроворсинок и достигают поверхности М-клеток пейеровых бляшек, через которые они пенетрируют в подлежащие ткани. Преодолев барьер слизистых оболочек, иерсинин подвергаются действию бактерицидных факторов лимфы и крови. Из-за бактерицидных свойств сыворотки крови часть микробной популяции погибает, выделяя эндотоксин. Развиваются токсинемия и вторичные патологические поражения внутренних органов (пе­чень, легкие, селезенка). Другая часть бактерий захватывается макрофагами, посредством которых осуществляется дальнейшее обсеменение внутренних органов и развитие генерализованной инфекции. В мезентериальных лимфоузлах и внутренних органах появляются гранулемы и микроабсцессы. Псевдотуберкулез по особенностям патогенеза относится к инфекциям, протекающим с гематогенной и лимфогенной диссеминацией возбудителя и резко выраженным токсико-аллергическим синдромом. Наиболее выраженные

клинико-морфологические изменения развиваются не во входных воротах инфекции (верхние отделы тонкой кишки), а во вторичных очагах - в печени, легких, селезенке, плеоцекальном углу кишечника, регионарных лимфоузлах.

Элиминация возбудителя, из организма осуществляется поэтапно: первоначально микроб и его антигены исчезают из кровеносного русла, затем из легких, печени и дольше всего иерсинии сохраняются в лимфатических узлах и селезенке. Цитопатическое действие возбудителя и длительная персистенция в лимфоузлах и селезенке определяют повторные волны бактериемии, сопровождающиеся генерализацией инфекции с рецидивами и обострениями. Однако, у большинства больных на 2.-4 неделе заболевания происходит иммунологическая перестройка н формирование специфического иммунитета, с преобладанием реакций гиперчувствительности замедленного типа, что обеспечивает освобождение организма от возбудителя инфекции, - санацию вторичных очагов и сепаративные изменения в них.

2.2.2. Клиническая характеристика псевдотуберкулеза.

2.2.2.1.Продромальный период заболевания.

Инкубационный период при псевдотуберкулезе составляет от 3 до 1S дней, чаще 7-10 дней. В течение заболевания принято различать 5 периодов: начальный (продромальный), разгара, ремиссии (у 2/3 больных совпадает с периодом реконвалесценции), рецидивов и обострений, реконвалесценции.

Во время продромального периода на первое место выступаю: симптомы общей ин­токсикации, а у ряда больных отмечаются катаральные явления, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта н других органов. Длительность периода начальных проявлений составляет от нескольких часов до 2-3 и даже 5-6 дней.

В продромальном периоде болезни выделяют ряд синдромов:.

1. общеинфекционный (лихорадка, озноб, головная боль, слабость, анорексия);

2. респираторный (заложенность носа, бронхит);

3. тонзиллярный (гиперемия зева, боли в горле);

4. диспепсический (энтерит, гастроэнтерит);

5. отечно-гиперемический (симптомы «капюшона», «носков», «перчаток»).

Общеинфекционный синдром в период начальных проявлений выражен у подавляющего числа больных. Заболевание у 83-96 % больных начинается остро, с быстрого повышения температуры тела до 38-40^оС, сопровождается ознобом, обшей слабостью. Реже отмечается подострое начало с нарастанием симптомов в течение3 – 5 дней. Отмечается головная боль, снижение аппетита, боли в мышцах, суставах и костях.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей отмечается в виде заложенности носа, умеренно выраженного насморка, cyxoгo кашля, болей в горле при глотании. При осмотре ротоглотки выявляется разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка, обычно умеренно выраженная, гипертрофия миндалин.

В ряде случаев в этот период больные жалуются на боли в животе различной интенсивности, чаще локализующиеся в эпигастрии, правом подреберье, правой подвздошной области, тошноту, рвоту, разжиженный стул 2-4 раза за сутки.

Отечно-гиперемический синдром характеризуется отечностью, синюшностъю кистей и стоп, чувством покалывания, натяжения в кистях и стопах - симптомы «перчаток» и «носков». Реже встречается симптом «капюшона» - гиперемия и одутловатость лица, гиперемия шеи. Возможна шгьскци1 сосудов склер, гиперемия конъюнктив.

2.2.2.2. Период разгара заболевания. В этот период сохраняется выраженная интоксикация, температура достигает своего максимума и держится от 1 до 43 дней. Температурная кривая при псевдотуберкулезе может быть волнообразной, ремитирующей иди интермитируюшей. Все симптомы заболевания достигают максимального развития, отмечается поражение многих органов и систем.

Кожные покровы. Наиболее ярким симптомом периода разгара заболевания является сыпь. Сыпь при псевдотуберкулезе появляется на 1-4 день болезни, а у ряда больных значительно позже - на 5-6 день болезни. Чаще сыпь бывает мелкоточечной обильной, располагается симметрично с максимальной концентрацией вокруг суставов и в естественных складках кожи (в подмышечных впадинах, паховых складках), а также на сгибательных поверхностях конечностей, на боковых поверхностях туловища. Кожа лица. шеи. а также ладонные и подошвенные поверхности обычно остаются чистыми от сыпи. Однако на основании появления сыпи, на лице нельзя исключить диагноз «псевдотуберкулез». Чаше такая локализация сыпи отмечается у детей, у взрослых регистрируется крайне редко.

Сыпь обычно появляется одномоментно, располагается на симметричных участках. Фон кожи чаще не изменен, поможет быть и гиперемирован. У ряда больных сыпь может быть пятнисто-папулезной, реже - уртикарией. У части больных отмечается кожный зуд. При тяжелом течении заболевании может появляться геморрагическая сыпь, кровоизлияния в местах инъекций, петехий, в местах трения кожи об одежду, отмечаются положительные симптомы «щипка», «жгута». Исчезновение сыпи происходит, как правило, в течение недели. У части больных сыпь бывает «эфемерной» - появляется и исчезает в течение нескольких часов. Сыпь может исчезать бесследно, у небольшого числа больных на месте сыпи остается мелкое нежное отрубевидное шелушение, чаще на груди, животе. На месте геморрагической сыпи может оставаться пигментация.

В период разгара заболевания могут сохраняться симптомы «перчаток», «носков», «капюшона». По нашим данным симптом «перчаток» встречается у 30% больных, «носков» - 23%, а симптом «капюшона» встречается еще реже - 2%. После исчезновения отечности кистей и стоп наблюдается их крупнопластинчатое шелушение. Реже отмечается своеобразная сыпь в виде нодозной эритемы. Ее появление может быть зафиксировано в период разгара заболевания, но чаще — в период рецидивов и обострений. Элементы нодозной эритемы располагаются на передней поверхности голеней, окало коленных суставов, а также на тыльной поверхности стоп. И значительно реже - на верхних конечностях Н ягодицах. Элементы сыпи выглядят как плотные воспалительные узлы округлой формы, сначала розового цвета, затем приобретают синюшный оттенок, диаметром до 3-4 см и более. При пальпации определяется их болезненность. Может отмечаться желтушность склер и реже - кожных покровов.

Слизистые оболочки. При осмотре ротоглотки у 50-100% больных отмечается умеренная разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки. Значительно реже можно обнаружить энантему на слизистой мягкого неба. Миндалины увеличиваются в размерах до 1-11 степени за счет гипертрофии, рельеф миндалин ярко выражен. Очень редко можно обнаружить легко снимающиеся наложения, исходящие из лакун. Удаление наложений не оставляет кровоточащей поверхности. Часто катаральные изменения в ротоглотке сочетаются с увеличением ангулярных лимфоузлов. Явления склерита конъюнктивита, появившиеся в продромальный период, могут сохраняться вначале периода разгара.

Органы дыхания. В продромальный период и период разгара у большинства больных наблюдается заложенность носа, слизистые скудные выделения из полости носа. Реже отмечается сухой кашель. У 1.6% больных развиваются пневмонии.

Костно-суставная система. Суставной синдром наблюдается у 14-97% больных в виде фиксированных артралгий в крупных суставах конечностей. Артралгии могут быть разной степени выраженности - от очень умеренных болей в суставах до интенсивных, выходящих на первый план среди жалоб больного, приводящие порой к пребыванию больного в постели большую часть дня. В 2-5% случаев развиваются моно-, олиго- или полиартриты с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп, значительно реже - коленных, локтевых и других суставов. При развитии артритов суставы увеличиваются в объеме, болезненны при пальпации, кожа над ними гиперемирована. В острый период заболевания часто отмечаются миалгии и осалгии. Вольные жалуются на боли в мышцах конечностей и спины.

Сердечно-сосудистая система. Со стороны сердечно-сосудистой системы в период разгара заболевания изменения связаны с интоксикацией и вегетативными нарушениями. Для заболевания характерны относительная, реже - абсолютная брадикардия. артериальная гипотензия. Могут отмечаться приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке. Значительно реже развиваются миокардиты, проявляющиеся умеренным расширением границ сердца, глухостью сердечных тонов, появлением шумов . в сердце, реже - развитием аритмий. На ЭКГ выявляются блокады ножек пучка Гисса. предсердечной или желудочковой экстрасистолии.

Желудочно-кишечный тракт. Органы пищеварения поражаются у 7-85% больных, что проявляется в виде гастроэнтерита, энтерита, мезаденита, терминального илеита или острого аппендицита. Сольные предъявляют жалобы на снижение аппетита, тошноту, реже рвоту. Отмечаются боли в животе различной локализации и интенсивности (в эпигастрии правой подвздошной области, вокруг пупка, в правом подреберье).

Язык в начальном периоде заболевания обложен серовато-белым налетом, к концу первой недели заболевания очищается с краев н становится своеобразным - «малиновым» из-за выступающих сосочков.

Симптомы «острого живота» диагностируются по данным разных авторов от 1.1% до, 9-13% случаев. Абдоминальный синдром наблюдается при развитии терминального идента. мезаденита или острого аппендицита.

Мезаденит псевдотуберкулезной этиологии проявляется постоянными интенсивными болями в правой подвздошной области и вокруг пупка. Вынужденная поза не помогает больному избавиться от болей. При пальпации можно обнаружить конгломерат из мезентериальных лимфатических узлов. При тяжелом течении заболевания появляются симптомы раздражения брюшины. Мезаденит сопровождается повышением температуры до 38-39°C. иногда ознобами.

В начальный период и период разгара заболевания может наблюдаться, острый аппендицит. особенность аппендицита при псевдотуберкулезе состоит в том, что он развивается на фоне симптомов основного заболевания, и симптомы интоксикации сохраняются после аппендектомии, поскольку оперативное лечение не ликвидирует причины заболевания.

Терминальный илеит при псевдотуберкулезе чаще развивается в период рецидивов и обострений заболевания. Проявляется повторным повышением температуры, болями в и г-начальной области. Характерно наличие двух видов боли — приступообразные, схваткоообразные очень интенсивные боли в правой подвздошной области сочетаются с постоянными ноющими болями в этой области. Боли в животе часто сопровождаются тошнотой, рвотой. Реже отмечается разжиженный стул без патологических примесей. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области, нередко, симптомы раздражения брюшины. Рентгенологически пораженная часть подвздошной кишки, протяженностью 10-20 см, резко сужена, рельеф слизистой оболочки сглажен, что известно под названием «симптома шкура».

Диарея выражена очень умеренно. Стул чаще кашицеобразный, обычно без патологических примесей, 2-4 раза за сутки. У некоторых больных данный симптом можно выделить только после целенаправленного расспроса. Реже наблюдается жидкий стул до 6-8 раз в сутки, что можно объяснить относительно редкой способностью возбудителя к энторогоксинообразованию.

В патологический процесс при псевдотуберкулезе может вовлекаться поджелудочная железа. При развитии панкреатита появляются интенсивные приступообразные боли в начале локализующиеся в эпигастрии, правом и левом подреберьях.

Печень Поражение печени при псевдотуберкулезе отмечено у значительного числа больных. Чаще отмечается гепатомегалия, реже развиваются симптомы острого паренхиматозного гепатита. Он проявляется увеличением размеров печени, тяжестью в правом подреберье, желудочным окрашиванием склер и, реже, кожных покровов. Важно отметить, что интенсивность желтухи достигает максимума на высоте интоксикации и обычно купируется с. окончанием периода разгара заболевания. Увеличение печени обычно умеренное, край эластичный, при пальпации чувствительный. Обычно размеры печени нормализуются к концу периода разгара заболевания. Сохраняющаяся гепатомегалия на фоне кажущегося выздоровления может быть предвестником рецидива. В период разгара заболевания отмечается увеличение размеров селезенки.

Лимфатическая система. В остром периоде заболевания у части, больных отмечается увеличение лимфатических узлов. Чаще увеличиваются подчелюстные и переднешейные лимфоузлы, реже отмечается генерализованная лимфоаденопатия. Лимфатические узлы небольших размеров, эластической консистенции.

Органы мочевыделения. Клиническая симптоматика поражения почек выявляется у 23-35% больных. Поражение мочевыделительной системы проявляется в виде умеренной протеинурия, лейкоцитурин, мякрогематурин. Реже обнаруживаются цилиндры в моче. В разгар заболевания может быть положителен симптом Пастернацкого. Частота и выраженность поражения почек пропорциональны тяжести течения заболевания. В единичных случаях на фоне тяжелого течения заболевания развивается острая почечная недостаточность, развитие интерстициального нефрита.

Нервная система. Поражение нервной системы проявляется симптомами, характерными для интоксикации. Наблюдаются общая слабость, гипотония, умеренная или сильная головная боль, снижение аппетита, реже отмечаются заторможенность, вялость, нарушения сна. В единичных случаях развивается серозный менингит, проявляющийся сильной головной болью в лобно-теменной области, светобоязнью, болями в глазных яблоках, тошнотой, рвотой. Отмечаются симптомы раздражения спинномозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, реже — симптом Кернига. и симптомы Брудзинского). Цитоз в спиномозговой жидкости не превышает 100 клеток при уровне белка до 0.99 г/л.

2.2.2.3. Период реконвалесценции заболевания, рецидивы. Вслед за периодом разгара наступает период ремиссии, который у 2/3 больных совпадает с периодом реконвалесценции. В этот период состояние больных улучшается, нормализуется температура тела, исчезает сыпь, катаральные явления, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта. Однако у 1/3 больных после периода ремиссии, продолжительностью от 4 до 30 дней, наступает рецидив или обострение заболевания. Обострение возникает на фоне не полностью исчезнувших симптомов первой волны заболевания.

Во время рецидива интоксикация обычно выражена меньше, чем в период разгара заболевания, на первый план выступают локальные симптомы поражения суставов, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов. Температура в период рецидива чаше не превышает 38-38.5^оС, держится от 1 до 7 дней. В период рецидивов возможно повторное появление сыпи, нодозной эритемы, симптомы поражения печени, желудочно-кишечного тракта. Чаще отмечается один рецидив заболевания, реже - два и очень редко – три.

После периода рецидивов и обострений у большинства больных наступает период реконвалесценции. Острое течение заболевание длится обычно до 1.5 месяцев. Однако, вопреки распространенному мнению о том, что псевдотуберкулез всегда протекает только в острой форме, у этого заболевания возможно затяжное (3 – 6 месяцев) и даже храническое (более 6 месяцев) течение. В зависимости от характера течения выделяют затяжную непрерывную и рецидивирующую формы. При непрерывной форме острый период зятягивается, уменьшается интенсивность клинических проявлений. При рецидивирующей форме периоды апирексии сменяются повторными волнами лихорадки. Клинические проявления затяжного течения псевдотуберкулеза очень разнообразны. В отличие от острого периода, они характеризуются преимущественно вторично-очаговыми изменениями, в то время как общеинфекционные симптомы отходят на второй план или полностью отсутствуют: Нередко в этот период наблюдается сочетанное поражение нескольких органов и систем с картиной полисистемного заболевания. Артриты могут сочетаться с явлениями уретрита, конъюнктивита, миокардита, нодозной эритемы. Закономерно развитие конъюнктивита, переднего увента, ирита. Иридоциклита, эписклерита. Наиболее характерно при затяжном течении воспаление радужки и цилиарного тела (иридоциклит), основными симптомами которого являются боль в глазу, слезотечение, светобоязнь, перикорнеальная инъекция, снижение зрения.

Прогноз при псевдотуберкулезе в основном благоприятный. Летальные исходы регистрируются очень редко - 0.04% и наблюдаются, в основном, при септических формах заболевания. Как правило, септические формы псевдотуберкулеза развиваются у пожилых, ослабленных людей, страдающих хроническими заболеваниями печени, сахарным диабетом, анемией, алкоголизмом, а. также у пациентов, получающих • внутривенно препараты железа.

Классификация псевдотуберкулеза. Используется классификация, предложенная Н.Д. Ющуком (1988) (см. приложение 1).

Катаральная форма встречается крайне редко. Больные жалуются на першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. При осмотре выявляют только гиперемию в ротоглотке, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.

Гастроинтестинальная форма проявляется болями в животе различной локализации (вокруг пупка, в правой подвздошной области, в правом подреберье}, стул становится кашицеобразным, реже жидким, без патологических примесей, до 2-4-6 раз за сутки в течение от одного до нескольких дней.

Абдоминальная форма протекает в виде мезаденита или терминального илента, чаще развивается на фоне симптомов гастроэнтерита.

Генерализованная форма - наиболее частая форма псевдотуберкулеза. Скарлатино-подобный вариант характеризуется появлением на фоне интоксикации и катаральных явлений сыпи - мелкоточечной, пятнисто-папулезной, иногда геморрагической. Часто отмечаются явления схлержта,- конъюнктивита. У 1/3 больных появляются типичные для этого заболевания симптомы «перчаток». «носков», «капюшона».

Для смешанного варианта развитие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта, генерализованная лимфоаденопатия, гепато- к реже спленомегалия. экзантема, поражение костно-суставной системы.

Из вторично-очаговых форм заболевания наиболее часто встречаются артрит и гепа­тит. Гепатит, проявляется гепатоспленомегалией, потемнением "мочи, умеренной-желту­хой, гипербнлнрубинемней, гиперферментемией. Артриты н нодозная эритема чаще раз­виваются в период рецидивов заболевания. В.процессе чаще вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп, появляется гиперемия и отечность вокруг суставов, повышение местной температуры, ограничение движений в суставах. Поражение чаше асимметричное.

Менингит и миокардит развиваются редко, в разгар заболевания. Менингит по своему характеру серозный. Миокардит имеет доброкачественное течение, проявляется болями в области сердца, одышкой, приглушенностью тонов сердца, снижением водьтажа зубцов на ЭКГ.