Контрольные вопросы по теме занятия

1. Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками.

2. Особенности препарирования опорных зубов для изготовления штампованно-паянного мостовидного протеза.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления протеза с фасетками.

5. Требования к мостовидному штампованно-паянному протезу, припасованному в полости рта.

6. Цельнолитой мостовидный протез. Особенности обследования. Параллелометрия.

7. Основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза.

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Медицина, 1978.

2. Бушак М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. – 2-е изд., доп. – Кишинев: Штиница, 1983. – 304 с.

3. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1988. – 512 с.

4. Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – 3-е изд., исправл. и доп. – М.: Медицина, 1973.

5. Курляндский В.Ю. Справочник по ортопедической стоматологии. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: Медицина, 1977.

6. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.И., Жулев Е.И. Ортопедическая стоматология. – СПб.: Комета, 1994.

7. Ирошникова Е.С., Шевченко В.И. Параллелометрия в ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1989.

Занятие №8

Тема занятия:Клинико-лабораторные этапы изготовления литых цельнометаллических, металлокерамических, металлопластмассовых протезов.

Цель занятия:Изучить клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов цельнолитых металлокерамических, металлопластмассовых.

Вопросы для проверки исходного уровня знаний

1. Объективные методы исследования.

2. Методика получения оттисков для диагностических моделей и рабочих оттисков.

3. Классификация слепочных материалов.

4. Определение и фиксация положения центральной окклюзии.

5. Методы плавления металлов. Методы литья металлов.

6. Пластмасса. Стадии полимеризации пластмассы.

Содержание занятия

Так как литые мостовидные протезы не очень эстетичны, их желательно изготавливать в боковых отделах зубного ряда. Во фронтальном отделе лучше изготавливать литые мостовидные протезы облицовочной пластмассой (металлопластмассовые) или керамикой (металлокерамические).

Особенностью препарирования зубов при изготовлении цельнометаллических и комбинированных мостовидных протезов является значительное, по сравнению со штампованными коронками, сошлифовывание твердых тканей зубов: 0,5 мм для цельнометаллических, 1,5-2,0 мм для комбинированных (металлокерамических и металлопластмассовых) протезов. Стенки культи отпрепарированного зуба должны сходиться к жевательной поверхности или режущему краю (4-8º), величина угла тем больше, чем выше клиническая коронка зуба. При этом необходимо учитывать, что большая конусность способствует расцементированию протеза.

Препарирование опорных зубов для изготовления цельнометаллических, металлокерамических, металлоакриловых протезов проводят с сохранением анатомической формы, свойственной данному зубу или данной группе зубов. Важной особенностью препарирования опорных зубов для изготовления цельнолитых (металлокерамических, металлопластмассовых) протезов является формирование уступа. Расположение и форма уступа зависят от вида мостовидного протеза, его локализации, от состояния тканей пародонта и возраста больного. Различают несколько основных видов уступа: прямой, прямой со скошенным краем, скошенный с верхней выемкой. Ширина уступа варьируется от 0,3 до 1,2 мм в зависимости от стенки зуба и конструкции протеза.

Препарирование уступа должно проводиться без травмирования десневого края с учетом физиологических параметров зуба и десневого желобка, которые неодинаково не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности.

Формирование уступа позволяет не только равномерно распределить жевательную нагрузку, но и обеспечивает высокую эстетику мостовидных протезов. Кроме того, в случае точного изготовления опорных коронок мостовидных протезов, когда искусственные коронки плавно переходят в корень, сохраняется возможность для физиологического очищения зубодесневого желобка, что в свою очередь снижает риск заболевания пародонта. Для точности и атравматичности погружения уступа под десну рекомендуется производить ретракцию десны. Известно несколько методов ретракции десны: механический, механохимический, хирургический и др. Наиболее рациональным является механохимический метод, когда в десневой желобок вводят хлопчатобумажную нить, смоченную в сосуде суживающим раствором на 15-20 минут. После чего нить извлекают, и предварительный поддесневой уступ погружают в десневой желобок на 0,3 мм на боковые зубы, на оральной поверхности фронтальных зубов уступ можно формировать выше десневого края.

При наличии патологических зубодесневых карманов уступ можно погружать глубже, чем 0,2 – 0,3 мм.

Возможен вариант препарирования зуба без уступа – символ уступа. Иногда уступ формируется не круговой, а частичный уступ. Выбор тактики препарирования принадлежит врачу в зависимости от клинической картины.

Препарирование проводится с обязательным обезболиванием. С применением высокоскоростной (турбинной) бормашины, с принудительным охлаждением рабочего инструмента и обрабатыванием зуба. Обработка должна проводиться острыми, хорошо центрированными, стерильными алмазными борами. В процессе препарирования необходимо тщательно соблюдать меры предосторожности, не допуская перегрева зуба, соблюдая режим препарирования: прерывистый, дробный.

После завершения препарирования приступают к получению оттисков: рабочего – из силиконового слепочного материала двухслойного, который позволяет получить точный отпечаток, как самих препарированных зубов, так и поддесневой части корня до дна десневого желобка. При получении такого оттиска важно создавать давление в процессе наложения корригирующей массы – для того, чтобы жидкотекучая эластичная масса второго слоя проникала в зубодесневой желобок и заполняла места удаления ретракционных нитей, создавая точный рабочий отпечаток.

Вспомогательный слепок получают альгинатным материалом.

В лаборатории по полученным слепкам изготавливают модели. По вспомогательному – простую гипсовую модель. По рабочему – комбинированную разборную модель.

Комбинированная разборная модель изготавливается следующим образом. В лунки отпечатка отпрепарированных зубов устанавливаются пины, которые с помощью булавок укрепляются в слепке. Они должны быть параллельны друг другу, располагаться по центру лунки отпечатка и быть перпендикулярны основанию модели. Для отливки первого слоя комбинированной модели применяют высокопрочный гипс (супергипс). Супергипсом на вибростолике заполняют оттиск выше рифленой части пины. После кристаллизации гипса булавки извлекаются из слепка и пины смазываются специальным изоляционным лаком. После чего отливается цоколь модели из простого гипса. После затвердения гипса освобождают комбинированную модель от селена. С помощью гипсового ножа обрабатывают цоколь комбинированной модели и образуют местоположение хвостовиков. Лобзиком выпиливают штампик на глубину супергипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком (пином). Важным моментом является обработка штампика по контуру шейки зуба и определение границы шейки по периметру уступа.

Более точное изготовление цельнолитых мостовидных протезов и каркасов металлокерамических (металлоакриловых) протезов достигается при изготовлении разборных комбинированных моделей с «бипинами».

Высокопрочным гипсом (супергипсом) на вибростолике заливают первый слой шеек зубов. После кристаллизации гипса отлитую часть модели извлекают из силиконового, двухслойного слепка и переносят на обратную сторону отливы центры отпрепарированных зубов. После чего бором засверливают отверстие и фиксируют на суперклей с тыльной стороны первого слоя головку бипина. На бипин надевают матрицу и отливают цоколь модели. После кристаллизации гипса с помощью гипсового ножа обрабатывают цоколь модели и в цокольной части определяют местонахождение хвостовика бипина. Лобзиком выпиливают штампик зуба на глубину супергипса и легким постукиванием извлекают штампик с бипином. Этот метод изготовления разборной модели является более точным, так как бипин имеет два хвостовика и они располагаются не в гипсе, а в металлической матрице.

Для того чтобы загипсовать модели в артикулятор (окклюдатор), определяют и фиксируют положение центральной окклюзии. Метод определения и фиксации центральной окклюзии зависит от топографии дефекта зубных рядов, величины дефекта, количества отпрепарированных зубов и их расположения в зубном ряду.

Затем после нанесения по штампику изоляционного и компенсационного лака приступают к моделированию цельнолитого каркаса мостовидного протеза.

При моделировании цельнолитого металлического протеза восстанавливается анатомическая форма коронок воском, восстанавливают контактные точки с рядом стоящими зубами и окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами. После завершения моделирования коронок воском приступают к моделированию промежуточной части цельнолитого мостовидного протеза. Тело протеза моделируется с учетом анатомической формы отсутствующего зуба, окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами. Особое внимание необходимо обратить на промывное пространство.

При моделировании каркаса металлокерамического протеза коронки моделируют в виде колпачков толщиной 0,3 – 0,5 мм, которые не должны доходить до антагонистов на 1,0 – 1,5 мм, промежуточную часть моделируют, формируя пространство между воском и альвеолярным гребнем 1,5 – 2,0 мм, на 1,0 – 1,5 разобщают с зубами-антагонистами.

Особенностью моделирования каркаса металлопластмассового протеза является укрепление на поверхности воска ретенционных элементов из беззольной пластмассы в виде шариков или полусфер. Для увеличения площади поверхности и прочности соединения каркаса и пластмассовой облицовки.

После моделирования восковой композиции на модели передается в литейную лабораторию.

Правильно отмоделированный и отлитый каркас должен быть без острых углов, не должно быть раковин в металле, перфораций. Каркас должен быть припасован на модели.

Первым этапом наложения литого каркаса является припасовка к культе и уступу опорных зубов. Каркас должен свободно без напряжения накладываться на опорные зубы и доходить до заданного врачом уровня (уступа, десневого желобка). Равномерность прилегания каркаса к культе и уступу контролируется при помощи копировальной бумаги или корригирующей пасты силиконового слепочного материала. Определяется, где имеются препятствия и сошлифовывают их на культе. Таким образом, можно выявить и исправить недостатки препарирования или погрешность литья.

Важным этапом припасовки цельнолитого мостовидного протеза является проверка контактных точек с рядом стоящими зубами при помощи копировальной бумаги. Затем проверяют окклюзионные взаимоотношения цельнометаллического литого мостовидного протеза. Вначале проводят выявление точек суперконтакта при помощи копировальной бумаги в положении центральной окклюзии, затем в положении передней и боковых окклюзий. Преждевременные контакты устраняют сошлифовыванием металла карборундовыми головками по отпечаткам копировальной бумаги. Завершается припасовка цельнолитого металлического мостовидного протеза определением наличия промывного пространства между телом протеза и слизистой оболочкой альвеолярного отростка. Важно также оценить анатомическую форму и при необходимости внести коррективы.

Литые цельнометаллические мостовидные протезы, не плотно прилежащие к культе и уступу, балансирующие на опорных зубах, не имеющие контакта с зубами-антагонистами и рядом расположенными зубами подлежат переделке. После припасовки в полости рта мостовидный протез в лаборатории шлифуют, полируют и фиксируют в полости рта.

При припасовке литого каркаса металлокерамического протеза следующим, после припасовки к культе и уступу, этапом проводится определение расстояния между каркасом и зубами-антагонистами. Оно должно соответствовать толщине облицовки (1,2 – 1,5 мм). Затем проверяют наличие промывного пространства между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и телом протеза (оно должно быть 1,5 – 2,0 мм).

На данном клиническом этапе определяют цвет облицовки протеза. Целесообразно это делать совместно с зубным техником, с учетом пожеланий пациента. Цвет облицовки определяют при естественном освещении путем сравнения цвета находящихся рядом естественных зубов или зубов-антагонистов со шкалой расцветок. Если все зубы покрывают металлокерамическими конструкциями, то при определении цвета учитывают возраст пациента и его пожелания. Поскольку коронка зуба имеет различные цвета, начиная от шейки по направлению к режущему краю, цвета его оттенков определяют в каждой зоне отдельно.

После припасовки каркаса металлокерамического протеза в полости рта в лаборатории его шлифуют карборундовыми головками и фрезами, обрабатывают в пескоструйном аппарате и обезвреживают. Обезвреживание, возможно, проводить кипячением, обработкой пароструйным аппаратом и обработкой в ультразвуковом аппарате (Серьга) в спирте.

Затем на каркас наносится опаковый (грунтовый) слой, который благодаря физико-химическому сцеплению с металлом служит промежуточным слоем для соединения фарфоровой массы и металлическим каркасом и предотвращает просвечивание металла.

После чего производят обжиг в печи для обжига керамики. Затем коррекция грунтового слоя и повторный обжиг. Опак должен равномерно покрывать весь каркас протеза. Затем моделируют дентиновый слой, это самая объемная часть облицовки и при обжиге он дает наибольшую усадку, поэтому его моделируют с учетом этой усадки. Затем обжиг в печи. После этого проводится коррекция дентина и наносится дентин и эмаль, затем снова обжигают в печи. Изготовленный мостовидный протез припасовывается на модели.

Припасовка металлокерамического мостовидного протеза в полости рта

Металлокерамический мостовидный протез накладывается на опорные зубы без чрезмерных усилий, для выявления причин, препятствующих полному наложению протеза на опорные зубы. Прежде всего, это неточное изготовление протеза по отношению к рядом стоящим зубам. При помощи копировальной бумаги выявляются участки преждевременных контактов на апроксимальных поверхностях и устраняют их сошлифовыванием коронки в контактных точках. В некоторых случаях приходится одновременно удалить фарфор с обеих апроксимальных поверхностей в местах прилегания коронок к соседним зубам. Постепенная коррекция должна привести к полному наложению мостовидного протеза на опорные зубы. Затем необходимо проверить точность и равномерность прилегания комбинированной коронки к уступу при помощи копировальной бумаги или корригирующей пасты силиконового слепочного материала. На этом этапе добиваются равномерного контакта края коронки с уступом или при его отсутствии с десневым желобком.

При необходимости проводят коррекцию окклюзионных взаимоотношений металлокерамических мостовидных протезов с зубами-антагонистами. Точки преждевременных контактов выявляются преждевременные контакты в передней и боковых окклюзиях и при их наличии – устраняются.

Важно проверить наличие промывного пространства (при помощи зонда) между телом протеза и слизистой оболочкой. Затем оценивают соответствие цвета и анатомической формы металлокерамического протеза. При необходимости пользуются специальными красителями. Этот процесс проводится перед глазурованием. Целью глазурования является создание тонкой стекловидной пленки, которая не сглаживает поверхность протеза и мелкие детали на ней. Глазурование проводится в печи для обжига керамики без вакуума.

Перед фиксацией протез необходимо проверить в полости рта, продемонстрировать его пациенту. И при отсутствии замечаний зафиксировать на цемент.

Металлоакриловый мостовидный протез с литым каркасом

После припасовки литого каркаса в полости рта на модели в окклюдаторе воском моделируется облицовка. Затем мостовидный протез гипсуется в кювету, воск выпаривают, формируют пластмассу, подвергают ее полимеризации. После чего извлекают протез из кюветы, обрабатывают и припасовывают на модели.

Следующий клинический этап – припасовка готового протеза в полости рта, он выполняется так же, как при изготовлении металлокерамического протеза. Затем протез полируют и фиксируют в полости рта на цемент.

В настоящее время все большее распространение получает облицовка из композита. Этому способствует простота изготовления, легкость моделирования и реставрация при высоком эстетическом и механическом качестве. Сложность применения заключается в отсутствии надежных связующих систем металл – композит. Каждая фирма, работающая в этой области, разрабатывает, и предлагают свою технологию.

Фирма «Densply» предлагает технологию, суть которой заключается в покрытии поверхности металла слоем оксида олова для обеспечения сцепления на химическом и микрохимическом уровнях со специальным оловосодержащим опакером (NFopacer).

Фирма «Kulrep» применяет повышение адгезии с помощью кремнийсодержащих препаратов, образующих на поверхности металла стекловидный слой. Соединение этого слоя и светоотверждаемого опакера достигается с помощью специального слоя сплино.

Существуют и другие методики соединения металл – композит.

В нашей стране распространение этих технологий ограничено из-за отсутствия отечественных фотоотверждаемых облицовочных материалов, отсутствия оборудования, опыта работы и устойчивого мнения большинства ортодонтов об «ущербности» композитных материалов по сравнению с керамикой.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования дали основания считать, что при наличии протезов из различных металлов (золото, нержавеющая сталь, КХС, амальгамовые пломбы) в полости рта возникают микротоки, поскольку металлы, имеющие различные электропотенциалы, будучи погруженными в слюну, образуют простой «элемент».

С микротоками полости рта связывают появление ряда клинических симптомов: металлический привкус, потемнение золотых коронок, чувство жжения, извращение вкуса и даже хроническое воспаление слизистой оболочки. По данным исследований (Минеев В.Г., Копейкин В.Н.), большое значение имеют продукты коррозии металлов, в том числе и сплавов на золотой основе, которые могут сыграть роль гаптенов и вызвать у носителя металлических протезов реакцию аллергического характера.

Вопрос о механизме развития аллергий под влиянием действия металлических зубных протезов остается спорных, тем не менее, следует избегать протезирования зубными протезами из различных сплавов.

При появлении неприятного металлического привкуса во рту и гиперестезии необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастриты, холециститы, колиты) и одновременно заменить металлические пломбы композиционными, протезы из разных металлов, протезами, отлитыми из сплавов одной марки.

Следует помнить о несовместимости некоторых материалов, применяемых для протезирования и пломбирования кариозных полостей (так, при наличии пломб из амальгамы противопоказаны протезы из золота).