formulyarnaya_sistema_metoda

7.5.Распределите указанные препараты к препаратам первого ряда для фармакотерапии лейкопении.

7.6.Распределите указанные препараты к препаратам альтернативного ряда для фарма­ котерапии лейкопении.

7.7.Распределите лекарственные препараты по большему набору целевых фармакотерапевтических эффектов.

В чем будет заключаться мониторинг следующих побочных эффектов ?

//. Мальчик lf 5 года, диагноз анемия. В составе комплексной фармакотерапии назначен рекормон. Обоснуйте рациональность назначенной фармакотера­ пии.

12.Женщина 50 лет, диагноз агранулоцитоз, в анамнезе артериальная гипертензия. В составе комплексной фармакотерапии назначен каптоприл.

15.Составьте инструкцию по информированию пациента при применении лейкомакса для фармакотерапии лейкопении.

16.Обоснуйте отсутствие в формуляре ряда средств, которые могут быть ис­ пользованы для фармакотерапии анемии.

51

1.Какие указанные препараты относятся к препаратам первого ряда для фармакоте­ рапии анемии:

1.сорбифер дурлекс 2.гемофер пролонгатум З.феррум лек 4.венофер 5. цианокобаламин б.фолиевая кислота 7лейкомакс 8.лейкоген 9. беталейкин 9. натрия нуклеинат 10. метилурацил 11. рекормон 12. батилол

2. Какие указанные препараты относятся к препаратам альтернативного ряда для фармакотерапии анемии:

1.сорбифер дурлекс 2гемофер пролонгатум З.феррум лек 4.венофер 5. цианокобаламин

3.Какие указанные препараты относятся к препаратам альтернативного ряда для фармакотерпии лейкопении:

1.сорбифер дурлекс 2.гемофер пролонгатум З.феррум лек 4.венофер 5. цианокобаламин б.фолиевая кислота 7. лейкомакс 8.лейкоген 9. беталейкин 9. натрия нуклеинат

10.метилурацил 11. рекормон 12. батилол

4.Повышают биодоступность препаратов железа:

1.аскорбиновая кислота 2. альмагель

5.Понижают всасываемость препаратов железа:

1.тетрациклин 2.альмагель 3. фосфалюгель 4. препараты кальция 5. левомицетин

6.пенициллин

6.Побочные эффекты препаратов железа при приеме внутрь:

1.металлический вкус во рту 2. тошнота 3. рвота 4. запор

5.чувство переполнения желудка 6. коричневатое окрашивание зубов 7. потемнение кала

52

ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Тема: НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ. ФАРМАКОНАДЗОР

Согласно определению ВОЗ, «фармаконадзор - это наука и деятельность, направленные на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных эффектов и/или любых других возможных проблем, связанных с лекарственными средствами».

фармаконадзор включает в себя рассмотрение следующих вопросов:

•медицинские ошибки, связанные с применением некачественных и фальсифици­ рованных препаратов,

•использование лекарственных средств по неизученным и неразрешенным показа­ ниям,

•острые и хронические отравления,

•смертность, вызванная лекарственными средствами,

•злоупотребление лекарственными препаратами,

•неблагоприятные взаимодействия лекарств с химическими веществами, другими лекарственными препаратами и пищевыми продуктами.

Всферу интересов и задач фармаконадзора включены также контроль безопасности пре­ паратов крови, биологических препаратов, средств традиционной медицины (включая лекар­ ственные растения), вакцин и изделий медицинского назначения.

Фармаконадзор призван обеспечить безопасность больных при применении лекарствен­ ных средств. Большую роль в выполнении этой задачи играют образовательные и информаци­ онные программы для врачей, провизоров и населения.

Конечной целью фармаконадзора является снижение заболеваемости и смертности, вы­ зываемыми лекарственными средствами.

5та цель достигается осуществлением комплексной стратегии в области мониторинга безопасности лекарственных препаратов:

•созданием национальной (государственной) службы фармаконадзора;

•обучением и подготовкой специалистов здравоохранения и фармации в области оценки соотношения пользы/риска и рационального использования лекар­ ственных средств;

•изменением стереотипов в работе врачей с целью сокращения ненужного и нера­ ционального назначения лекарственных препаратов;

•изменением отношения больных к необоснованному применению лекарств, осо­

бенно при самолечении.

Фармаконадзор играет важную роль в принятии решений в области фармакотерапии как

на индивидуальном, так и на региональном, национальном и международном уровнях.

Разработка и внедрение Программы мониторинга побочных реакций

ФТК несет ответственность за проведение в лечебном учреждении программы сообще­ ний о побочных реакциях. Цель такой программы - обеспечить постоянный мониторинг по­ бочных реакций в лечебном учреждении. Результатом программы мониторинга должны быть мероприятия, направленные на сокращение или улучшение менеджмента побочных реакций, которые могут потребовать:

•изменений в формулярном списке лекарственных препаратов

•внедрение новых правил назначения лекарств

•модификации мониторинга состояний пациентов

ФТК должен создать механизм, обеспечивающий сообщение о побочных реакциях, ана­ лиз всех зарегистрированных случаев и принятие мер улучшения лекарственной терапии.

Требование сообщать о побочных реакциях должно стать политикой ФТК.

53

Механизм сообщения о побочных реакциях 1. Каждый медицинский работник (врач, провизор, медицинская сестра), заметивший у паци­

ента проявление побочной реакции на лекарственный препарат, должен немедленно уве­ домить лечащего врача и внести запись об этом в историю болезни пациента.

2.Сообщающий о побочной реакции должен заполнить Форму Сообщений о Побочных Ре­ акциях и немедленно направить ее в аптечное отделение больницы или ответственному члену ФТК. Формы сообщений должны находиться в каждом отделении и быть доступны­ ми всем медицинским работникам.

3.ФТК анализирует все случаи проявления побочных реакций и докладывает о результатах на врачебной конференции.

4.ФТК проводит все необходимые изменения в правилах использования лекарственных средств или организует обучение медицинского персонала. Данные о побочных реакциях должны быть использованы при принятии решений по больничному формулярному списку лекарственных препаратов.

Тема: ФАРМАКОЭПВДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Фармакоэпидемиология - раздел клинической фармакологии, использующей эпиде­ миологические методы исследования при изучении лекарственных препаратов, прошедших регистрацию и разрешённых к применению. Это составная часть медицины, основанная на доказательствах. С помощью фармакоэпидемиологических методов можно определить эффек­ тивность препаратов, их безопасность и перспективы использования при актуальных заболе­ ваниях, а также фармакоэкономические аспекты лечения.

Вчисло основных задач фармакоэпидемиологических исследований входят:

•выяснение новых, ранее неизвестных эффектов ЛС (как благоприятных, так и НПР);

•определение взаимосвязи этих эффектов с приёмом ЛС;

•оценка риска/частоты развития выявленных эффектов в популяции;

•определение потребности в ЛС.

Для получения доказательств эффективности программ лечения фармакоэпидемиология использует рандомизированные, когортные, нерандомизированные исследования типа «слу­ чай-контроль», ретроспективный анализ фармакотерапии, отдельные сообщения об эффектах ЛС.

Методы фармакоэпидемиологических исследований

54

Экспериментальное исследование - заранее спланированное исследование, посвящёное изучению влияния одного или нескольких медицинских вмешательств. В этом случае ис­ следователь сам формирует группы и оказывает то или иное воздействие. Сравнения могут проводиться между двумя и более группами или внутри одной группы до и после назначения вмешательства.

Обсервационное исследование - исследование без преднамеренного вмешательства. В этом случае исследователь собирает данные без предварительного разделения больных на гоуппы путём простого наблюдения естественного течения событий, не вмешиваясь в них ак­ тивно. Главное преимущество обсервационного исследования - относительная простота про ведения.

Валидность. Исследование считается валидным, если его структура адекватна цели ис­ следования.

Под структурой исследования понимают планирование, позволяющее получать ответ на поставленные вопросы. К основным типам структур клинического исследования относят: описание случая, серии случаев, одномоментное исследование, исследование «случайконтроль», когортное исследование, клиническое испытание.

Описание случая - наиболее старый способ исследования. Это подробное изложение данных, полученных путём наблюдения одного или нескольких больных (не более 10). С по­ мощью таких исследований можно получить описание необычных симптомов болезни, изу­ чить патогенез, а затем на основании полученных данных выдвинуть гипотезы об этиологии и способах её лечения.

Описание серии случаев - обсервационное исследование, в котором представлен коли­ чественный анализ (чаще всего описательная статистика) группы больных численностью 10 человек и более. Серия случаев - самый распространённый способ описания клинической кар­ тины заболевания. Такие исследования могут давать важные результаты, но это только пред­ варительные, а не окончательные наблюдения. Недостатки такого исследования заключаются в отсутствии групп сравнения, а также в том, что случаи изучают в разные моменты времени и на разных стадиях течения заболевания.

Одномоментное исследование - обсервационное исследование, направленное на изуче­ ние влияния различных факторов в определённой популяции в конкретное время на заболева­ ние (или иные характеристики состояния здоровья), при этом и болезнь, и вызывающие её факторы оценивают одновременно. Такие исследования относительно просты и недороги. Ос­ новная проблема - неопределённость последовательности событий во времени. Например, ес­ ли в одномоментном исследовании 30% больных с инсультом страдают депрессией, это ещё не значит, что у 30% больных с инсультом без депрессии она наступит в будущем. На основа­ нии этих данных можно сделать вывод, что либо депрессия предрасполагает к развитию ин­ сульта или же инсульт способствует депрессии, либо что больные с инсультом без депрессии выздоравливают быстрее

Исследование «случай-контроль» - ретроспективное исследование, в котором по ар­ хивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов сравнивают две группы: в одну отобраны пациенты с определённой патологией, а в другую - без неё. Сначала производят от­ бор группы пациентов с изучаемым заболеванием и сходной по остальным признакам группы лиц без этого заболевания. Затем ретроспективно оценивают частоту воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором.

Висследовании могут участвовать:

•все больные с изучаемым заболеванием (например, лейкемией), проживающие в определённом районе;

•все больные, поступающие в какую-то одну больницу.

Висследование включают или все вновь обнаруживаемые случаи изучаемого заболева-

НИ я > или их систематическую выборку.

55

В исследованиях «случай-контроль» весьма вероятно допущение систематической ошибки, связанной с выбором контрольных лиц. Это наиболее важный аспект при планирова­ нии исследования «случай-контроль». Контрольные лица должны быть набраны из той же изучаемой популяции и быть репрезентативны ей.

Вкачестве контрольных лиц могут выступать:

•пациенты, поступающие в ту же больницу, что и больные с выбранным заболеванием (их отбирают с помощью больничного «госпитального» контроля), либо пользующиеся той же поликлиникой с диагнозом, который никак не связан с изучаемой экспозицией;

•лица из числа соседей или жителей прилегающих домов, списка избирателей и т.д.

Преимущества использования госпитального контроля:

•доступность контрольных лиц для опроса;

•малые транспортные и временные затраты;

•облегчение и упрощение процедуры опроса.

Недостатки госпитального контроля - большое число систематических ошибок, свя­ занных с отбором пациентов в больницу по нозологии, тяжести заболевания, социальному статусу, повышенной долей курильщиков в больнице, чем среди населения, повышенной ве­ роятностью использования ЛС, влияющих на состояние здоровья и результаты исследования.

Преимущества исследований «случай-контроль»:

•сравнительная дешевизна;

•быстрота (иногда важно получить быстрый ответ);

•возможность исследования множества экспозиций;

•возможность изучения редких заболеваний.

Недостатки исследований «случай-контроль»:

•ограниченная возможность использования этого метода при изучении редко встречающихся экспозиций;

•сложность расчёта показателей и атрибутивного риска в некоторых случаях;

•вероятность систематической ошибки при выборе случаев и контролей;

•вероятность систематической ошибки при сборе информации.

Когортное исследование - проспективное обсервационное исследование, в котором из­ начально объединённую каким-либо общим признаком выделенную группу людей (когорту) наблюдают в течение некоторого времени и сравнивают исходы у тех, кто был и не был под­ вергнут действию изучаемого вмешательства или другого фактора, либо был подвергнут ему в разной степени. Когорты можно составить в настоящем времени и наблюдать в будущем (па­ раллельное когортное исследование) или выделить по архивным документам и проследить до настоящего момента (историческое когортное исследование).

Преимущества когортных исследований:

•возможность изучения относительно редких экспозиций при тщательном отборе групп лиц по характеру экспозиции;

•возможность изучения широкого спектра патологий, связанных с экспозицией;

•большее соответствие по сравнению с исследованиями «случай-контроль» и эко­ логическими критериями временной последовательности при установлении при­ чинных связей (экспозиция предшествует заболеванию);

•возможность получения подробной информации о мешающих факторах на стадии планирования или при анализе данных и контроля над ними;

•возможность получения подробных данных об экспозиции.

Недостатки когортных исследований:

•большой объём, значительно превышающий объём исследований «случайконтроль» (при исследовании редких заболеваний число включаемых в исследо­ вание лиц настолько велико, что проведение когортного исследования становится нецелесообразным);

56

•высокая стоимость, которая зависит от типа когорты (историческая или текущая), одномоментного или постоянного прослеживания;

•большая длительность по сравнению с другими типами исследования; самый дли­ тельный период необходим при проспективном прослеживании когорты.

Ориентирование результатов фармакоэпидемиологических исследований. Пред­ ставление результатов фармакоэпидемиологических исследований может быть ориентировано на сам препарат (т.е. нацелено на безопасность и эффективность отдельного ЛС или их груп­ пы) либо на потребление, т.е. на улучшение качества фармакотерапии путём проведения обра­ зовательных (обучающих) мероприятий. Описательные исследования необходимы для описа­ ния структуры потребления ЛС и выяснения проблем, требующих более пристального изуче­ ния. Цель аналитических исследований - связать данные о потреблении ЛС с показателями заболеваемости, результатами лечения и качеством медицинской помощи для того, чтобы оп­ ределить рациональность лекарственной терапии. Углублённая, ориентированная на потреб­ ление фармакоэпидемиология может быть сосредоточена на препарате (например, зависимо­ сти эффекта от дозы и концентрации), на враче, назначающем ЛС (например, на качественных показателях назначений), или на пациенте (например, выборе препарата и дозы с учётом функции почек, фено-, генотипических особенностей метаболизма ЛС, возраста пациента и

др)-

Суммирование данных исследования потребления ЛС и фармакоэпидемиологии позво­ ляет проникнуть в суть следующих аспектов применения препаратов:

•структуры использования (объёма и характеристик применения ле, тенденций их использования и изменений стоимости на протяжении определённого времени);

•качества использования (посредством про ведения проверок «аудита» реального использования ЛС в сравнении с положениями национальных руководств по на­ значению ЛС или формуляров ЛПУ);

•определяющих факторов использования (особенностей потребителя, например, социально-демографических параметров, отношения к ЛС; характеристик назна­ чающего лечение врача, например, специальности, квалификации, факторов, влияющих на принятие решения о тактике лечения, характеристик ЛС, например, терапевтических свойств и ценовой доступности);

•результатов использования (терапевтических, например, пользы и побочных эф­ фектов, и экономических).

Таблица 1. Актуальные направления и примеры фармакоэпидемиологических исследований

57

Программы оценки использования лекарственных средств (ОИЛС)/фармакотерапевтическая оценка рационального использования лекарственных

средств

Формулярный список можно рассматривать как основу рационального использования лекарственных средств. Тем не менее, наличие формуляра не гарантирует правильного ис­ пользования препаратов. Для обеспечения правильности назначения и использования ле­ карств мы рекомендуем внедрение Программы ОИЛС.

Программа оценки использования лекарственных средств должна быть тщательно спла­ нирована медицинским персоналом, и должна включать оценку наиболее проблематичных препаратов. Сравнивая фактическое использование препаратов с заранее выработанными кри­ териями, ОИЛС позволяет выявить неправильную, нерациональную и неоправданно дорого­ стоящую лекарственную терапию. Программа может быть спланирована как для проведения мониторинга использования отдельных лекарств, так и терапевтических групп препаратов или лечения определенных заболеваний.

Задачами Программы оценки использования ЛС, таким образом, являются:

•Обеспечение рационального подхода к лекарственной терапии и её соответствия принятым стандартам лечения;

•Усиление контроля и ответственности за использованием лекарств;

•Поддержание контроля стоимости используемых лекарств;

Основные этапы внедрения Программы:

ЭТАП 1; ПЛАНИРОВАНИЕ

>Создание комитет по ОИЛС

>Разработка политики и регулирование его деятельности

^Определение отделения больницы, в которых используются лекарственные препараты (например, терапевтическое, интенсивной терапии, реанимационное, радиологическое, хирургическое и т.д.)

>Определение группы препаратов для проведения ОИЛС

58

Комитет по ОИЛС должен определить приоритетные группы препаратов, улучшение ис­ пользования которых может иметь наибольший клинический и экономический эффект. Это могут быть препараты со следующими характеристиками:

•Дорогостоящие и используемые в больших количествах лекарственные препараты (например, с помощью ABC-анализа или данных о закупках лекарств);

•Применяемые для лечения пациентов групп риска (пожилые, дети, пациенты отде­ ления интенсивной терапии и т.д.);

•Имеющие серьезные побочные эффекты, узкий терапевтический индекс;

•Применяемые для лечения наиболее часто встречающихся заболеваний;

•Находящиеся на рассмотрении по поводу включения в формуляр;

•Новые препараты, включенные в формуляр.

>Отбор конкретных лекарственных препаратов для оценки и необходимых ресурсов для сбора данных и анализа.

Окончательный план проведения программы будет зависеть от наличия ресурсов для сбора и оценки данных. Комитет по ОИЛС может сам разработать критерии оценки или при­ влечь специалистов и клинического фармаколога больницы. Необходимо тщательно подхо­ дить к отбору лиц для сбора данных. Поскольку данные берутся из историй болезни пациен­ тов, важно хорошо знать систему их ведения, лекарственные наименования, дозировки и спо­ собы заказов препаратов.

> Определение аспектов оценки использования лекарственных препаратов (показания, дозировки, лекарственные формы, пути введения и т.д.).

Невозможно проследить и оценить использование всех лекарственных средств в лечеб­ ном учреждении, как невозможно и оценить сразу все аспекты использования конкретного ле­ карства. Для каждого отдельного препарата комитет должен рассмотреть проблемы, имевшие­ ся в прошлом, а также клинические и экономические последствия их применения.

> Отбор или разработка критериев и установление пороговых величин оценки каждого лекарственного препарата.

Для каждого отдельного лекарственного препарата, отобранного для включение в Про­ грамму Оценки Использования ЛС, Формулярный Комитет или назначенный специалист дол­ жен разработать критерии его использования. Под критериями понимаются объективные и измеримые оценки, отражающие приемлемые способы использования препарата в лечебном учреждении.

Наилучшим источником информации для разработки критериев являются созданные в лечебном учреждении стандарты качества лечения. Другим источником может служить

Практическое Руководство по Лечению Различных Заболеваний Министерства здравоохране­ ния РФ и медицинских научно-исследовательских институтов.

Следующим после разработки критериев шагов должно быть установление порогов до­ пустимых отклонений в применении лекарственной терапии. Пороги устанавливаются спе­ циалистами и являются процентным показателем соответствия лекарственной терапии приня­ тым нормам (от 0% до 100%). Например, установленный порог для определенного вида лекар-

59

ственной терапии в 80% означает, что в 80% случаев данная лекарственная терапия соответст­ вует принятому стандарту (другими словами, допускается отклонение от стандарта не более чем в 20% случаев).

> Разработка методологи проведения ОИЛС.

Методология сбора данных включает в себя: определение видов данных, источники их получения, формы (бланки) для заполнения и назначить ответственных.

Устанавливаются четкие сроки проведения оценки использования препарата, обычно от двух недель до трех месяцев, в зависимости объема необходимых данных. Комитет по ОИЛС разрабатывает и утверждает годовой план ОИЛС.

> Знакомство медицинского персонала с программой ОИЛС и выбранными критериями.

ЭТАП 2. СВОР И ОЦЕНКА ДАННЫХ

> Проведение сбора данных.

Данные для анализа лекарственной терапии в лечебном учреждении собираются врача­ ми, провизорами или медсестрами. Ответственные за сбор данных должны хорошо понимать весь процесс оценки использования лекарств, его цели и задачи. Необходимо следить за тем, чтобы врачи или провизоры, собирающие данные, сами не работали в тех отделениях, работа которых в настоящее время анализируется.

>Проведение оценки данных и определение проблемы с использованием лекарственных средств.

Выводы Комитета по ОИЛС на этом этапе могут повлечь за собой изменения в политике использования лекарств в больнице, исключение лекарственного препарата из формуляра ЛПУ, введение ограничений на использование лекарства, проведение консультаций для вра­ чей. Необходимо тщательно анализировать полученную информацию на соответствие данных принятым пороговым величинам.

ЭТАП 3: ПРИНЯТИЕ МЕР

> Распространение результатов ОИЛС среди медицинского персонала ЛПУ. Результаты оценки должны быть широко распространены в лечебном учреждении. Ме­

ханизмом распространения информации о программе ОИЛС могут быть:

•еженедельные врачебные конференции;

•распространение письменных протоколов заседаний комитета по ОИЛС,

•информационные письма;

•специальные совещания;

•письменная информация на стендах в отделениях ЛПУ.

>Разработка мер для устранения выявленных проблем.

Деятельность по устранению выявленных проблем может иметь образовательный или оперативный характер, быть нацеленной на группу профессионалов или на отдельного врача. Образовательные меры могут включать:

•Проведение усовершенствования врачей

•Проведение формальных и неформальных консультаций

•Направление писем врачам с объяснением отклонений от критериев

•Распространение информационных писем, рекомендаций по использованию препа­ ратов и других информационных материалов

Оперативные меры могут включать:

•Разработку бланков внутрибольничных заказов лекарств

•Изменения политики и регулирования использования лекарств в больнице

•Изменения в больничном формуляре

•Введение ограничений на использование некоторых препаратов

•Пересмотр или введение новых стандартов лечения

•Закупку медицинского оборудования

•Изменения в штатном расписании

60