formulyarnaya_sistema_metoda

Дексаметазон, стр. ООО

Гидрокортизон, стр. ООО

Кромолин натрия, стр.000 Преднизолон, стр.О О О

Г и п е р л и п м д е м м я

Гемфиброзил, стр.О О О Ловастатин, стр.000 Ниацин, стр.000 Колестипол, стр.000

4.Издание и распространение формулярного справочника

Внешний вид и структура формулярного справочника оказывают большое влияние на ре­ гулярность его использования. Формулярный справочник должен иметь приятный вид, легко читаться и иметь профессиональное содержание. Для начала любая больница может позволить себе издать его в формате А4 в виде скрепленных пружиной листов или переплетенных в мяг­ кой обложке.

Дешевле всего выпустить формулярный справочник отдельными страницами, скреплен­ ными в папке: в этом случае, облегчается замена страниц с устаревшей информацией или до­ бавление новых по мере включения препаратов в формуляр. Переплетенные типографским способом справочники лучше тем, что их можно выпустить карманного формата.

Существует несколько методов, применяемых для усовершенствования формы форму­ лярного справочника и для более легкого пользования:

•Использование бумаги разного цвета для каждого раздела формуляра.

•Применение указателей на краях страниц.

•Размер формуляра такой, чтобы его легко можно было носить в кармане.

•Выделение генерического наименования в названии статьи для каждого лекарст­ венного препарата.

Экземпляры формуляра должны находиться в каждом отделении ЛПУ, включая аптеку и провизоров, заведующих отделениями и администрацию. Формуляр должны иметь все меди­ цинские работники. Должно иметься достаточное количество экземпляров формуляра, чтобы при необходимости производить замену порванных или потерянных. Альтернативой печатно­ му изданию может быть наличие компьютерной версии формуляра.

Необходимо, чтобы медсестринский и врачебный персонал был хорошо ознакомлен с формуляром и умел им пользоваться.

Формулярный процесс не заканчивается созданием и распространением в лечебном уч­ реждении формулярного справочника. ФТК ни в коем случае не должен рассматриваться как временный. На этапе разработки формуляра могут понадобиться еженедельные заседания Ко­ митета. По завершению этого этапа председатель Комитета может принять решение о сокра­ щении заседаний до одного раза в месяц для деятельности по поддержанию формулярной сис­ темы. Виды этой деятельности могут различаться в зависимости от типа лечебного учрежде­ ния, но обычно включают в себя:

1. Разработку и внедрение стандартов качества лечения

2.Внедрение программы оценки использования лекарственных средств (ОИЛС)

3.Мониторинг побочных реакций

4.Обновление формулярного списка и формулярного справочника

Регулярное обновление формулярного списка и справочника

Формуляр не является чем-то статичным. Если ФТК проводит заседания ежемесячно, можно ожидать ежемесячных обновлений формулярного списка, благодаря запросам врачей больницы на включение или исключение лекарств.

Необходимо иметь четкий механизм оповещения медицинского персонала лечебного уч­ реждения обо всех изменениях в формулярном списке. Одним из способов может быть рас­ пространение в больнице протоколов заседаний ФТК. Другой способ - рассылка в отделения информационных писем. Об изменениях в формуляре можно сообщать устно на конференци­ ях, но письменный способ всегда более предпочтителен и надежен. Если больница имеет фор-

91

муляр в виде простого перечня лекарственных средств, то заменять в нем страницы довольно просто, хотя и это требует средств.

Формулярные справочники обычно пересматриваются и переиздаются каждые год-два. Такой пересмотр касается всего содержания справочника. В новое издание вносятся моногра­ фии на все новые лекарства, измененные правила и положения, формы, стандарты лечения и т.д. Если позволяет время и средства, обновлению формулярного справочника и списка ле­ карств должна предшествовать Программа оценки использования ЛС, что позволяет более профессионально и рационально относится к включению и исключению лекарств.

Разработка и внедрение стандартов качества лечения

Проблема оценки качества фармакотерапии по мере развития медицинских технологий и изменения характера заболеваний все время усложняется.

Можно выделить три основных компонента качества фармакотерапии:

•адекватность как показатель соответствия фактически оказанной технологии обслу­ живания потребностям и ожиданиям населения, относящимся к медицинским пробле­ мам (адекватность может быть оценена конечной пользой от применения конкретной процедуры с точки зрения ее влияния на качество последующей жизни);

•экономичность как показатель эффективности использованных средств (часто опреде­ ляют соотношением затрат к достигнутым результатам);

•научно-технический уровень - современность применяемых методов фармакотерапии, как показатель оценки полноты учета современных достижений в области медицинских

знаний и технологий.

Качество фармакотерапии - это содержание взаимодействия врача, провизора и пациента, основанное на квалификации профессионалов в области медицины и фармации, т.е. их спо­ собности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникнове­ ния нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспе­ чивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

Стандарт качества медицинской помощи - это нормативные документы, устанавли­ вающие требования к качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологи­ ческой форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учрежде­ ния.

Для оценки результативности медицинской помощи используются три группы показа­ телей:

•медицинские: общие показатели (исходы) и специальные показатели результативности (для конкретных специальностей);

•экономические показатели эффективности работы в целом, инвестиционных про­ грамм, финансирования, использования финансовых средств;

•социальные: микросоциальные (удовлетворение качеством медицинской помощи) и макросоциальные (уровни смертности, рождаемости, средняя продолжительность жизни).

Стандартами качества лечения называют схемы рационального использования ле­ карств при фармакотерапии распространенных заболеваний и синдромов, разработанные и утвержденные ведущими специалистами для достижения максимального терапевтического эффекта наименее затратным способом. Стандарты качества лечения включают рекомендации по лекарственной терапии, включая лекарства выбора, указания по их применению и возмож­ ные альтернативы. Стандарты также должны включать указания по нелекарственной терапии, например, хирургическому вмешательству, указания по диетам, физиотерапии и лаборатор­

ному мониторингу.

Стандарты качества лечения обеспечивают получение пациентами одинакового уровня лечения и соблюдение применения формулярных лекарственных препаратов. Хотя подробные указания по созданию стандартов лечения и выходят за рамки настоящего руководства, Формулярно терапевтический комитет должен учитывать следующее:

92

•Разработка стандартов качества лечения может проводиться параллельно с отбором лекарственных средств для формулярного списка. Очевидно, что не следует вклю­ чать в СКЛ лекарственные препараты, не внесенные в формулярный список

•Стандарты качества лечения могут войти отдельным разделом в формулярный справочник.

Для обеспечения следования стандартам лечения могут потребоваться специальные об­ разовательные программы для медицинского персонала лечебного учреждения.

Можно предложить следующие шаги по созданию стандартов качества лечения:

•Формулярно терапевтический комитет составляет перечень приоритетных заболе­ ваний, для которых необходимо и возможно создание стандартов лечения;

•Члены ФТК и приглашенные специалисты создают проект стандартов лечения;

•Врачебные советы рассматривают и комментируют стандарты качества лечения;

•Врачи-практики вносят свои изменения и комментарии;

•Стандарты повторно рассматриваются Формулярным Комитетом с учетом замеча­ ний специалистов и, затем, утверждаются;

•Утвержденные стандарты лечения публикуются и распространяются среди меди­ цинского персонала лечебного учреждения;

•Следование стандартам лечения в части лекарственной терапии проверяется Про­ граммой оценки лекарственной терапии;

•В случае обнаружения проблем с использованием лекарственных средств в рамках стандартов, ФТК предпринимает целевые управленческие и образовательные меры.

Опубликованный в 2002 г. отчет подкомитета по стандартам качества лечения Американ­ ской академии неврологии (AAN), составленный на основании обзора доказательных исследо­ ваний терапии болезни Паркинсона, содержит следующие выводы:

•леводопа является наиболее эффективным из всех препаратов для лечения симптомов болезни Паркинсона, особенно брадикинезии и ригидности (класс А, В, С);

•антихолинергические препараты часто используются для инициальной терапии, осо­ бенно в случаях преобладания тремора (класс В);

•амантадин обладает умеренным эффектом в отношении всех проявлений болезни и имеет низкий профиль побочных явлений (класс В);

•дофаминовые агонисты эффективны при всех проявлениях паркинсонизма, но, в целом, они не настолько эффективны, как леводопа, и более дорогие (класс А, В);

•селегилин оказывает мягкий терапевтический и частичный протективный эффект, хотя последний еще нуждается в дополнительных доказательствах (класс А).

Стандарт фармакотерапии деструктивного панкреатита

Основные направления и методы комплексной фармакотерапии деструктивного пан­ креатита включают:

1. Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии).

2.Блокаду секреторной функции панкреатической железы и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно применение препаратов соматостатина/октреотида. При отсут­ ствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил). Отсутствие до­ казательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение.

3.Антибактериальная профилактика и терапия.

Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибакте­ риальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы - возбу­ дителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима анти­ бактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе.

93

Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их спо­ собность селективно проникать в ткани ПЖ через гемато-панкреатический барьер.

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов:

Группа I. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов пер­ вого поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.

Группа II представлена антибактериальными препаратами, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК, которая эффективна для подавления жизнедеятель­ ности некоторых, но не всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроор­ ганизмов - защищенные пенипиллины широкого спектра:

пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины Ш поколения: цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим).

III группу составляют фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и особенно пефлоксацин) и карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концетрации в тканях ЦЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комби­ нированной антибактериальной терапии (цефалоспорин + метронидазол).

•При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана.

•Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактери­ альных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудите­ лей.

•Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профи­ лактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск инфи­ цирования некротической ПЖ и сложности его документации

юшнико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени.

•Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного на­ значения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.

•Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости.

Препаратами выбора как для профилактического, так и лечебного применения яв­

ляются:

•карбапенемы,

•фторхинолоны (особенно пефлоксацин)+метронидазол,

•цефалоспорины Ш-IV поколения+метронидазол,

•защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат). Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе ин­

фекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника (в частности, пероральное вве­ дение фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин)).

Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что оп­ ределяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу ле­ чения больных панкреонекрозом.

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сро­ ками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции.

Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к ин­ фицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов.

94

Тема: Р А Ц И О Н А Л Ь Н О Е И С П О Л Ь З О В А Н И Е Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Х С Р Е Д С Т В Д Л Я Ф А Р М А К О Т Е Р А П И И З А Б О Л Е В А Н И Й Р Е П Р О Д У К Т И В ­ Н О Й С И С Т Е М Ы У Ж Е Н Щ И Н И М У Ж Ч И Н

Информационные материалы изложены в лекциях «Фармакотерапия репродуктивного здоровья женщин» «Фармакотерапия репродуктивного здоровья мужчин»

Тема: Р А Ц И О Н А Л Ь Н О Е И С П О Л Ь З О В А Н И Е Л Е К А Р С Т В Е Н Н Ы Х С Р Е Д С Т В Д Л Я Ф А Р М А К О Т Е Р А П И И П С И Х И Ч Е С К И Х Р А С С Т Р О Й С Т В

Рациональное использование ЛС для фармакотерапии депрессии/депрессивного синдро­ ма

Клиническое проявление: тоскливое и подавленное настроение, моторная заторможен­ ность, идеаторная (интеллектуальная) заторможенность.

Клинические формы:

Рекуррентное депрессивное расстройство. Расстройство проявляется повторяющимися де­ прессивными эпизодами разной степени выраженности.

Биполярное аффективное расстройство. Депрессивные эпизоды чередуются с маниакаль­ ными. В развитии аффективных нарушений главную роль играют эндогенные причины.

Дистимия. Симптомы депрессии значительно менее выражены, чем аналогичные признаки при вышеописанных расстройствах, однако присутствуют постоянно. Больной может воспринимать сниженное настроение как часть своей личности и не обращаться за по­ мощью.

Расстройство адаптации со сниженным настроением (кратковременные и пролонгирован­ ные депрессивные реакции). Развивается как реакция на стрессовые события или жиз­ ненный кризис. Депрессия, как правило, мягкая и может сочетаться с другими эмоцио­ нальными нарушениями: тревогой, гневом, нарушениями поведения.

Сезонное депрессивное расстройство. У больных наблюдают эпизоды рекуррентного де­ прессивного расстройства в осеннее и зимнее время. Кроме симптомов депрессии, у больных отмечают повышенную утомляемость в течение дня, усиление аппетита и уве­ личение массы тела. Для профилактики и лечения некоторые специалисты применяют яркий свет (особенно зелёный, голубой и жёлтый цвета).

Послеродовая депрессия. Послеродовая депрессия появляется наиболее часто в течение пер­ вых 3 мес после родов, однако в течение целого года после рождения ребёнка частота возникновения депрессии остается повышенной. Типичные симптомы - бессонница, ангедотя, повышенная утомляемость, ощугцение неадекватности, чрезмерное беспокой­ ство и страх за ребёнка. Симптомы могут быть настолько же тяжёлыми, как и при пси­ хозе. Депрессия влияет на способность матери ухаживать за ребёнком, а также может нарушать развитие нормальных взаимоотношений между матерью и ребёнком. Послеро­ довая депрессия повышает риск развития депрессии у ребёнка и других членов семьи. Частота случаев внезапной смерти выше у детей, чьи матери перенесли послеродовую депрессию.

Депрессия, связанная с соматоневрологическими заболеваниями

Депрессия особенно часто связана с:

>инсультом, деменцией и болезнью Паркинсона,

>гипотиреозом, гиперпаратиреозом,

>СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями,

>раком,

>истощением и фибромиалгией.

Фармакотерапия депрессий Антидепрессанты

95

Основные положения

•Необходим правильный выбор антидепрессанта.

•Антидепрессант следует применять в эффективной дозе.

•Необходимо достаточно длительное лечение.

•Лекарственная терапия обеспечивает эффективность других методов лечения (психотерапии).

•При рецидивирующей депрессии необходима профилактическая терапия.

Когда надо начинать фармакотерапию антидепрессантами

•Большинство больных с депрессиейА или дистимией0 чувствуют себя лучше при приёме антидепрессантов. Однако необходим индивидуальный подбор ЛС и, при необходимости, замены на другой препарат.

•Эффективность антидепрессанта не находится в прямой зависимости от тяжести депрессии.

•Следует быть готовым к назначению антидепрессанта, если депрессия приобрета­ ет затяжное течение, независимо от её тяжести.

•Антидепрессанты эффективны при депрессии, вызванной соматическим заболеванием^".

•Антидепрессанты иногда эффективны при затяжной реакции больного на потерю близкого человека.

•В начале лечения часто бывает необходимо сочетание антидепрессанта с транкви­ лизатором с целью ослабления выраженной тревоги (необходимо помнить об ос­ ложнениях, связанных с длительным приёмом транквилизаторов)3 . Бензодиазепины не обладают существенной антидепрессивной активностью в .

Длительнось фармакотерапии

•> Препарат в полной дозе следует принимать не менее 4-6 мес после устранения де­ прессии (этот вопрос необходимо решать индивидуально, основываясь на анализе психического состояния, соматического статуса и действия ЛС).

•Дозу следует подбирать индивидуально - слишком низкая доза неэффективна, при применении слишком высокой дозы терапевтический эффект ослабляется, но уси­ ливается побочное действие.

•Отменять препарат следует постепенно.

•Даже короткий курс приёма антидепрессанта может привести к улучшению со­ стояния больного, например, нормализовать сон при хронической депрессии (дистимии).

•При наличии у больного депрессии, когда эффективность лечения антидепрессан­ тами отмечали ранее как минимум дважды, может возникнуть необходимость в

поддерживающей терапии в течение нескольких летА . Выбор антидепресантов Выбор антидепрессантов зависит от:

-структуры депрессивного синдрома,

-профиля психотропной активности антидепрессанта,

- вызываемых им побочных эффектов и соматического состояния - сопутствующей фармакотерапии с учетом возможного нежелательного взаимодейст­ вия препарата.

оНеобходимо знать подробно о свойствах нескольких антидепрессантов и именно их назначать своим больным,

оОсновные группы антидепрессантов:

•избирательные ингибиторы обратного захвата серотонинаА (флуоксетин, флу-

воксамин, пароксетин, серталин, циталопрам).

96

•избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина

(венлафаксин)

•норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

(миртазапин),

•избирательные обратимые ингибиторы МАО типа А (моклобемид).

оАнтидепрессанты в большей степени различаются побочнымиА а не основными эффектами0 .

оИнгибиторы обратного захвата серотонина часто являются препаратами выбора в связи с удобством применения, малым количеством побочных эффектов и относи­ тельной безвредностьюв

оПроблема переносимости ЛС приобретает особое значение для лиц пожилого воз­ раста. Трициклические антидепрессанты следует назначать больным пожилого возраста только при отсутствии альтернативных препаратов8 .

оМиансерин или трициклические антидепрессанты приемлемы для депрессивных больных с нарушениями сна или тревогой в течение нескольких летА .

оДругие ЛС обладающие антидепрессивным действием (сулътрид, тразодоп, ребоксетин).

Другие психотропные ЛС применяются по показаниям: Гипнотики для коррекции расстройства сна, Транквилизаторы для купирования тревоги.

Нейролептики для купирования тревоги и галлюцинаторно-бредовой продукции. Нормотимики для предупреждения повторных депрессивных и маниакальных при­

ступов при биполярном аффективном расстройстве. Растительные антидепрессанты:

Гелариум Гиперикум (Helarium Hypericum), Деприм (Deprim),

Негрустин (Negrustin).

Сочетание антидепрессантов с другими ЛС

•При психотической депрессии антидепрессант следует сочетать с нейролептиком, например перфепазином при наличии бреда (в практике отечественных специали­ стов наиболее часто антидепрессанты сочетают с трифлуоперазином и галоперидо-

лом ).

•При недостаточном лечебном эффекте можно назначить препарат лития в сочета­ нии с антидепрессантом. Если и в этом случае эффект неудовлетворительный, можно дополнительно назначить препарат гормона щитовидной железы в неболь­ ших, но постепенно возрастающих дозах. Эффект обычно развивается в течение 2 нед (в России препараты гормона щитовидной железы с этой целью обычно не применяют).

•Трициклические антидепрессанты можно также комбинировать с избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина или моклобемидом.

•Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, избирательные ингиби­ торы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты нельзя комбинировать с избирательными обратимыми ингибиторами МАО типа А.

•Флуоксетин и флувоксамин могут более чем вдвое повысить концентрацию в плаз­ ме крови трициклических антидепрессантов вследствие замедления их метаболиз­ ма в печени.

Дополнительные сведения

•Эффективность различных препаратов из группы избирательных ингибиторов об­ ратного захвата серотонина практически одинакова. Возможны определённые разли­ чия в их побочных эффектах .

97

•Имеются свидетельства, что ТЗ может быть эффективен как дополнительная терапия у больных с резистентностью к монотерапии трициклическими антидепрессантамис

•Более новые антидепрессанты (миртазапин и венлафаксин) могут быть значительно эффективнее, чем трициклические антидепрессанты, и при этом реже возникает не­ обходимость их отмены0 . Основания для отмены более новых антидепрессантов и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина возникают с одинаковой частотой.

•Бензодиазепиновые транквилизаторы получили значительное распространение, что связано с широким спектром их психотропной активности, включая анксиолитическое, гипнотическое и вегетостабилизирующее действие. Вместе с тем использова­ ние производных бензодиазепина затруднено из-за ряда осложнений. Среди факто­ ров, определяющих формирование расстройств приема транквилизаторов, традици­ онно называются: длительность терапии, суточная дозировка, скорость снижения до­ зы перед полной отменой и длительность периода полувыведения принимаемого препарата. В связи с серьезностью указанных осложнений материалы ВОЗ, зарубеж­ ные и отечественные руководства по фармакотерапии психических расстройств ука­ зывают, что перед назначением транквилизатора следует сначала рассмотреть воз­ можность альтернативной терапии. С целью минимизации проявлений синдрома от­ мены рекомендуется использовать производные бензодиазепина с длительным пе­ риодом полувыведения, а препараты с коротким периодом полувыведения приме­ нять лишь для краткосрочной терапии в качестве снотворных, Назначение бензодиазепиновых анксиолитиков допускается на срок не более 1 мес. и только для снятия наиболее острой симптоматики до восстановления контроля личности за своим со­ стоянием и внешней ситуацией.

Рациональное использование ЛС для фармакотерапии невротических расстройств

Под невротическими расстройствами понимают одну из форм психических заболева­ ний, протекающей без психозов. Невротические состояния отличаются тем, что нарушают как правило только определенные изолированные сферы психической деятельности.

Особенностью невротического синдрома является неглубокий уровень расстройств, включающих лишь астенические, аффективные симптомы и собственно невротические (обсессивные, фобические, истерические, небредовые ипохондрические). Эту патологию отли­ чают парциальность психических расстройств, критическое к ним отношение, присутствие сознания болезни, адекватная оценка окружающего и сопутствующая слабости психических функций обильная соматовегетативная симптоматика.

Характерно отсутствие грубых нарушений познания окружающего. В структуре невро­ тических синдромов нет расстройств предметного сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, возбуждения. При истинных невротических нарушениях остается сохранной личность. Более того, действие внешней вредности опосреду­ ется личностью больного, ее реакциями, характеризующими самую личность, ее социальную сущность. Все перечисленные особенности позволяют квалифицировать такого рода наруше­ ния как пограничную психическую патологию, находящуюся на границе между нормой и па­ тологией, между соматическими и психическими болезнями.

Каждым из невротических синдромов может быть исчерпана клиническая картина соот­ ветствующего невроза. Однако любой из невротических синдромов может быть выявлен в рамках психозов - при слабой степени усложнения психопатологической симптоматики. В этих случаях их нередко именуют неврозоподобным и (неврастеноподобный, истериформный) для того, чтобы подчеркнуть иное, непсихогенное их происхождение.

Неврастенический (астенический) синдром характеризуется раздражительной слабо­ стью. Вследствие приобретенной или врожденной недостаточности внутреннего торможения возбуждение ничем не ограничивается, что проявляется раздражительностью, петерпеливо-

98

стью, повышенной истощаемостью внимания, нарушениями сна (сон поверхностный, с час­ тыми пробуждениями). Выделяют гипер- и гипостенический варианты астении.

При гиперстенической астении сохранность возбудительного и слабость тормозного процесса приводит к выдвижению на передний план склонности к взрывным, эксплозивным

реакциям.

При гипостенической астении имеются все признаки слабости не только тормозного, но и возбудительного процесса: крайняя утомляемость при умственной и физической нагрузке, низкая работоспособность и продуктивность, нарушения запоминания. Состоянию сопутст­ вуют головные боли, обильные вегетативные расстройства, повышается чувствитель­

ность ко всем внешним воздействиям.

Обсессивно-фобический синдром проявляется психопатологической продукцией в форме разнобразных навязчивостей и фобий. В этот период усиливается тревожность, мни­

тельность, нерешительность, обнаруживаются признаки астенизации.

Истерический синдром - сочетание симптомов любых заболеваний, если по своему происхождению эти симптомы являются следствием повышенной внушаемости и самовну­ шаемости, а также таких черт личности, как эгоцентризм, демонстративность, психическая незрелость, повышенная игра воображения и эмоциональная лабильность. Состояние харак­ терно для истерического невроза, истерического развития личности, истерической психопа­ тии.

Психопатический синдром. Это стойкая, социально дезадаптирующая больного дис­ гармоничность в эмоциональной и волевой сферах, являющаяся выражением патологии ха­ рактера Расстройства не касаются познавательного процесса. Психопатический синдром формируется в определенных условиях социальной среды на основе врожденных (психопа­ тии) и приобретенных (постпроцессуальное состояние) изменений высшей нервной деятель­ ности. Для того чтобы подчеркнуть эти различия, изменения характера, вызванные шизофре­ ническим или церебрально-органическим процессом, называют иногда психопатоподобным синдромом. Патология относится к пограничной в психиатрии.

Варианты психопатического синдрома соответствуют клиническим формам психопатии и проявляются возбудимыми чертами или реакциями повышенной тормозимости. В первом случае характерны эмоциональная несдержанность, гневливость, конфликтность, нетер­

пеливость, неуживчивость, волевая неустойчивость, склонность к злоупотреблению ал­ коголем и употреблению наркотиков. Особенностью другого варианта являются слабость,

истощаемостъ реакций личности, ее недостаточная активность, заниженная само­ оценка, склонность к сомнениям.

Ипохондрический синдром по своему содержанию может быть: 1) астеническим, 2) де­ прессивным, 3) фобическим, 4) сенестопатическим, 5) бредовым. При невротических состоя­ ниях речь идет о простой, небредовой ипохондрии, выражающейся преувеличенным внимани­ ем к своему здоровью и сомнениями в его благополучии. Больные фиксированы на неприятных ощущениях в своем теле, источником которых могут быть само невротическое состояние и вызванные им соматовегетативные сдвиги, депрессия с ее симпатикотонией и другие причи­ ны. Больные часто обращаются за помощью к различным специалистам, много обследуются. Благоприятные результаты исследований на какое-то время успокаивают больных, а затем тревога снова нарастает, мысли о возможном тяжелом заболевании возвращаются. Возникно­ вение ипохондрической симптоматики может быть связано с ятрогенией.

Рациональное использование ЛС для фармакотерапии ипохондрии

Клинические формы:

•психогенные ипохондрические реакции

•навязчивые состояния ипохондрического характера при неврозах

•ипохондрические состояния при заболеваниях внутренних органов

•ипохондрические состояния при токсикоинфекциях

99

• ипохондрический синдром при хронических психозах

Фармакотерапия ипохондрии

оПри депрессивных и тревожных состояниях применяются:

•антидепрессанты (сертралин 50-100 мг/ сут, тразодон 150-300 мг/сут или амитриптилин 150-300 мг/сут)

•транквилизаторы (диазепам 5-15 мг/сут).

оПри обсессивно-компульсивных состояниях кломипрамин 50-100 мг/сут или флу­ оксетин 20-80 мг/сут.

Рациональное использование ЛС для фармакотерапии панического расстройства Паническое расстройство: психическое расстройство, для которого типичны посторные

приступы тяжёлой тревоги с выраженными вегетативными нарушениями.

Цель фармакотерапии:

•устраниение или резкое сокращение числа панических приступов

•редукция коморбидных расстройств

•редукция избегающего поведения.

Фармакотерапия панического расстройства:

•Транквилизаторы, предпочтительно парентеральное введение. Вне приступов атак в начале лечения для преодоления страха ожидания может оказаться целесообраз­ ным назначение короткого курса транквилизаторов.

•Антидепрессанты разных групп. Прекращение панических приступов, как прави­ ло, наступает через 2-4 нед от начала лечения. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (6-12 мес) приёме подобранного препарата.

Маниакальное состояние: неестественное настроение, ускоренный темп мышления, усиле­ ние двигательной активности.

Ангедония (греч. hv отрицательная приставка и r|5ovr| — наслаждение) — неспособность к приятному самочувствию, ощущению довольства, потеря интереса во всех областях дея­ тельности, которые обычно приносят удовольствие. Ангедония - ненормальное состояние психики.Обычно она встречается при психических расстройствах, таких как депрессия, трево­ га, шизофрения и некоторых других расстройствах личности. При каждом расстройстве анге­ дония имеет свои характерные особенности.

Тема: РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОГО И ЛЕКАРСТ­ ВЕННОГО ГЕПАТИТА

Печень центральный орган химического гомеостаза. Ей присущи многочисленные функ­ ции в обмене белков, липидов, углеводов, пигментов, ферментов, гормонов, витаминов. Пе­ чень участвует в обезвреживании ряда эндогенных токсических продуктов клеточного мета­ болизма и эндотоксинов. Первостепенна роль печени в инактивации различных лекарствен­ ных препаратов.

Патологии печени занимают ведущее место среди болезней органов пищеварения. По данным ВОЗ в мире более 2 млрд человек с патологией печени. К сожалению, имеется значи­ тельная алкоголизация населения.

Существенная часть хронических гепатитов имеет смешанную вирусно-алкогольную этиологию, что накладывает значительный отпечаток на особенности патогенеза такой сочетанной патологии в плане увеличения выраженности и продолжительности сохранения нару­ шений обменных процессов как в печени, так и в организме, продолжительности жизни. Осо­ бое место среди заболеваний печени занимают алкогольный гепатит и лекарственный гепатит.

Фармакотерапия алкогольного гепатита.

100