Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
История болезни.doc
Скачиваний:
4
Добавлен:
30.05.2015
Размер:
381.44 Кб
Скачать

17

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра

Внутренних незаразных

болезней, клинической

диагностики и

фармакологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

/учебное задание для студентов

4-5 курсов ФВМ/

Вид животного_________________________

Диагноз______________________________

Куратор студент_________________

Курс___________ Группа__________

Руководитель курации ____________

г. Уфа 2011

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № ______

Ветеринарная клиника / лечебница/______________________________________________

Владелец животного и его адрес_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о животном: вид ____________пол___________________кличка______________

N__________порода__________________масть и приметы____________________________

______________________возраст______________масса_____________беременность____________________________характер эксплуатации (продуктивность)____________________

Дата заболевания_________________ Дата поступления в клинику____________________

Диагноз при поступлении_______________________________________________________

Диагноз при последующем наблюдении___________________________________________

Дата выбытия_________________________ Результат лечения________________________

Ветврач / куратор/ _______________________________________

Анамнез /Anamnesis/

Анамнез жизни (сведения об условиях содержания, кормления, эксплуатации, о проведенных диагностических исследованиях, профилактических обработках)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез болезни (когда заболело животное, признаки заболевания, лечили ли, где, чем, есть ли аналогичные заболевания в хозяйстве, эпизоотическое состояние хозяйства)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные исследования /Status praesens/

Общее исследование ”___”__________ 20__г.

Температура_____________________пульс_______________________дыхание__________

1. Габитус (поза, телосложение, упитанность, конституция, темперамент)______________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Волосяной покров, кожа, подкожная клетчатка, рога, копыта:

а) волосяной покров (чистота, блеск, гладкость, густота, выпадение, задержка линьки, поседение)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) кожа (целостность, эластичность, температура, цвет, влажность, запах, кожный зуд, отеки)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) подкожная клетчатка (степень развития, эмфизема, слоновость, отеки)_______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Конъюнктива и видимые слизистые оболочки (цвет, целостность, влажность, отечность, налитость сосудов, кровоизлияния наложения)_____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

конъюнктива_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

слизистые оболочки:

носа (состояние носового зеркальца и пятачка)_____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

рта_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

влагалища______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Лимфатические узлы (величина, форма, консистенция, температура, болезненность, подвижность, состояние поверхности узла)

а) подчелюстные______________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) предлопаточные _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) коленной складки____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

г) другие_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Исследование отдельных систем

Сердечно-сосудистая система

1. Область сердца (мышечная дрожь, повреждения, отеки, болезненность, положение локтей)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Сердечный толчок (наличие, место и распространение, сила, ритм, частота)___________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Тоны сердца (наличие, сила, тембр, ритм в области сердечного толчка и пунктум оптимум, расщепление, раздвоение основных тонов сердца, дополнительные тоны сердца) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. Шумы в области сердца (характер, сила, фазность, место наилучшей слышимости) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Границы сердца (передняя, верхняя, задняя)______________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Артериальный пульс (частота, состояние артериальной стенки, величина и характер пульсовой волны, наполнение сосуда, ритм)_______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Вены (наполнение поверхностных вен, разновидность венного пульса)_______________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Специфическое исследование сердца и сосудов (рентгенография, электрокардиография, сфигмография, флебография, функциональные исследования, кровяное давление)____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Система органов дыхания

1. Дыхательные движения (частота, тип, ритм, глубина, симметричность, одышка)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Грудная клетка (объем, форма, симметричность, целостность, болезненность)_________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Верхние дыхательные пути

а) истечения из носа (одностороннее, двустороннее, количество, периодичность, цвет, запах, консистенция) ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) выдыхаемый воздух (запах)_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) состояние ноздрей (ширина раскрытия при вдохе и выдохе, припухлость, отеки, наличие и характер корочек)_____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

г) верхнечелюстные и лобные пазухи, воздухоносные мешки (форма, симметричность, температура, болезненность, состояние костной пластинки, данные перкуссии) __________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

д) гортань (внешнее увеличение, температура, болезненность, состояние хрящей, характер дыхательных шумов, их фазность) _______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

е) трахея (целостность колец, болезненность, температура, характер дыхательных шумов, их фазность) __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ж) кашель (отсутствие, наличие: частота, сила, продолжительность, болезненность, сухой или влажный) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

з) состояние щитовидной железы (величина, форма, консистенция, болезненность, температура, состояние поверхности) _____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Дыхательные шумы (физиологические и патологические, характер, сила, локализация, фазность) ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Границы легких и характер перкуссионного звука легочного поля при сравнительной перкуссии ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Рентгенологические и другие исследования___________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Система органов пищеварения

1. Аппетит (сохранен, извращен, отсутствует) ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Прием корма и питья (свободный, затрудненный, болезненный)____________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Отрыжка, жвачка, рвота (наличие и характер: активность, периодичность, продолжительность, запах и характер рвотных масс)_______________________________ ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Ротовая полость (состояние ротовой щели, губ, языка, зубов, неба)__________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Глотка и пищевод (проходимость, болезненность, консистенция, температура) ________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Живот (форма, симметричность, объем, тонус мышц, болезненность)________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

7. Преджелудки и сычуг:

а) рубец (степень заполнения, характер содержимого, болезненность, частота и сила сокращений, характер шумов, данные перкуссии) ___________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) сетка(болезненность) ________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) книжка (болезненность, характер шумов, данные перкуссии)_______________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

г) сычуг (область исследования, болезненность, консистенция содержимого, данные аускультации и перкуссии) ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Желудок (степень наполнения, консистенция содержимого, болезненность, данные перкуссии и зондирования) ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Кишечник (область исследования, наполнение, болезненность, данные перкуссии и аускультации) ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

а) тонкий отдел ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б)толстый отдел_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Дефекация (частота, поза, болезненность, тенезмы)_______________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11. Печень (болезненность, перкуссионные границы)________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Селезенка (болезненность, границы тупости)____________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Ректальное исследование (состояние ануса, наполнение прямой кишки, состояние слизистой, положение, состояние и чувствительность кишечника) _____________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мочеполовая система

1. Характер мочеиспускания (поза, болезненность, частота, количество мочи)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Область почек (болезненность) ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Почки (положение, болезненность, форма, величина) _____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Мочевой пузырь (болезненность, положение, величина, форма) ____________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Уретра (проходимость, болезненность)_________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Семенники, половой член_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Вымя (размер, форма, развитие долей и сосков, температура, болезненность, консистенция)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нервная система и органы чувств

1. Поведение животного (возбуждение, угнетение)__________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Череп и позвоночный столб (форма, целостность, болезненность, температура, консистенция)________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Органы чувств

а)зрение______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) слух_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в)обоняние______________________________________________________________

4. Кожная чувствительность (тактильная, болевая и их выраженность на различных участках тела)_________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Мышечно-суставная чувствительность__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Двигательная сфера (мышечный тонус, координация движений, способность к активным движениям, непроизвольные движения__________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Рефлексы соматической нервной системы (выраженность, сила и характер)___________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Органы движения:

а) постановка конечностей, хромота, характер движений _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) состояние венчика и копыт ____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данные исследования зоны патологического процесса

/ Status localis /

/Подробное описание клинических признаков патологического процесса/

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты лабораторных исследований

Анализ крови

Показатель

Норма

Дата и результаты

Эритроциты, млн

Лейкоциты, тыс

Тромбоциты, тыс

Гематокрит, %

СОЭ

Общий кальций, мг%

Ионизированный кальций, мг%

Неорганический фосфор, мг%

Резервная щелочность, мг%

Общий белок, г%

Каротин, мг%

Билирубин, мг%

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.