kuzlov

Физиология ОЛВ

Гравитационные изменения V/Q

Зоны West-Gibson

4 зоны в вертикальном положении

Оптимальное соотношение V/Q в зонах 2 и 3

Физиология ОЛВ

Положение на боку - гравитационные изменения V/Q

Зоны West-Gibson

3 зоны в латеральном положении

Оптимальное соотношение V/Q в зоне 3

Положение на боку

Физиология ОЛВ

ТАКТИКА ОЛВ

Гипоксемия после перехода на ОЛВ:

•Оценить положение ДПТ

•Состояние гемодинамики и параметры вентиляции!

•CPAP 5-10 см H2O в независимое легкое – очень эффективный прием

•PEEP 4-5 см H2O в зависимое легкое, нормовентиляция 8-10 мл/кг PBW (меньший ДО – риск волюмотравмы)

•Вентиляция, контролируемая по давлению – ↓ PINSP

•Скорейшее пережатие легочной артерии – устранение шунтирования

Мониторинг

ЭКГ и SpO2, АДнеинв.

Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, волюметрических параметров преднагрузки, внесосудистая вода легких

Параметры ИВЛ

Капнография, мониторинг концентрации ингаляционных анестетиков

Мониторинг

Катетер СванГанца?

Исходное ДЛА?

Изменение ДЛА после перевязки легочной артерии?

Мониторинг

эффективности

NO?

Анестезия

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ

Методы анестезии:

•Ингаляционная (ГЛВ? прекондиционирование?)

•Тотальная внутривенная (может быть удобнее при проблемах с вентиляцией)

•Комбинированная

-ТВВА + ЭДА (Th3-Th4)

-ингаляционная + ЭДА (Th3-Th4)

Ингаляционная анестезия не имеет преимуществ перед ТВВА при торакальных вмешательствах!

Послеоперационная

анальгезия

Эпидуральная анальгезия

•Может использоваться у больных с ХОБЛ и астмой

•На фоне ОЛВ не оказывает влияния на ГЛВ

•Не влияет на PaO2 и QS/QT

•Снижает частоту осложнений при торакальных вмешательствах (мета-анализ)

•Ранняя активизация и улучшение функции кишечника

•Системный противовоспалительный эффект местных анестетиков, бронходилатация (?)

•Снижение риска почечной недостаточности

•Ропивакаин – меньше риск моторного блока (ХОБЛ!)

Послеоперационная

анальгезия

Прочие подходы к послеоперационной анальгезии:

•Паравертебральная анальгезия – меньше побочных эффектов

(?)

•Внутриплевральная анальгезия

•Катетер в ране с непрерывной инфузией местных анестетиков

•Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом (катетеризация) при постторакотомической боли в плече

•Парацетамол – в/в до 4 г/сут – 1 сутки, далее перорально

•НСПВС (как компонент мультимодального подхода)

Послеоперационный

период

Послеоперационный период:

•Тактика госпитализации в ОИТ варьирует – до 2-3 суток при неосложненной пневмонэктомии

•Адекватная мультимодальная анальгезия

•Бронхоскопия – при нарушении отхождения мокроты

•Ранняя активизация и пероральное питание

•Рациональное дренирование плевральной полости

•Респираторная терапия (ингаляционная терапия – β2- миметики могут снижать отек легких и улучшать бронхиальную проходимость)

•Антибактериальная профилактика – цефазолин + метронидазол