kuzlov
.pdfФизиология ОЛВ
ПОКАЗАНИЯ К ОЛВ
ПОКАЗАНИЯ К ОЛВ:
•Облегчение работы хирурга
•Прекращение вентиляции пораженного легкого (устранение шунта вентиляции!)
-бронхоплевральная или бронхокожная фистула
-гигантская киста или булла
-разрыв или хирургическое вскрытие крупных бронхов
-лаваж одного легкого
•В интенсивной терапии – защита пораженного легкого или выключение его из вентиляции (при крайне тяжелой гипоксемии, риске баротравмы – деструктивная пневмония)
Физиология ОЛВ
Вентиляционно-перфузионное соотношение
Главным патофизиологическим процессом при ОЛВ является перераспределение кровотока между вентилируемым (зависимым) и изолированным (независимым) легкими.
Основным фактами отвечающими за вентиляционноперфузионное соотношение являются:
1.Гипоксическая вазоконстрикция (ГЛВ)
2.Сила тяжести: при положении на спине гипоксемия сильнее, при положении на боку – гравитационные преимущества у вентилируемого легкого
Физиология ОЛВ
Гипоксическая вазоконстрикция
Физиология ОЛВ
ПОКАЗАНИЯ К ОЛВ
Факторы, ограничивающие шунтирование через независимое легкое:
•Гипоксическая легочная вазоконстрикция
•Положение на боку (lateral decubitus position)
•Хирургическая компрессия и ретракция
•Прекращение кровотока – перевязка легочных сосудов
•Исходная тяжесть поражения легкого
Физиология ОЛВ
Гипоксическая вазоконстрикция
•Гипоксическая легочная вазоконстрикция - локальная реакция гладкой мускулатуры, снижающая кровоток в
областях с низким содержанием O2 в альвеолах (перераспределение кровотока в области с хорошей вентиляцией)
•ГЛВ стремится нормализовать отношение V / Q
•Механизм ГЛВ не совсем ясен (K+ каналы?)
•Эффективна только когда есть неповрежденные области легкого (нормальное PAO2)
•При ОЛВ эффекты ГЛВ ограничены – анестезия!
Физиология ОЛВ
Гипоксическая вазоконстрикция
Факторы, влияющие на эффективность ГЛВ
Физиология ОЛВ
Гипоксическая вазоконстрикция
Непосредственно подавляют ГЛВ:
•Ингаляционные анестетики (кроме N2O)?
•Вазодилаторы (нитроглицерин, нитропруссид Na,
добутамин, β2-миметики) – преимущественная дилатация сосудов гипоксических областей
•Сепсис (пневмония), ССВО (простагландины?)
•Гипокапния, метаболический алкалоз
Физиология ОЛВ
Гипоксическая вазоконстрикция
Усиливают ГЛВ:
•Алмитрин (повышение PaO2 при ХОБЛ, повышает ЛСС)
•Ингибиторы ЦОГ (диклофенак)
•Оксид азота (NO) - ингаляция
•Вопрос клинической эффективности остается неутонченным – большая часть данных получена в эксперименте
Физиология ОЛВ
Гипоксическая вазоконстрикция
Опосредованно подавляют ГЛВ:
•ПДКВ
•Вазоконстрикторы (адреналин, допамин) – преимущественная констрикция сосудов нормоксических областей
•Гипотермия
•Перегрузка жидкостью, отек легкого, ТЭЛА
Физиология ОЛВ
Оксид азота [NO]
Ингаляция оксида азота (NO) - улучшение ВПС?
•Концентрация 20-40 ppm в зависимое легкое
•Данные исследований противоречивы
•Пациенты с PaO2/FiO2 < 100 мм рт. ст. и легочной гипертензией вследствие ОЛВ?
•Эффективно лишь у 25% больных
•Не предупреждает постпневмонэктомический отек легких
•Комбинация NO и алмитрина?
Rocca GD, Passariello M, Coccia C, Costa et al. Inhaled nitric oxide administration during one-lung ventilation in patients undergoing thoracic surgery. J Cardiothoracic & Vascular Anes 2001; 15:218-223.
Fradj K. Samain E. Delefosse D. et al. Placebo-controlled study of inhaled nitric oxide to treat hypoxaemia during one-lung ventilation. BJA 1999;82:208-212