kuzlov

Физиология ОЛВ

ПОКАЗАНИЯ К ОЛВ

ПОКАЗАНИЯ К ОЛВ:

•Облегчение работы хирурга

•Прекращение вентиляции пораженного легкого (устранение шунта вентиляции!)

-бронхоплевральная или бронхокожная фистула

-гигантская киста или булла

-разрыв или хирургическое вскрытие крупных бронхов

-лаваж одного легкого

•В интенсивной терапии – защита пораженного легкого или выключение его из вентиляции (при крайне тяжелой гипоксемии, риске баротравмы – деструктивная пневмония)

Физиология ОЛВ

Вентиляционно-перфузионное соотношение

Главным патофизиологическим процессом при ОЛВ является перераспределение кровотока между вентилируемым (зависимым) и изолированным (независимым) легкими.

Основным фактами отвечающими за вентиляционноперфузионное соотношение являются:

1.Гипоксическая вазоконстрикция (ГЛВ)

2.Сила тяжести: при положении на спине гипоксемия сильнее, при положении на боку – гравитационные преимущества у вентилируемого легкого

Физиология ОЛВ

Гипоксическая вазоконстрикция

Физиология ОЛВ

ПОКАЗАНИЯ К ОЛВ

Факторы, ограничивающие шунтирование через независимое легкое:

•Гипоксическая легочная вазоконстрикция

•Положение на боку (lateral decubitus position)

•Хирургическая компрессия и ретракция

•Прекращение кровотока – перевязка легочных сосудов

•Исходная тяжесть поражения легкого

Физиология ОЛВ

Гипоксическая вазоконстрикция

•Гипоксическая легочная вазоконстрикция - локальная реакция гладкой мускулатуры, снижающая кровоток в

областях с низким содержанием O2 в альвеолах (перераспределение кровотока в области с хорошей вентиляцией)

•ГЛВ стремится нормализовать отношение V / Q

•Механизм ГЛВ не совсем ясен (K+ каналы?)

•Эффективна только когда есть неповрежденные области легкого (нормальное PAO2)

•При ОЛВ эффекты ГЛВ ограничены – анестезия!

Физиология ОЛВ

Гипоксическая вазоконстрикция

Факторы, влияющие на эффективность ГЛВ

Физиология ОЛВ

Гипоксическая вазоконстрикция

Непосредственно подавляют ГЛВ:

•Ингаляционные анестетики (кроме N2O)?

•Вазодилаторы (нитроглицерин, нитропруссид Na,

добутамин, β2-миметики) – преимущественная дилатация сосудов гипоксических областей

•Сепсис (пневмония), ССВО (простагландины?)

•Гипокапния, метаболический алкалоз

Физиология ОЛВ

Гипоксическая вазоконстрикция

Усиливают ГЛВ:

•Алмитрин (повышение PaO2 при ХОБЛ, повышает ЛСС)

•Ингибиторы ЦОГ (диклофенак)

•Оксид азота (NO) - ингаляция

•Вопрос клинической эффективности остается неутонченным – большая часть данных получена в эксперименте

Физиология ОЛВ

Гипоксическая вазоконстрикция

Опосредованно подавляют ГЛВ:

•ПДКВ

•Вазоконстрикторы (адреналин, допамин) – преимущественная констрикция сосудов нормоксических областей

•Гипотермия

•Перегрузка жидкостью, отек легкого, ТЭЛА

Физиология ОЛВ

Оксид азота [NO]

Ингаляция оксида азота (NO) - улучшение ВПС?

•Концентрация 20-40 ppm в зависимое легкое

•Данные исследований противоречивы

•Пациенты с PaO2/FiO2 < 100 мм рт. ст. и легочной гипертензией вследствие ОЛВ?

•Эффективно лишь у 25% больных

•Не предупреждает постпневмонэктомический отек легких

•Комбинация NO и алмитрина?

Rocca GD, Passariello M, Coccia C, Costa et al. Inhaled nitric oxide administration during one-lung ventilation in patients undergoing thoracic surgery. J Cardiothoracic & Vascular Anes 2001; 15:218-223.

Fradj K. Samain E. Delefosse D. et al. Placebo-controlled study of inhaled nitric oxide to treat hypoxaemia during one-lung ventilation. BJA 1999;82:208-212