Глава 11тест роршаха и шизофрения

11.1. Обзор литературы

Особенности толкования пятен Роршаха больными шизофренией привлекли внимание многих исследователей. Первым описал их сам автор теста, изучивший ответы на пятна у 188 больных шизофренией. Он выделил более 10 признаков шизофрении и указал на различия в интерпретации пятен у больных с различными ее формами.

В дальнейшем использованию методики Роршаха при шизофрении было посвящено большое количество работ. Одной из самых интересных среди них представляется монография Рапапорта и соавторов [216], описавших патологические вербализации у больных шизофренией и отметивших особенности толкования пятен при некоторых ее формах. Большой фактический материал по данной теме представлен в монографиях Вайнера [251], Палема [203] и в статье Перс и Массио [206].

К сожалению, в последних двух работах (как и в большинстве других исследований) речь шла о шизофрении вообще, без учета дифференциации ее форм. Авторы ставили своей целью нахождение пато-гномоничныхдля шизофрении роршаховских феноменов. В сочетании с относительно небольшим количеством наблюдений такая постановка проблемы приводила нередко к неопределенным и даже к противоречивым результатам. Так, если сравнить признаки, описанные в пяти основных работах как патогномоничные для шизофрении (мы взяли

12. признаков Роршаха [220], 20 признаков Клопфера и Келли [174],

13. признаков Палема [203], 12 признаков Перс и Массио [206] и 15 признаков патологического мышления, предложенных Рапопортом и соавторами [216]), то у всех этих авторов нельзя обнаружить ни одного общего признака. Конфабуляции, контаминации и ссылки на себя отмечались в четырех из этих работ, называния цвета, абстракции, ответы по числу и положению — в трех. Еще семь признаков: низкий процент ответов с четкой формой, преобладание целостных ответов с плохой формой, необычные Dd-ответы, отказы на табл. V, символические ответы, фабулизированные комбинации, указания на деструкцию в содержании ответов — были общими для двух работ; все остальные встречались только по одному разу.

Ряд работ характеризовался чисто количественным подходом, результатом которого оказывались полученные при статистической обработке колонки показателей, трудно поддающиеся какой-нибудь интерпретации. Механизмы сдвига этих показателей в ту или иную сторону в большинстве случаев оставались неясными. Так, Пиотровски и соавторы [211, 212] предложили для диагностики шизофрении «альфа-формулу». Согласно этой формуле, пяти показателям теста даются различные оценки в зависимости от их абсолютных величин, а в дальнейшем подсчитывается суммарная обобщенная оценка. Авторы утверждали, что предложенная ими формула с надежностью позволяет диагностировать шизофрению, но их гипотеза поддержки не получила.

Если попытаться кратко обобщить описанные в литературе особенности толкования пятен Роршаха больными шизофренией, то их условно можно разделить на четыре группы.

1. Изменения ряда количественных показателей: увеличение М (у параноидных больных), низкий F+%, низкий Р, увеличение количества низкодифференцированных цветовых ответов (С, CF, называний цвета, цветовой символики), преобладание целостных ответов с плохой формой (W-), укороченное время реакции.

2. Появление определенных качественных особенностей, характеризующих измененный способ восприятия: отказы на «легкие» таблицы либо небанальное восприятие последних, большой диапазон различий в четкости формы, т. е. сочетание в одном протоколе тонкодифферен-цированных оригинальных описаний пятен и совершенно абсурдных ответов, склонность к даче указаний на редкие детали dr, текучесть перцепций, конфабуляции, смешение фигуры и фона с плохой формой.

3. Патологические вербализации, отражающие расстройства мышления: ответы по количеству и положению, фабулизации, фабулизированные комбинации, контаминации, аутистическая логика, символические и абсурдные ответы, неологизмы, ссылки на себя, толкование абстракций и др.

4. Отклонения в содержательной стороне ответов, свидетельствующие о тревоге, враждебности, агрессии, ипохондрических установках и сексуальных расстройствах.

Что касается различий между отдельными формами шизофрении, то чаще всего в литературе можно найти описания толкования пятен параноидными больными. Большинство авторов [98,216, 220,244, 251] описывали у параноидных больных высокий процент ответов с четкой формой (F+%), интроверсивныйтип переживания, способность к даче оригинальных ответов и увеличение количества ответов на необычные детали (Dd) и фрагменты белого фона (S). Рапапорт и соавторы [216] отмечали при параноидальной форме шизофрении небольшое количество патологических вербализаций.

Данных об особенностях интерпретации таблиц Роршаха больными вялотекущей шизофренией в литературе мало. При простой шизофрении описаны низкий F+%, уменьшение числа как кинестетических, так и цветовых ответов [216, 220], высокий А%, обедненный тип восприятия D-Dd, преобладание частей человеческих фигур над целыми человеческими образами [220 [, тенденция к даче неопределенных ответов, анатомических указаний, персевераций при малом общем количестве ответов и наличии одной или двух патологических вербализаций [216].

При гебефреническом синдроме Роршах [220] отметил большое количество цветовых ответов и экстратенсивный тип переживания.

У больной галлюцинаторно-параноидной формой с симптомами психического дефекта Л. Ф. Бурлачук [26] наблюдал большое количество целостных ответов с плохой формой, конфабуляторные интерпретации, снижение количества популярных ответов, отсутствие кинестетических интерпретаций, склонность к персеверациям и случайным ассоциациям, отсутствие цветовых ответов, бедность содержания и отсутствие указаний на человеческие образы. Обследовав 225 больных хронической шизофренией с дефектной симптоматикой, Колманн-Джосс и Колманн [178] отметили у них лишь нарастание психоорганических признаков в виде персевераций и других индикаторов стереотипии.

Что касается особенностей интерпретации пятен Роршаха больными с аффективно-бредовыми психозами, то в этих случаях сопоставление данных различных авторов затруднено, так как они, как правило, пользовались различными терминами в описании таких психозов.

При «острой шизофрении» Бинсвангер [96] описал разные типы изменений показателей теста Роршаха. У одной группы больных он отметил малое количество ответов, отказы, коартативный тип переживания с малым количеством цветовых ответов, у другой, напротив, — очень много ответов, экстратенсию, большое количество конфабуляторных ответов и персевераций, а в содержании — указания на глаза, анатомию человека, кровь и сексуальные ответы.

При «острой неклассифицированной шизофрении» Рапапорт и соавторы [216] наблюдали расширенный тип переживания, т. е. относительно большое число как кинестетических, так и цветовых ответов, сексуальные интерпретации и большое количество патологических вербализаций. Можно предположить, что в этих случаях речь шла об аффективно-бредовых состояниях.

Хоффманн и Кватембер [167] описал пять больных, которых они исследовали методикой Роршаха в здоровом состоянии и у которых через 1—3 недели после такого исследования развился острый приступ шизофрении. В период приступа у этих больных отмечалось ухудшение восприятия формы пятен, увеличение цветовых ответов, появление указаний на мелкие и редкие детали, конфабуляции, контаминации, абстрактные ответы, интерпретации по числу и положению. После нормализации состояния больных исчезли ответы на редкие детали, абстрактные ответы, интерпретации по числу и положению, уменьшилось количество цветовых ответов.