- •Данные расспроса больного Паспортная часть
- •Жалобы, предъявляемые больным
- •Наличие ран, язв, свищей, грубых рубцов и деформаций
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •Аллергологический анамнез
- •Трансфузиологический анамнез
- •Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции
- •Семейный анамнез и данные о наследственности
- •Экспертный анамнез
- •Данные осмотра больного
- •Общее настоящее состояние больного (Statuspraesenscommunis) Общий вид больного
- •Кожные покровы
- •Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)
- •Подкожная клетчатка
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Нервная система
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Status specialis (localis) Предварительный диагноз
- •План дополнительных методов исследования
- •Клинический диагноз
- •Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции
- •Дневник
- •Эпикриз (общее заключение)
- •Особенности обследования больного в хирургической клинике
- •План исследования конечностей
- •План исследования поверхностно расположенных опухолевидных образований
- •План исследования грыж передней брюшной стенки
- •План исследования ран и язв
Общее настоящее состояние больного (Statuspraesenscommunis) Общий вид больного
Общее состояние больного (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).
Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
Сознание ясное, спутанное, сознание отсутствует.
Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.
Температура.
Вес в килограммах и рост в сантиметрах.
Кожные покровы
Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый; указать места данной окраски.
Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.
Напряжение и эластичность кожи - повышенная, пониженная, обычная.
Подкожные излияния и их локализация.
Степень влажности: обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи, шелушение.
Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на коже волосистой части головы, на ладонях и подошвах.
Рубцы
локализация (анатомическая область);
форма (линейный, звездчатый, неправильной формы и пр.);
характер (атрофический, гипертрофический, келоидный);
размер (в см, длина и ширина);
цвет;
подвижность по отношению к подлежащим тканям;
стрии ( мелкие рубцы от растяжения кожи - на животе и бедрах у женщин после родов (striae gravidarum); при ожирении, асците и пр.).
Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)
Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, ярко-красный и пр.).
Высыпания на слизистых оболочках - характер, локализация.
Налеты на миндалинах, мягком небе, небных дужках и задней стенке глотки - локализация, распространенность, легкость отделения от подлежащих тканей и наличие при этом кровотечения, характер окружающей слизистой.
Подкожная клетчатка
Развитие подкожно-жирового слоя: слабое, среднее, чрезмерное.
Характер отложения жира (по мужскому или по женскому типу, общее ожирение, атипичное отложение жира с указанием локализации).
Толщина кожной складки на уровне пупка и под лопаткой (в см).
Кахексия.
Отеки и их локализация (анатомическая область), общие отеки,
Пастозность кожи.
Лимфатические узлы
Локализация пальпируемых узлов: подчелюстные, зачелюстные, затылочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, прочие с указанием локализации.
Величина в см.
Консистенция: однородная или неоднородная, мягкая, тестоватая,
упругая, плотная, твердая.
Спаяны ли узлы с окружающими тканями и между собой (образуют "пакеты"), смещаемость при пальпации.
Болезненность при пальпации
Опорно-двигательный аппарат
Телосложение правильное (крепкое, среднее, слабое), неправильное.
Осанка: правильная, неправильная (сутулость, сколиоз, пр.).
Походка: правильная, хромота (на какую ногу), «утиная», пр.
Мышцы:
Степень развития мускулатуры: слабая, средняя, хорошая.
Атрофия мыщц: общая, местная (локализация).
Тонус мышц: сохранен, понижен (гипотонус), повышен (гипертонус); локализация нарушения.
Наличие контрактур.
Механическая возбудимость мышц при пальпации (мышечный валик).
Болезненность мышц при пальпации (локализация).
Кости:
Деформации, периоститы, искривления.
Акромегалия - чрезмерное увеличение ступней, кистей, пальцев, челюстей, всего скелета.
Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».
Болезнность при пальпации и перкуссии костей (грудина, ребра, трубчатые кости конечностей, остистые отростки позвонков, кости таза, кости черепа).
Симптом «костной проводимости звука».
Симптом «осевой нагрузки».
Суставы
Конфигурация: правильная, припухлость, деформация (с указанием в каких суставах).
Гиперемия и гипертермия, флюктуация в области сустава.
Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные, симптом пружинящего сопротивления.
Объем движений в крупных суставах в градусах: - плечевой: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;
локтевой: сгибание и разгибание;
тазобедренный: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;
коленный: сгибание и разгибание.
Болезненность и крепитация при пальпации, пассивных и активных движениях: указать в каких суставах и при каком объеме движений отмечаются названные симптомы.
Измерение длин конечностей:
Функциональная длина верхней конечности определяется от акромиального отростка лопатки через локтевой отросток локтевой кости до шиловидного отростка лучевой кости.
Анатомическая длина верхней конечности определяется от малого бугорка головки плеча (tuberculum minus humeri - по передней поверхности головки), через латеральный надмыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости. В отдельных случаях анатомическая длина может быть измерена отдельно для каждого сегмента конечности.
Функциональная длина нижней конечности определяется от верхней передней ости тазовой кости через надколенник до верхушки внутренней лодыжки.
Анатомическая длина нижней конечности определяется от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра до верхушки наружной лодыжки.
Определение окружностей сегментов конечностей, каждого в верхней, средней и нижней трети. Все измерения производятся справа и слева, и затем результаты сравниваются.
Позвоночник
Осмотр: искривление позвоночника (сколиоз, гиперкифоз, гипрелордоз, кифолордоз, кифосколиоз); неровность линии остистых отростков, западение или выбухание в их проекции.
Пальпация: симметричность тонуса мышц-разгибателей спины и кожной температуры справа и слева; болезненность, патологическая подвижность и костная крепитация при пальпации в проекции остистых и поперечных отростков.
Исследование движений в шейном, грудном и поясничном отделах: сгибание и разгибание, ротация вправо и влево - болезненность, ограничение, симметричность объема движений. 4. Болезненность при осевой нагрузке.