- •Данные расспроса больного Паспортная часть
- •Жалобы, предъявляемые больным
- •Наличие ран, язв, свищей, грубых рубцов и деформаций
- •Органы дыхания
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •История жизни (anamnesis vitae)
- •Аллергологический анамнез
- •Трансфузиологический анамнез
- •Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции
- •Семейный анамнез и данные о наследственности
- •Экспертный анамнез
- •Данные осмотра больного
- •Общее настоящее состояние больного (Statuspraesenscommunis) Общий вид больного
- •Кожные покровы
- •Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)
- •Подкожная клетчатка
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Нервная система
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Органы мочевыделения
- •Эндокринная система
- •Status specialis (localis) Предварительный диагноз
- •План дополнительных методов исследования
- •Клинический диагноз
- •Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции
- •Дневник
- •Эпикриз (общее заключение)
- •Особенности обследования больного в хирургической клинике
- •План исследования конечностей
- •План исследования поверхностно расположенных опухолевидных образований
- •План исследования грыж передней брюшной стенки
- •План исследования ран и язв
История жизни (anamnesis vitae)
Основное внимание при написании данного раздела должно быть так же обращено не на хронологические, а на медико-социальные аспекты (материально-бытовые условия, вредности на производстве, характер питания).
Место рождения. В какой семье вырос.
Материально-бытовые условия в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учится, где и в течение какого времени учился. Не отставал ли от сверстников в развитии.
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.
Условия труда в настоящее время, профессиональные вредности. Подробно характеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и наличие перерывов в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.
Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет; жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости); характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню); пребывание на свежем воздухе и занятия физкультурой и спортом.
Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день; курение натощак или ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.
Пребывание за границей (место, время, длительность, характер деятельности).
Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени, в качестве кого).
Для женщин - акушерско-гинекологический анамнез: когда начались менструации, продолжительность цикла (в днях); характер менструаций (скудные, обильные, умеренные, в течение скольких дней, болезненность); дата окончания последней менструации; были ли нарушения менструального цикла; наличие менструаций в настоящее время, если нет - время их прекращения, течение климакса; количество беременностей, количество родов, выкидыши, медицинские аборты и осложнения после них;
Наличие детей и состояние их здоровья (для мужчин и женщин).
Следующие разделы – «Аллергологический анамнез», «Трансфузиологический анамнез», «Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции», «Семейный анамнез и данные о наследственности», «Экспертный анамнез», по сути, являются частями истории жизни. Во многих медицинских школах они не выделяются как отдельные разделы или главы. Порядок их описания также может меняться.
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у кровных родственников).
Сезонность аллергических реакций (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (сырость, перегревание, переохлаждение и пр.).
Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и пр.).
Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшения состояния (дома, на работе, в поле, в лесу, днем, ночью и пр.).
Влияние на течение болезни различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических и парфюмерных средств, пыли, запахов, контактов с животными и пр.
Условия работы, профессиональная вредность.