Осмотр придатков кожи

К особенностям волосяного покрова можно отнести проявления гипертрихоза (избыточное оволосение туловища и конечностей), гирсутизма (несвойственное возрасту и полу оволосение в андрогензависимых зонах, в том числе рост бороды и усов). Чрезмерное выпадение волос с образованием участков облысения называется алопеция, которая может быть местной (региональной) или тотальной (включая отсутствие ресниц, бровей). Возможно наличие раннего и нетипичного оволосения в области гениталий. Также при оценке волосяного покрова следует обратить внимание на жесткость, истончение, ломкость, необычный цвет волос. При осмотре новорожденного можно отметить избыточную выраженность лануго (эмбриональный пушок), свойственную преждевременно родившимся детям.

Осмотр слизистых оболочек

Осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Для осмотра коньюктивы нижнее веко несколько оттягивают книзу. Определяется степень кровенаполнения слизистой (бледная, умеренная или резкая гиперемия) и изменение цвета (например, иктеричность, цианотичность). Отмечается наличие гнойных выделений, состояние секреции слезных желез. Кроме того, оценивается состояние склер, кожи век, ресниц, величина и форма зрачка.

Осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка, следует проводить в конце обследования. При осмотре важно и необходимо достаточное освещение. При слегка открытом рте ребенка оценивают состояние углов рта и слизистой каймы зубов (наличие «заед», хейлита). Затем с помощью шпателя осматривают слизистые губ, щек, неба, десен, подъязычное пространство, состояние зубов. Для оценки состояния языка ребенка просят широко раскрыть рот и максимально высунуть язык. В последнюю очередь, при открытом рте ребенка и спокойном положении языка (находится в полости рта), легким надавливанием шпателя на корень языка осматривают зев, слизистую оболочку задней стенки глотки, миндалины. При осмотре зева не допускается высовывание языка, издавание ребенком каких-либо звуков (типа «а-а-а»). Иногда дети, боясь осмотра зева, сами раскрывают рот и высовывают язык. Осмотр в этом случае может дать представление только о наличии или отсутствии налетов, но недостаточен для детальной оценки. Кроме того, при таком исследовании у врача создается ложное представление о величине миндалин – они кажутся большими, чем в действительности. При необходимости, детей младшего возраста при осмотре зева приходится фиксировать. Для этого мать или помощник сажают ребенка на колени спиной к себе, ноги ребенка фиксируют между коленями помощника, правая рука держит туловище и руки, левая – голову.

При осмотре полости рта и зева следует учитывать цвет слизистых оболочек (розовое окрашивание, бледность, гиперемия, цианотичность, желтушность), их чистоту (высыпания на слизистых покровах, или энантемы), наличие молочницы, афтозных изменений, влажность. Оценивают состояние десен (гиперемия, кровоточивость), зубов (их количество, наличие кариеса, изменение прикуса). Отмечают цвет, влажность, чистоту языка, выраженность его сосочков (достаточная, гипертрофия, атрофия), возможное наличие «географического» рисунка. При осмотре миндалин учитывают увеличение их размеров, гиперемию, наличие рубцовых изменений, налетов, казеозных пробок. О гипертрофии небных миндалин:

• I степени говорят, когда они занимают 1/3 расстояния от небной дужки до средней линии зева;

• II степени – если они занимают 2/3 этого расстояния;

• III степени - когда соприкасаются друг с другом.

Обязательно описывают состояние задней стенки глотки (бледная или розовая, гиперемия, отечность, зернистость слизистой, наличие слизистого или гнойного отделяемого по задней стенке).

Для осмотра преддверия носа и носовых ходов исследователь, приподняв кончик носа большим пальцем правой руки, левой рукой отклоняет назад и фиксирует голову ребенка. Отмечается состояние слизистой, наличие выделений, свобода носового дыхания. Для оценки последнего ребенка просят глубоко дышать через нос, поочередно пережимая носовые ходы, надавливая на крылья носа. Затрудненное носовое дыхание, особенно при отсутствии выделений из полости носа, может указывать на увеличение носоглоточных миндалин (аденоидов), расположенных позади хоан и недоступных обычному осмотру. Хроническое препятствие носовому дыханию приводит к появлению гнусавого голоса, понижению слуха, храпу во время сна, нарушениям формирования прикуса, дизартриям, а также характерным изменениям выражения лица. Скудная, невыразительная мимика; маленький, узкий нос; постоянно открытый рот с толстыми губами. Все это придает лицу глуповатый вид.