Тема №8

Название темы: Припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза. Подбор цвета облицовочного материала. Коррекция окклюзионных отношений. Завершающий лабораторный этап (глазурирование, полировка или полимеризация облицовки). Фиксация протеза.

Цель изучения темы: Ознакомить студентов с изготовлением разборной

модели, изучить основные клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза. Изучить этапы припасовки каркаса в полости рта, подбор цвета облицовочного материала.

Вопросы для контроля исходных знаний:

1. ПРИ СНЯТИИ ОТТИСКА С ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЛОЖКУ С ОТТИСКНОЙ

МАССОЙ, КАК ПРАВИЛО, ПРИЖИМАЮТ К НЕЙ

1. строго вертикально, 3) спереди назад,

2. сзади наперед, 4) это правило не имеет значения.

2. ПРИ СНЯТИИ ОТТИСКА С НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЛОЖКУ С ОТТИСКНОЙ

МАССОЙ, КАК ПРАВИЛО, ПРИЖИМАЮТ К НЕЙ

1. строго вертикально, 3) спереди назад,

2. сзади наперед, 4) это правило не имеет значения.

3. НАЗНАЧЕНИЕ ДВОЙНОГО ОТТИСКА

1. точно отобразить рельеф шейки зуба,

2. получить четкое отображение деталей поверхности препарированного зуба,

3. расширить десневую бороздку,

4. все перечисленное.

4. ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ЧАСТЬ ( ТЕЛО ) МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА В ПЕРЕД-

Нем отделе зубного ряда нижней челюсти по отношению к слизистой оболочке располагается

1. касательно,

2. в виде седла,

3. с промывным пространством (висячая форма),

4. любая,

5. зависит от протяженности дефекта зубного ряда.

5. ПРЕИМУЩЕСТВОМ ЦЕЛЬНОЛИТЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ ПЕРЕД ПАЯНЫМИ ЯВЛЯЕТСЯ

1. более высокая жевательная эффективность,

2. отсутствие припоя,

3. более точное воспроизведение анатомической формы зубов литыми коронками,

4. простота изготовления,

5. более высокая прочность,

6. меньшая возможность сенсибилизации организма больного.

6. ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМИ КАЧЕСТВАМИ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

ЯВЛЯЮТСЯ

1. высокая гигиеничность,

2. высокая жевательная эффективность,

3. небольшие размеры, больные быстро к ним привыкают,

4. обеспечивают больному характера жевания, приближенный к естественному,

5. то, что они несъемные,

6. необходимость препарирования зубов.

7. ПРИ ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ОТТИСКОВ ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МОСТОВИД-

НЫХ ПРОТЕЗОВ ВАЖНЫ

1. четкий рельеф десневой бороздки по периметру каждого опорного зуба,

2. четкость отображения поверхности альвеолярных частей в области

отсутствующих зубов,

3. точность отображения переходной складки,

4. отсутствие нечетких, размытых отпечатков протезного ложа.

5. отсутствие пор на поверхности протезного ложа.

Эталоны ответов на контрольные задачи исходного уровня знаний.

1. – 2

2. – 3

3. – 4

4. – 1

5. – 2,3,5,6

6. – 2,3,4,5

7. – 1,2,4,5

Краткое содержание темы.

Проверку цельнолитого металлического каркаса протеза в клинике следует начинать с визуальной оценки качества литья и отработки его зубным техником. Каркас не должен иметь пор, наплывов, дефектов, недоливок, должен легко накладываться на гипсовую модель и сниматься с нее. Припасовку цельнолитого каркаса в клинике начинают с оценки плотности прилегания края каркаса коронки к линии уступа или шейке зуба. Проверяют, не балансирует ли каркас на модели. Визуально проверяют соответствие формы культи зуба на модели и во рту. Если края коронки (колпачка) плотно прилегают к культе зуба на модели и каркас не балансирует, то можно приступать к припасовке каркаса в полости рта (предварительно проведя дезинфекцию).

Каркас должен свободно, без напряжения накладываться на опорные зубы и со всех сторон (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной) доходить до заданного врачом уровня, т.е. до десны или середины десневого желобка.

При правильном препарировании зубов и полноценном двухслойном оттиске, а также соблюдении всех правил технологии литья металлический каркас обычно удовлетворяет этим требованиям. Если опорная коронка ( коронки) в каком-либо участке не доходит до нужного предела (уступа) или каркас балансирует, следует проверить , досажен ли каркас на опорных зубах, не мешает ли какой-либо недопрепарированный участок зуба (участок поднутрения) или непараллельность опор. Это можно сделать визуально или с помощью копировальной бумаги. Кроме того, можно внести в коронку небольшую порцию корригирующей оттискной массы и прижать каркас к опорным зубам. В участках, мешающих посадке коронок, оттискная масса будет продавлена. Таким способом выявляются недостатки препарирования опорных зубов или технические погрешности литья. При достаточной толщине коронок допускается незначительная коррекция - сошлифовывание

металла или тканей опорного зуба. При выявлении значительных врачебных или технических ошибок опорные зубы следует допрепарировать, и получить новый полноценный двухслойный оттиск, а металлический каркас отлить заново.

Если металлический каркас свободно накладывается на опорные зубы, то для уточнения границ опорных коронок в пришеечной зоне небольшим давлением пальца каркас удерживают на опорных зубах и зондом проверяют глубину расположения края коронки. Кроме того, следует осмотреть слизистую оболочку десны: ишемия свидетельствует об удлиненных границах. Участки, где выявляются удлиненные границы, очерчивают карандашом и укорачивают соответствующими абразивами.

После этого определяют межокклюзионное расстояние между каркасом и зубами-антагонистами. При всех движениях нижней челюсти межокклюзионная щель должна быть в пределах 1,5-2 мм на всем протяжении каркаса. Кроме того, уточняют соотношение металлической промежуточной части (тела) протеза и слизистой оболочки альвеолярного отростка. Между ними должна быть щель 1-1,5 мм.

Далее можно приступать к определению цвета зубов. Для этого используют следующие расцветки:

• Vita Classic ( фирма Vita) -Chromascop (фирма Ivoclar)

• Vita 3D-Master ( фирма Vita)

Расцветка Vita Classic считается международным стандартом. Большинство изготовителей выпускают материалы с учетом параметров этой расцветки. Желательно, чтобы в определении цвета принимал участие и зубной техник. Идеальное освещение для определения цвета зубов - это глубокий дневной свет от 10 до 12 часов, поступающий с северной стороны. Эту процедуру нельзя проводить под прямыми лучами солнечного света или в условиях, когда небо покрыто темными тучами. Необходимыми условиями

являются отсутствие губной помады и накидка из светло-серого или нежно-голубого цвета.

• Определение цвета проводится на расстоянии 50-70 см от пациента. Свет падает сбоку под углом в 45°. Производится подбор цветовой группы ( белая, желтая, серая, коричневая). Рекомендуется слегка прищурить глаза, определяя цветовую группу зубов.

• После определения цветовой группы зубов проводится точный подбор интенсивности цвета внутри этой цветовой группы. Подобранный образец извлекается из расцветки и анализируется у зуба пациента, смоченного слюной.

• В процессе определения цвета рекомендуется, отвести глаза на 10 сек в сторону, направив взгляд вдаль на светлый объект. Это хорошо восстанавливает глаза.

• В заключении определяются основные признаки зубов (прозрачность, форма, структура).

Также рекомендуется учитывать пожелания пациента.

Коррекция окклюзионных отношений это весьма важный и ответственный клинический этап изготовления металлокерамического протеза. На этом этапе перед глазурированием должны быть окончательно проверены все конструктивные особенности протеза и при необходимости внесены коррективы, так как после глазурирования делать какие-либо изменения и поправки не рекомендуется.

При припасовке цельнолитого каркаса с керамической облицовкой необходимо обращать внимание в основном на эстетические качества протеза (цвет фарфоровой облицовки, форму коронок и фасеток), точность границ коронок в пришеечной зоне, соотношение промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти, межокклюзионные взаимоотношения протеза с антагонистами.

Прежде всего, протез должен свободно и беспрепятственно надеваться на опорные зубы. Если он не накладывается на эти зубы, выявляют и сошлифовывают излишки фарфора. Эти участки можно определить визуально или при помощи копировальной бумаги. Тонкую копировальную бумагу накладывают на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам. В местах, препятствующих наложению протеза, остаются отпечатки на фарфоре – эти участки и нужно сошлифовать. При необходимости процедуру повторяют до тех пор, пока протез не будет без напряжения накладываться на опорные зубы.

После наложения протеза на опорные зубы нужно проверить точность взаимоотношения края коронки с маргинальным пародонтом и конечной линией препарирования зубов. Промежуточная часть мостовидного протеза не должна прилежать к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка. При изготовлении таких протезов в области боковых зубов промежуточная часть седловидной формы противопоказана. Седловидной может быть только вестибулярная часть тела протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической. В области жевательных зубов промежуточная часть должна быть промывной. При применении мостовидных протезов в передних и переднебоковых отделах, возможно конструирование седловидной формы промежуточной части. Однако это может быть сделано лишь у пациентов с небольшими дефектами зубного ряда.

Важно проверить межокклюзионные взаимоотношения металлокерамических протезов с антагонистами при центральной, передней и боковых окклюзиях. Для этого, кроме визуального осмотра, используют окклюзиограмму и двустороннюю копировальную бумагу. Окклюзиограмма – это отражение смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Слегка размягченная над пламенем горелки пластинка воска накладывается на нижний зубной ряд и пациент крепко смыкает зубы. В местах повышенного давления воск перфорируется, при необходимости проводится коррекция. При использовании копировальной бумаги ее накладывают на жевательную поверхность протеза и предлагают пациенту сомкнуть зубные ряды. Необходимо проследить, чтобы он сделал это правильно (в положении центральной окклюзии) и несколько раз постучал зубами. При наличии отпечатков преждевременных контактов на фарфоре проводят избирательного пришлифовывание соответствующими абразивами. После этого выявляют блокирующие контакты на металлокерамических протезах при передней и боковых окклюзиях. Для этого используют артикуляционную бумагу двух цветов. С одним цветом получают отпечатки при смыкании зубов в центральной окклюзии, а с другим – при других окклюзионных контактах. Пересечение двух цветов будет отображением блокирующих контактов, при наличии которых необходимо провести избирательное пришлифовывание. Далее корректируют цвет и форму металлокерамических коронок и фасеток, при этом обязательно учитывают пожелания пациента. При не значительном несоответствии цвета, фарфор можно подкрасить перед глазурированием, при значительном зубной техник должен провести повторный коррекционный обжиг фарфора.

После глазурирования протез накладывают на опорные зубы в полости рта. Если пациент доволен эстетическими качествами протеза и не испытывает каких-либо неудобств при смыкании зубных рядов, протез целесообразно временно укрепить на опорных зубах на 1-2 месяца. Временная фиксация металлокерамического протеза позволяет, в случае возникновения таких осложнений как травматический пульпит, верхушечный периодонтит, появление зон повышенного давления под телом протеза, ранний скол керамической облицовки, устранить их, не нарушая целостности протеза.

Для временной фиксации цельнометаллических конструкций можно использовать цемент «Tempbond» фирмы «Kerr», «Репин» (Словакия), «Провинол» и другие. Если в течение срока временной фиксации осложнений не возникает и пациент не предъявляет жалоб, протез снимают с опорных зубов и при отсутствии признаков патологии укрепляют на зубах постоянным цементом, соблюдая все правила цементировки. Материал для фиксации коронок обязательно контактирует с достаточно большой поверхностью дентина. Поэтому следует всегда иметь в виду возможность появления чувствительности или раздражения пульпы зуба после цементировки. Для фиксации коронок можно использовать следующие группы цементов:

1. Цинк - фосфатные цементы («Висфат-цемент», «Унифас» АО «Медполимер» Санкт-Петербург, «Цегал», Поскал» фирма «Галеника» Югославия, «Адгезор» фирма «Спофа Дентал» Чехия и другие).

2. Цинк – поликарбоксилатные цементы («Цемент поликарбоксилатный стоматологический» АО «Медполимер» Санкт-Петербург, «Карбоко» фирма «Воко» Германия, «Адгезор карбофине» фирма «Спофа Дентал» Чехия и др.).

3. Стеклоиномерные цементы ( «Аквамерон» фирма «Воко» Германия, « Кетак-Сем» фирма «ЭСПЭ» Германия, «Фуджи-1» и «Фуджи Плюс» фирма «ДжиСи» Япония).