Клиническая картина подагры

В преморбидный период развития подагры и имеется только гиперурикемия, протекающая бессимптомно. В интермитирующем периоде возникает чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками. Для хронической подагры характерны тофусы, хронический подагрический артрит, внесуставные проявления подагры.

Начало заболевания имеет 7 вариантов:

1. Типичный острый приступ (классический).

2. Подострая форма характеризуется незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями.

3. Ревматоидноподобный вариант с первичным поражением мелких суставов кисти, лучезапястных сустав или моно- олигоартритом при затяжном течении.

4. Псевдофлегманозная форма проявляется моноартритом с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Клиника сходна с флегмоной или острым инфекционным артритом.

5. Подагра с летучими болями может дебютировать как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

6. Малосимптомная форма (астеническая) бывает при стертой клинике и подостром течении (небольшая боль без припухлости, изредка легкая гиперемия).

7. Периартритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах при интактных суставах.

Первым клиническим проявлением подагры является приступ острого артрита, развивающийся внезапно, среди полного здоровья. Иногда за 1-2 дня могут наблюдаться продромальные явления: общее недомогание, озноб, неприятные ощущения в суставе, диспепсия, бессонница. Провоцирующими факторами острого приступа подагры чаще являются нарушение режима питания (переедание, злоупотребление алкоголем), травмы и микротравмы (длительная ходьба, узкая обувь), психическая и физическая нагрузка, переохлаждение, инфекции (грипп, ангина), изменение погоды, прием диуретиков или других медикаментов, повышающих содержание мочевой кислоты.

Классическая клиническая картина острого подагрического приступа весьма характерна. Внезапно, обычно ночью, появляются резчайшие боли, чаще всего в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже – в суставах свода стопы, голеностопном, коленном суставе, очень редко в лучезапястном, локтевом, суставах кисти, позвоночника. Тазобедренные суставы всегда остаются интактными. Пораженный сустав заметно распухает, делается горячим, с яркой гиперемией кожи (темно-красного или синевато-багрового цвета). Эти явления достигают максимума в течение нескольких часов, сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Мучительные боли усиливаются при малейшем соприкосновении больного сустава с одеялом, обусловливая полную неподвижность конечности. Через 5-6 дней признаки воспаления постепенно затихают, и в последующие 5-10 дней полностью восстанавливается функция сустава, нормализуются изменения крови. Пациент ощущает себя полностью здоровым.

Впоследствии острые приступы повторяются типичной симптоматикой с полным отсутствием симптомов артрита между атаками. По мере прогрессирования заболевания сокращается межприступные периоды, длительность обострений возрастает. Моноартикулярное поражение, характерное для первых лет болезни, сменяется явлениями мигрирующего полиартрита.

Через 3-5 лет наличия заболевания появляются специфичные для подагры узелки (тофусы), представляющие собой отложения уратов, окруженные соединительной тканью. Они преимущественно локализуются на ушных раковинах, локтях, стопах, пальцах кистей, в области пяточного сухожилия, в сумках локтевых суставов, на разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Узелки имеют различные размеры, безболезненные и часто незаметные для пациента. Иногда тофусы размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (микроскопически состоящая из кристаллов мочекислого натрия). Свищи редко инфицируются, что связано с бактерицидным действием содержимого. Тофусы являются показателем длительности и тяжести нарушения мочекислого обмена.

Постепенно нарастают стойкие изменения в суставах, явления хронического полиартрита, дефигурация суставов, ограничение подвижности, деформация за счет узелковых отложений, костных разрастаний, подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст. Анкилозы развиваются крайне редко. Такие больные передвигаются с трудом, трудоспособность их снижена или утрачена.

На фоне хронического подагрического артрита продолжают возникать острые приступы подагры. Наиболее тяжелая разновидность их подагрический статус – непрерывное обострение артрита с хронической воспалительной реакцией окружающих тканей, обусловленной массивной инфильтрацией уратами.

В клинической картине подагры наблюдается поражение и других органов и систем – висцеральная подагра. Чаще всего поражаются почки, значителен риск поражения сердца, сосудов с развитием артериальной гипертензии и коронарной недостаточности. Подагра способствует формированию атеросклероза, ожирения, сахарного диабета, а также тромбозов, флебитов, конъюнктивита, элиминационного гастрита, фарингита и др.

Вовлечение в процесс почек является частым и прогностически серьезным. В основе их поражения лежит отложение уратов в интерстициальной ткани. Отложения носят очаговый характер, располагаются в межуточной ткани, просвете канальцев. Вокруг них развивается воспалительная реакция. Отмечается утолщение стенок капилляров клубочка, клеточная пролиферация, склероз клубочков, гиалиновые отложения. «Подагрическая почка» или подагрическая нефропатия – это собирательное понятие, включающее всю почечную патология при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, ангиосклероз с развитием нефросклероза, хронической почечной недостаточности.

Подагрическая нефропатия проявляется протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, приступами почечной колики, микрогематурией, изостенурией, артериальной гипертонией. Следует помнить, что подагрический интерстициальный нефрит протекает чаще бессимптомно, прогрессирует медленно, поздно диагностируется. Ранним проявлением почечной недостаточности является снижение удельной плотности мочи.