Блок информации по теме

Понятие и определение. Современное международное определение понимает под ГЭРБ патологическое состояние, развивающееся в тех случаях, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов (изжога и отрыжка) и/или развитие осложнений, наиболее распространенным из которых является рефлюкс-эзофагит (РЭ).

Соответственно диагноз ГЭРБ может быть правомерно установлен как только на основании типичных клинических признаков, так и при инструментальном подтверждении наличия гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с кислым, слабокислым, щелочным или газообразным рефлюксатом либо при обнаружении морфологических изменений слизистой оболочки пищевода.

Эпидемиология. Среди взрослого населения стран Европы и США частота изжоги, возникающей чаще одного раза в неделю как основного симптома ГЭРБ, составляет 10-20%, в странах Азии – до 5%. По данным многоцентрового исследования МЭГРЕ, распространенность заболевания в разных городах России варьирует от 11,6 до 23,6%. Заболевание встречается в разных возрастных группах, начиная с детского возраста. Частота ГЭРБ возрастает у пожилых, достигая максимума у женщин и мужчин с ожирением.

В то же время истинная распространенность заболевания изучена мало, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов - от эпизодически возникающих изжог до ярких признаков осложненного РЭ. Эпидемиологические исследования затрудняет ряд обстоятельств. Во-первых, то, что у практически здоровых людей наблюдаются забросы желудочного содержимого в пищевод; во-вторых, то, что и достаточно продолжительное закисление дистального отдела пищевода может не сопровождаться клиническими и морфологическими признаками эзофагита; и, в-третьих, то, что нередко при выраженных симптомах ГЭРБ воспалительные изменения в пищеводе могут отсутствовать.

Истинные причины абсолютного роста числа больных ГЭРБ, отмечаемые с конца ХХ века, остаются неясными и в большинстве случаев объясняются с изменением характера питания и образа жизни современного человека.

Этиология и патогенез ГЭРБ должны обсуждаться с позиций представлений о структуре и функционировании пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода.

У здоровых людей уровень рНв дистальной части пищевода равен 6,0. Во время рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод рН в нем снижается до 4,0, а при забросе щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки превышает 7,0. При этом число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) бывает не более 50 в течение суток, а суммарное время их возникновения дольше 1 часа.

Пищеводный рефлюкс считается патологическим, если время, за которое рН в пищеводе достигает уровня 4,0 и ниже, превышает 5-минутный срок либо продолжается свыше 4,5% от общего времени рН-мониторирования.

В этих случаях формируется рэ вследствие повреждения слизистой оболочки пищевода компонентами желудочного (соляная кислота, пепсин) или дуоденального содержимого (трипсин, желчные кислоты).

Для развития ГЭРБ имеет значение ряд предрасполагающих факторов. К их числу относятся:

• Наследственная отягощенность, подтвержденная данными семейного анамнеза и близнецовых исследований.

• Из числа демографических факторов имеет значение принадлежность к женскому полу и возраст больных, с увеличением которого частота болезни в популяции нарастает.

• Доказанные поведенческие факторы связаны с алкоголизацией, злоупотреблением поваренной солью.

• Курение в результате расслабляющего эффекта никотина в отношении НПС.

• Более или менее доказанными коморбидными ассоциациями для ГЭРБ являются хиатальные грыжи, язвенная болезнь, хронический гастрит и дуоденит, холелитиаз, воспалительные заболевания кишечника.

• Стрессовые ситуации, сопровождающиеся как повышением агрессивных свойств желудочного сока, так и снижением резистентности слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта.

• Типичные позы в процессе бытовой либо профессиональной деятельности с наклоном туловища вперед и повышением внутрибрюшного давления.

• Метеоризм любого происхождения, а также большие кисты и объемные образования брюшной полости и забрюшинного пространства.

• Состояние беременности, при котором имеет место повышение внутрибрюшного давления и высокое содержание эстрогенов и прогестерона, обладающих спазмолитическим эффектом в отношении гладкой мускулатуры, в частности, НПС.

• Ожирение способствует высокому стоянию диафрагмы, а также свидетельствует, как правило, о склонности тучных людей злоупотреблять жирной пищей.

• Провокация ГЭР возможна при быстром употреблении пищи, что сопровождается аэрофагией и нарастанием внутрижелудочного давления.

• Длительный прием лекарственных препаратов, приводящих к снижению тонуса НПС либо оказывающих непосредственное раздражающее или повреждающее действие на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта. К их числу относятся М-холинолитики, -адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальциевого ввода, производные метилксантинов, седативные и снотворные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, пероральные кортикостероиды и др.

Непосредственными причинными факторами ГЭРБ являются:

• Недостаточность НПС со снижением уровня давления в его зоне, которая может развиваться под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагон, соматостатин, холецистокинин, секретин, вазоактивный интестинальный гормон, энкефалины), ряда лекарственных средств, оказывающих депрессивное действие на запирательную функцию кардии, при употреблении некоторых продуктов питания (жирной пищи, шоколада, цитрусовых, томатов, алкоголя). НПС может повреждаться с развитием его недостаточности при хирургических вмешательствах на пищеводе, длительном использовании назогастрального зонда, бужировании пищевода, системной склеродермии.

• Недостаточность сфинктера имеет место у пациентов с хиатальной грыжей. Развитие ГЭР в этих случаях связано с дистопией желудка в грудную полость, что приводит к исчезновению угла Гиса и нарушению клапанного механизма кардии (клапан Губарева). Кроме того, наличие грыжи нивелирует запирающее действие диафрагмальных ножек в отношении кардии и эффект положительного внутрибрюшного давления, которое в значительной степени потенцирует запирательный механизм кардии.

• Повреждающее действие рефлюксата, содержащего ионы водорода, пепсин, трипсин и желчные кислоты на защитный слизистый барьер пищевода, причем основное значение имеет не их агрессивность по отношению к слизистой оболочке, а продолжительность задержки в его полости.

• Замедление пищеводного клиренса и снижение резистентности слизистой пищевода.

Под пищеводным клиренсомпонимают защитный механизм, устраняющий сдвиги интраэзофагеального рН в кислую сторону. Его определяют как продолжительность выхода химического раздражителя из полости пищевода. У здоровых пищеводный клиренс составляет около 400 с.

Клиренс обеспечивается за счет перистальтической активности пищевода, ощелачивающего (бикарбонатного) компонента слюны и слизи. Нарушения нормальной саливацииимеют патогенетическое значение в развитии РЭ, в частности за счет дефицита саливарных эпидермальных факторов роста.

При ГЭРБ замедление пищеводного клиренса связано с ослаблением перистальтики органа и дисфункцией антирефлюксного барьера.

Клиренс пищеводной слизистой происходит быстрее в отношении компонентов дуоденального содержимого, чем соляной кислоты. Это связано с тем, что в механизме очищения пищевода имеет значение секреция бикарбонатов его железами. Однако если адекватной нейтрализации кислоты за счет слюны и бикарбонатов не происходит, то ионы водорода могут легко диффундировать вглубь через слизистый слой на поверхности пищевода, в то же время липофильные свойства этого барьера предотвращают сорбцию желчных кислот пищеводным эпителием.

Резистентность слизистой оболочки пищевода напрямую связана с состоянием эпителиального пласта слизистой пищевода. Повреждение эпителия начинается, когда йоны водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Некроз возникает при продолжительном закислении среды и исчерпании механизмов нейтрализации, нарушении кровотока в слизистой оболочке пищевода и снижении скорости обновления базальных клеток слизистой. Именно эти механизмы противостоят образованию ее поверхностных дефектов.

Одним из факторов патогенеза ГЭРБ является нарушение проницаемости пищеводного эпителия. Проницаемость эпителиального пласта по отношению к йонам водорода имеет у больных ГЭРБ на фоне эзофагита существенные отличия от здоровых, а назначение ингибиторов протонной помпы способствует восстановлению барьерной функции.

Помимо соляной кислоты, органических кислот пищи и компонентов дуоденального содержимого в рефлюксате на слизистую оболочку пищевода оказывают влияние и высокие концентрации оксида азота, который образуется под влиянием микробов полости рта в процессе пищеварения из нитратов, содержащихся в зеленых овощах. Оксид азота участвует в биохимических каскадах, в конечном итоге приводящих к дезаминированию пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК с образованием канцерогенных N-нитрозосоединений. Контакт оксида азота с соляной кислотой происходит на уровне желудочно-пищеводного перехода в зоне «встречи» слюны и кислоты. Этот участок пищевода оказывается наиболее уязвимым в отношении действия не только компонентов рефлюксата, но и канцерогенов, что способствует метаплазии пищеводного эпителия с высоким риском развития аденокарциномы.

Широко обсуждаются значение Helicobacter pylori в развитии ГЭРБ, роль эрадикационной терапии и антисекреторных препаратов в отношении их влияния на структурные и функциональные характеристики желудка и пищевода. Отмечена несомненная отрицательная связь между инфекцией H. pylori и РЭ. При этом эрадикационная терапия не индуцирует развития ГЭРБ или ее обострения.

В патогенезе заболевания играют роль моторно-тонические нарушения пищевода и области пищеводно-желудочного перехода. Развитие ГЭР и ассоциированных с ним поражений пищевода происходит вследствие моторно-тонических расстройств самого пищевода, зоны кардии и НПС. Основные механизмы развития ГЭРБ связаны со снижением тонуса НПС. При этом патогенетическое значение в формировании ГЭРБ имеет сочетание транзиторных расслаблений НПС с одновременным торможением тонических сокращений тела пищевода, в момент которого происходит эпизод ГЭР. Важную роль играет дискоординация деятельности НПС по отношению к уровню интрагастрального давления.

В патогенезе ГЭРБ имеют значение не только нарушения моторики пищевода и тонуса НПС, но и двигательные расстройства желудка,в частности постпрандиальное замедление моторики проксимального отдела желудка и растяжение проксимального отдела желудка с замедлением опорожнения желудка от плотных и жидких компонентов химуса.

Морфологическая характеристика ГЭРБ предполагает наличие дистального эзофагита, диагностируемого как макроскопически в процессе эзофагоскопии, так и микроскопически в ходе гистологического исследования биоптатов из пищевода.

Морфологически РЭ характеризуется различной степенью выраженности воспалительно-дистрофических и эрозивно-язвенных поражений пищевода с развитием в нем склеротических, атрофических и метапластистических изменений.

В соответствии с классификационными системами, принятыми в эндоскопической практике, дистальный эзофагит может регистрироваться в виде катаральной и эрозивно-язвенной форм, различающихся степенью выраженности и площадью дефектов слизистой оболочки пищевода. Это касается всех наиболее широко используемых классификаций - по M. Savary и G. Miller (1977), Лос-Анджелесской (1994), MUSE (Armstrong D., 1999).

В соответствии с эндоскопической классификацией Savary-Miller различают 4 степени эзофагита.

При РЭ I степени (линейный РЭ) выявляется слабовыраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность либо могут быть обнаружены отдельные несливающиеся овальные или линейные эрозии только на одной продольной складке вверх от Z-линии.

Для РЭ II степени (сливной РЭ) типично наличие сливающихся эрозий более чем на одной складке, но не захватывающих циркулярно всю поверхность слизистой оболочки.

При РЭ III степени (кольцевидный РЭ) в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые циркулярно охватывают всю поверхность слизистой пищевода выше желудочно-пищеводного соединения.

IV степень РЭ (стенозирующий РЭ) характеризуется наличием хронических язв, стеноза просвета и (или) короткого пищевода, а также выявлением при гистологическом исследовании цилиндрической метаплазии эпителия слизистой (пищевод Барретта).

Лос-Анжелесская классификация ГЭРБ (1994) также выделяет 4 степени поражения пищевода.

Степень А предполагает эрозивное поражение слизистой оболочки пищевода в пределах одной складки длиной не более 5 мм.

Степень В характеризуется наличием одной или нескольких линейных эрозий длиной более 5 мм в пределах складок слизистой оболочки пищевода.

Степень С отличается поражением 2-х и более складок слизистой оболочки пищевода не более чем на 75% его окружности.

Степень D диагностируется при вовлечении в процесс более 75% окружности пищевода.

Основными морфологическими признаками РЭ, основанными на изучении биопсийного материала из пищевода, являются: утолщение базального клеточного слоя; межклеточный отек шиповатого и зернистого слоев; вакуолизация цитоплазмы клеточных элементов; плазмоцитарная и лимфоидная инфильтрация, гипер- и паракератоз, акантоз, за счет которых визуально при эндоскопии проявляется белесоватым оттенком слизистой оболочки пищевода, напоминающей «слоновью кожу».

Ранними диагностическими критериями морфологической картины РЭ является наличие эозинофилов в плоскоклеточном эпителии пищевода и гиперплазия базальных клеток как защитно-приспособительная реакция на контакт слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой.

Ультраструктурные изменения эпителия слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ характеризуются дистрофией эпителиоцитов верхних и средних слоев слизистой, расширением межклеточных пространств, отеком цитоплазмы эпителиоцитов, появлением в ней миелиновых фигур, деструкцией крист и набуханием митохондрий.

Особого подхода требует обнаружение тонкокишечной цилиндрической метаплазии типичного для дистального отдела пищевода многослойного плоского неороговевающего эпителия, так называемого «пищевода Барретта», который формируется при длительно существующем рефлюксе желудочного содержимого (Barrett N.R., 1950) и является облигатным предраком с высоким индексом малигнизации. В настоящее время устоялось мнение об этиологической роли в его развитии не столько компонентов желудочного, сколько желчного рефлюкса. При низких уровнях рН в пищеводе повреждение его слизистой оболочки провоцируют конъюгированные желчные кислоты, а при нейтральных значениях – более токсичные неконъюгированные желчные кислоты, причем такая ситуация усугубляется действием мощных антисекреторных средств.

С морфологической точки зрения пищевод Барретта подразделяют по распространенности в слизистой оболочке на циркулярный и нециркулярный, а по протяженности на короткий (менее 3 см), средний (3-5 см) и длинный (больше 5 см).

При эндоскопической диагностике пищевод Барретта выявляется в дистальной части пищевода и зоне пищеводно-желудочного перехода в виде бархатистой (вельветоподобной) слизистой оболочки ярко-красного цвета, напоминающей «языки пламени», однако у части больных макроскопические изменения пищевода при этом отсутствуют. В таких случаях диагностика пищевода Барретта осуществляется только гистологическими методами.

Классификация. Международная классификация болезней X пересмотра предусматривает выделение ГЭРБ с эзофагитом, синонимом которой является РЭ, а также ГЭРБ без эзофагита.

Выделяют «эндоскопически позитивную» форму болезни, морфологическим субстратом которой является эрозивный эзофагит разной степени выраженности («эрозивная ГЭРБ»). Однако у части пациентов клинические проявления заболевания могут не сопровождаться формированием визуально различимого при эзофагоскопии РЭ («эндоскопически негативная» форма заболевания) или проявляться катаральным воспалением дистального отдела пищевода в виде «неэрозивной ГЭРБ».

Основные клинические проявления ГЭРБ – изжога, кислая отрыжка и регургитация, ретростернальные боли – связаны именно с частотой и длительностью ГЭР и ДГЭР, а также определяются степенью выраженности морфологических признаков поражения пищевода. Клиническая картина ГЭРБ складывается из пищеводных и внепищеводных признаков.

Самым частым клиническим симптомом является изжога.

Научное общество гастроэнтерологов России с учетом международных рекомендаций и традиций отечественных терапевтических школ приняло национальное определение изжоги (2007). Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения.

Клиническим эквивалентом изжоги может явиться кислая отрыжка и регургитация. Для этой категории жалоб типично их появление и усиление вскоре после еды, в положении лежа, при выполнении работ с наклоном туловища (стирка, работа в огороде, мытье полов и т.п.). Часть пациентов отмечает подобные ощущения только в ночное время, что нередко сопровождается гиперсаливацией. Характерно быстрое уменьшение изжоги и эквивалентных ощущений после приема щелочной пищи или антацидов.

Сам механизм возникновения ощущения изжоги многообразен. В его реализации участвует прямое возбуждение хеморецепторов слизистой оболочки пищевода рефлюксатом, что при повторяющемся воздействии способствует развитию гиперчувствительности пищевода вследствие возбуждения афферентных нервов либо вследствие модуляции афферентного сигнала на уровне спинного мозга или ЦНС. Развивающейся висцеральной гипералгезией и застойным возбуждением структур ЦНС, возможно, объясняется упорство жалоб больных эндоскопически негативной формой ГЭРБ в отсутствие морфологических признаков эзофагита.

Вторым по частоте симптомом заболевания является регургитация или кислая отрыжка, которая возникает как эквивалент изжоги.

Загрудинная (ретростернальная) боль, как правило, иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Однако, в отличие от последней, эти боли возникают либо усиливаются в положении лежа, после приема пищи, особенно обильной. Они не связаны с физической нагрузкой. Прием нитратов не только не уменьшает болевых ощущений, но в силу их расслабляющего действия на НПС может даже усиливать боль. Положительный эффект отмечается от приема антацидов. В развитии загрудинной боли у пациентов с ГЭРБ имеет значение не только явления РЭ, но и признаки гастрита кардиального отдела желудка.

Для пациентов с ГЭРБ характерны явления дисфагии, связанные с продвижением пищевого комка по пищеводу, что вызывает дискомфорт при глотании. Этот симптом наряду с ретростернальными болями, как правило, возникает у пациентов с тяжелым и осложненным течением болезни, поскольку он обусловлен наличием выраженных воспалительных изменений в слизистой пищевода, особенно при наличии эрозий, язв или воспалительных стриктур.

В ряде случаев ГЭРБ сопровождается внепищеводными симптомами. В первую очередь, это легочные проявления в виде кашля, одышки, рефлекторного бронхоспазма, ночных эпизодов апноэ. Эти симптомы нередко возникают либо усиливаются в положении лежа. Описаны случаи повторных аспирационных пневмоний, обусловленных содружественной трахео-бронхиальной дисфункцией и аспирацией кислого содержимого желудка в ночное время. У части пациентов с ГЭРБ развивается бронхиальная астма.

Внепищеводные поражения включают «кислотные» поражения гортани, глотки, голосовых связок, зубов, а также упорный неприятный запах изо рта (халитоз), в основе которого лежит зияние кардии и слабость НПС.

Внепищеводные синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена, относятся кашель рефлюксной природы, ларингит, бронхиальная астма и эрозии зубной эмали, ассоциированные с рефлюксом. Предполагается связь с ГЭРБ фарингитов, синуситов, идиопатического фиброза легких, рецидивирующего среднего отита.

Перечисленные пищеводные и внепищеводные клинические симптомы ГЭРБ встречаются с разной частотой, но для них характерно их закономерное ослабление либо полное исчезновение под влиянием щелочных пищевых продуктов, антацидов и адекватного медикаментозного лечения, связь с приемом пищи и положением тела.

Абсолютное большинство пациентов с ГЭРБ предъявляет и множество жалоб, связанных с одновременным поражением желудка и (или) двенадцатиперстной кишки – на абдоминальные боли, быстрое насыщение, вздутие живота, тошноту, периодическую рвоту. Язвенноподобные эпигастральные боли у пациентов с ГЭРБ, как правило, коррелировали с активным дуоденитом или антральным гастритом.

При наличии сопутствующей патологии желчевыводящей системы в клинической картине болезни присутствуют и явления билиарной диспепсии. В тех случаях, когда одновременно с гастроэзофагеальным рефлюксом имеет место и дуоденогастральный, изжога, как правило, носит особенно упорный характер, сопровождается горьким привкусом и тошнотой. Эти жалобы усиливаются после приема жирной, жареной пищи и копченостей. Имеет значение и то, что прием антисекреторных препаратов разного механизма действия не всегда эффективен в отношении изжоги.

Осложнения ГЭРБ. К числу самых частых осложнений заболевания относится пептическая язва пищевода (у 2-7% всех больных ГЭРБ), причем в 15% случаев течение заболевания осложняется перфорацией либо пенетрацией в средостение с клиникой медиастинита.

Практически у всех пациентов с язвами пищевода имеются острые или хронические кровопотери.

Стриктуры пищевода проявляются дисфагией при сужении просвета органа до 2 см и встречаются примерно в 10% случаев.

Формирование пищевода Барретта является серьезным осложнением ГЭРБ, поскольку в 30-40 раз повышает риск развития рака пищевода. Это осложнение выявляется у 8-20% больных с РЭ.

Методы диагностики ГЭРБ. Монреальский консенсус 2006 года предполагает, что диагноз ГЭРБ может базироваться на характерных клинических симптомах заболевания (изжога и кислая отрыжка) либо на результатах методов, демонстрирующих наличие рефлюкса желудочного содержимого в пищевод (рН-метрия, импедансометрия) либо визуализации морфологических изменений в пищеводе (эндоскопия, гистологическое исследование в режиме световой или электронной микроскопии).

Для выявления ГЭР используются разные методы: рентгенологический, эзофагоскопический, рН-зондовые пробы, радиоизотопная сцинтиграфия, внутрипищеводная манометрия.

Наиболее достоверным и надежным методом выявления гастроэзофагеального заброса является суточное рН-мониторирование пищевода, позволяющее оценить частоту и продолжительность рефлюкса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Пищеводный рефлюкс следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышает 4,5% всего времени исследования. Однократное закисление пищевода свыше 5 минут уже расценивается как патологическое. Рефлюкс длительностью 6-10 минут считается умеренно выраженным, свыше 10 минут - резко выраженным. При проведении рН-мониторирования не следует забывать, что и у практически здоровых людей имеет место рефлюкс содержимого желудка в пищевод. Однако эпизоды однократного закисления пищевода не должны превышать 5 минут. «Физиологический» рефлюкс обычно развивается во время еды и вскоре после приема пищи, но ночью во время сна он возникать не должен. При оценке результатов исследования допускается два эпизода заброса, каждый из которых длится менее 5 минут.

При проведении рН-мониторирования осуществляется оценка следующих параметров (Табл. 1), на основании которых рассчитывается интегральный показатель (DeMeester T.R.,1999):

• Суммарное время, в течение которого рН имеет значения менее 4,0, этот показатель рассчитывается в вертикальном (рефлюкс «стоя») и горизонтальном (рефлюкс «лежа») положениях туловища;

• Суммарное число рефлюксов за сутки мониторирования;

• Число рефлюксов, превышающих по продолжительности 5 минут;

• Максимальная продолжительность рефлюкса.

Таблица 1