Эталоны ответов к заданиям в тестовой форме

№ задания	Темы
	Острые эзофагиты	ГЭРБ	ГПОД	Дивертикулы пищевода	Ахалазия кардии
1	2	2	1, 4, 5	1, 3	2, 3, 4
2	1, 2, 3	1, 3, 4	2, 3	1, 2	3, 4
3	3, 4, 5	1, 3, 4	1, 4	1, 3	1, 2, 4
4	1	2	1, 2, 3	1	1, 2, 4
5	1	1, 2, 3	2, 3, 5	3	2, 3
6	4	2, 3, 4	1, 4	1, 4	2
7	2, 3, 4	4	3, 4	1, 2, 3	1, 3, 4
8	1, 2, 3	2, 3, 4	2, 3, 4	4	1, 3
9	4	1, 3, 4	1, 2, 3	2	1, 3, 4
10	2, 3, 4, 5	2	1, 2, 4	1, 3, 4	2, 3
11	2	2	1, 3, 4	2, 4	5
12	1, 2	1, 4	1, 2, 4	1	2
13	1, 2, 3	3	1, 2	2, 4	1, 2, 4
14	1, 2, 3	1		3, 4	1, 2, 4
15	1, 2, 3	3		1	1
16	2	1, 4.		1, 2, 4	!, 3
17	1, 2, 3	2, 4		1, 2, 3	2, 3, 4
18	2	1, 3			1, 2, 3
19	4				1, 3
20	2, 4				1, 2, 4
21	1, 2, 4
22	1, 2.3

Эталоны ответов к клиническим (ситуационным) задачам

Тема «Острые эзофагиты»

Задача № 1

У б-ной М. развился острый лекарственный эзофагит легкой степени. При назначении лечения необходимо на несколько дней исключить из рациона грубую пищу. Учитывая спастический тип дисмоторики пищевода, показаны М-холинолитики (например, бускопан по 10 мг 2-3 раза в день) или спазмолитики (но-шпа по 40 мг 3 раза в день) и антациды (маалокс или альмагель по 1ч. л. 3-4 раза в день) на срок 5-7 дней. Больной необходимо разъяснить, что в дальнейшем принимать лекарства необходимо в спокойной обстановке, не спеша, при строго вертикальном положении тела, запивая не менее чем 50-70 мл воды. Крупные таблетки лучше измельчать.

Задача № 2

Обнаруженные при эзофагоскопии изменения укладываются в картину кандидозного эзофагита III степени. Доказательная диагностика возможна при обнаружении мицелл гриба в мазках-отпечатках и в биоптатах из слизистой оболочки пищевода. В возникновении КАЭ у б-ной Е., вероятно, имеет значение наличие метаболических нарушений в связи с сахарным диабетом, инфекцией мочевых путей, лечение которой три месяца назад проводилось с использованием антибактериальных средств. В лечении нужно предусмотреть курсовое лечение антимикотическими препаратами (например, флуконазол по 100 мг в сутки 4 недели). Контроль лечения осуществляется в процессе динамической эзофагоскопии.

Тема «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и рефлюкс-эзофагит»

Задача № 1

При проведении ЭГДС у больной К. с большой вероятностью следует ожидать обнаружения РЭ II-III степени тяжести на фоне недостаточности кардиального сфинктера, а также наличия сопутствующего неатрофического варианта хронического гастрита. Слизистая оболочка пищевода в нижней его трети должна быть отечной, ярко гиперемированной с множественными эрозиями, захватывающими существенную часть ее поверхности. Вероятно, в протоколе эндоскопического исследования будет отмечено зияние или неплотное смыкание кардии, возможно наличие ГПОД.

Задача № 2

Представленные клинические факты не позволяют исключить у б-ого как ИБС, так и ГЭРБ, возможно и их сочетанное течение. Нуждается в лабораторно-инструментальном обследовании. Учитывая более серьезный прогноз ИБС, в первую очередь, необходимо проведение ЭКГ, исследование толерантности к физической нагрузке (холтеровское мониторирование, ВЭМ). Одновременно нуждается в исследовании состояния слизистых оболочек пищевода и желудка (ЭГДС и рентгеноскопия для исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). При сомнительных результатах инструментальных исследований показано пробное лечение омепразолом по 40 мг 2 раза в день в течение 7-10 дней, либо проведение суточной рН-метрии пищевода.

Задача № 3

У больного Г. ухудшение в самочувствии, вероятно, обусловлено обострением РЭ, для подтверждения которого больному показано проведение ЭГДС. Ему следует регламентировать стиль жизни (сон на высокой подушке, ранний ужин, диетические ограничения приема острой, пряной и жирной пищи и т.д.). Учитывая выраженность клинической симптоматики и невозможность отказа от приема коронаролитиков, необходимо назначить сочетание ингибиторов протонной помпы с прокинетиками и антацидами в полной дозе до наступления клинической ремиссии с последующим переходом на поддерживающие их дозы, всего на 6-8 недель. В случае обнаружения при проведении ЭГДС эзофагита II-III степени, показан контроль состояния заживления эрозий в динамике лечения.

При проведении ЭГДС у больной К. с большой вероятностью следует ожидать обнаружения РЭ II-III степени тяжести на фоне недостаточности кардиального сфинктера, а также наличия сопутствующего неатрофического варианта хронического гастрита. Слизистая оболочка пищевода в нижней его трети должна быть отечной, ярко гиперемированной с множественными эрозиями, захватывающими существенную часть ее поверхности. Вероятно, в протоколе эндоскопического исследования будет отмечено зияние или неплотное смыкание кардии.

Тема «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»

Задача № 1

Выявленная на рентгенограмме в проекции тени сердца полость с просветлением представляет собой часть газового пузыря желудка, расположенную в области ГПОД. Вероятно грыжа аксиальная (кардиофундальная) с неосложненным течением.

В план обследования больной должны быть включены: клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь (возможны кровопотери из пищевода с развитием анемии), ЭКГ, рентгенологическое исследования пищевода и желудка в условиях искусственной гипотонии и двойного контрастирования, ЭГДС.

Учитывая течение ГПОД, не сопровождающееся снижением качества жизни больной, в активной лечебной тактике необходимости нет. Показано динамическое наблюдение за пациенткой с анализом возможных диспепсических жалоб, контролем показателей красной крови, ЭКГ, флюорографией грудной клетки не реже 1 раза в год. Показан прием антацидных или антисекреторных препаратов при предстоящей работе внаклон, сон на высоком изголовье.

Задача № 2

Вероятно, у больного Р. имеется ГПОД, единственным клиническим проявлением которой выступают приступы икоты. Их развитию способствует повышение внутрибрюшного давления, как при подъеме тяжести в данной ситуации, в результате чего происходит раздражение диафрагмального нерва увеличившимся грыжевым мешком. Положительный эффект назначений врача скорой помощи связан с седативным и миорелаксирующим эффектом реланиума, с понижением моторики и тонуса пищевода и желудка, а также блокадой вагальных влияний атропином.

Обследование больного Р. необходимо начать с рентгенологического и эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта, результаты которых будут определять дальнейшую лечебную тактику.

Тема «Дивертикулы пищевода»

Задача №1

У больного И. имеет место одиночный дивертикул средней части пищевода (бифуркационный).

Помимо общеклинического обследования необходимо назначение контрастной рентгеноскопии пищевода, которая позволит уточнить размеры дивертикула, его локализацию, топические взаимоотношения с органами средостения.

У больного с длительным течением хронической обструктивной болезни легких, вероятно, основным механизмом формирования бифуркационного дивертикула может быть тракционный.

Малые размеры дивертикула, отсутствие субъективных ощущений у больного И. и осложнений не требуют активной тактики. Больной должен быть четко осведомлен о наличии у него дивертикула и возможных его осложнениях. Изменения в самочувствии (появление дисфагии, ретростернальных болей и др.) должно послужить поводом для обращения к врачу.

Задача №2

У больного К. абсцедирующая пневмония могла развиться в связи с регургитацией содержимого дивертикула пищевода, вероятно глоточно-пищеводного (ценкеровского).

Необходимо провести целенаправленный поиск признаков дивертикула с осмотром шеи больного до и после приема пищи, при запрокинутой голове, пальпацию глотки для выявления бурлящих звуков, а также контрастное рентгенологическое исследование пищевода и эзофагогастроскопию (при улучшении общего состояния).

Хотя имеется осложненное течение дивертикула пищевода, начать лечение следует с консервативных мероприятий и рекомендовать больному К. щадящее питание, сон на высокой подушке.

Абсолютных показаний (перфорации, кровотечения и др.) к радикальному хирургическому лечению нет, наличие абсцедирующей пневмонии является противопоказанием для оперативного лечения в настоящий момент.

Тема «Ахалазия кардии»

Задача № 1

Учитывая «острое» начало дисфагии в связи с эмоциональным стрессом, нарушения при глотании как жидкой, так и твердой пищи, молодой возраст, вероятнее всего, у больной Е. имеет место ахалазия кардии I-IIстадии.

Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгеноскопии пищевода и желудка в стандартных условиях и в ходе нитроглицериновой пробы. Доказательными признаками будет служить сужение дистального отдела пищевода по типу «птичьего клюва», супрастенотическое его расширение, отсутствие газового пузыря желудка, ускорение транспищеводного пассажа контраста уже через 3 минуты после сублингвального приема 5-10 мг нитроглицерина.

Дифференциальная диагностика в первую очередь должна быть проведена с кардиоэзофагеальным раком и диффузным спазмом пищевода.

Участковым терапевтом была сделана грубая тактическая ошибка при планировании обследования больной – направление на эндоскопическое исследование при наличии дисфагии прежде, чем выполнено рентгенологическое исследование пищевода, что было сопряжено с высоким риском осложнений при проведении эндоскопического исследования.

Лечение следует начать с консервативных мероприятий: диета стола 1, нифедипин (коринфар) по 10 мг 3 раза в день сублингвально за 1 час до еды на 3-4 недели, мотилиум по 10 мг 3 раза в день. Больной показана консультация психотерапевта для подбора лечения. При отсутствии эффекта или неполном эффекте показано направление пациентки в специализированное отделение торакальной хирургии для проведения ПКД.

Задача № 2

У больной Б., вероятно, развился рецидив ахалазии кардии, в связи с чем вновь появились признаки нарушения пассажа пищи в желудок.

Помимо общеклинического исследования необходимо проведение рентгенологического и эндоскопического исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также эзофагоманометрии.

С учетом эффективности ранее проведенной ПКД при получении инструментальных доказательств рецидива ахалазии кардии, возможно повторное ее выполнение. Однако в этом случае риск осложнений ПКД велик из-за рубцовых изменений в зоне кардии вследствие ранее проводившегося лечения. Соответственно более рационально в данном случае будет планирование операции эзофагомиотомии (по Геллеру) с фундопликацией (по Дору либо Ниссену) для профилактики ГЭР в условиях специализированного отделения грудной хирургии. Проведение лапароскопической операции проблематично также из-за рубцовых изменений в зоне кардии.

Иллюстрации и схемы патологических состояний пищевода (по Z. Maŕatka и M. Classen)