13. Приведите основные клинико-лабораторные признаки нефротической стадии нефропатического варианта амилоидоза.

Ответ: 1)нефротические отеки. достигающие степени анасарки, 2)массивная протеинурия. 3)выраженная диспротеинемия, 4)значительная гипоальбуминемия и гипопротеинемия, 5)гиповолемия, 6)гиперлипидемия, гиперкоагуляция, 7)анемия.

Блок информации

Амилоидоз или сальная болезнь Рокитанского(или амилоидная дистрофия) является понятием собирательным. Оно объединяет этиологически и патогенетически разнородные процессы, ведущие к образованию сложного гликопротеида - амилоида, который может быть различным по химическому составу и отношению к волокнам соединительной ткани, но имеет одинаковую субмикроскопическую структуру. Амилоидоз может осложнять многие болезни и быть самостоятельным заболеванием. Распространенность его в развитых странах составляет от 0,3 до 2% аутопсий.

В основе амилоидоза лежат сложные изменения белкового и углеводного обмена, приводящие к образованию во внутренних органах особой субстанции - амилоида и в конечном итоге к нарушению структуры и функции органов.

В настоящее время ведущей теорией патогенеза амилоидоза является иммунологическая. Начальным моментом служит уменьшение количества Т-лимфоцитов. Это отмечается еще до появления морфологических признаков болезни. Полная идентичность сдвигов в клеточном иммунитете при всех формах амилоидоза, в т.ч. экспериментальном позволяет считать их инициальными в развитии амилоидоза. Изменения в Т-системе иммунитета приводит к снижению ее контролирующего влияния на функции В-лимфоцитов, в т. ч. белковосинтетическую. В общем пуле В-клеток увеличивается число лимфоцитов, синтезирующих либо отдельные фрагменты молекулы иммуноглобулинов, либо предшественники амилоида или другие белки, идущие на построение амилоида. Появление амилоидных фибрилл в тканях ведет к дальнейшему угнетению Т-клеток иммунитета, замыкая порочный круг и обуславливая прогрессирование процесса.

Следующими звеньями в амилоидогенезе следует считать снижение фагоцитарной активности макрофагов, что ведет к угнетению резорбции выпадающего амилоида, а также дефицит протеолитических ферментов, обуславливающий нарушение равновесия между процессами синтеза и резорбции амилоида.

Выделяют 5 форм амилоидоза: идиопатический(первичный), приобретенный (вторичный), наследственный (генетический), старческий и локальный опухолевидный. Клинические проявления многообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, наличия сопутствующих осложнений. В зависимости от преимущественного поражения выделяют нефропатический, гепатопатический, энтеропатический, эпинефропатический, нейропатический, кардиопатический и смешанный типы амилоидоза. Вторичный амилоидоз составляет 98% всех форм амилоидоза и может быть: 1)как осложнение хронических инфекций, системных или злокачественных заболеваний и 2)при парапротеинемических гемобластозах (миеломной болезни, болезни тяжелых цепей Франклина, болезни Вальденстрема).

Ведущим висцеральным поражением при амилоидозе является патология почек, которая встречается в 90% случаев вторичного амилоидоза, в 30-70%- первичного и нередко наследственного(периодическая болезнь, форма О.М. Виноградовой).

В почечных клубочках отложения фибрилл амилоида чаще всего наблюдаются в мезангии, где в роли амилоидобластов выступает мезангиальная клетка. Кроме того, амилоид может формироваться из поступающего в клетку растворимого белка-предшественника или фагоцитироваться. На заключительном этапе - большую роль играет повышение сосудисто-тканевой проницаемости, что облегчает соединение белка с гликозоаминами тканей и гликопротеидами плазмы крови, что и обуславливает наличие в амилоиде гематогенных добавок. Постепенное отложение амилоида и все большее вовлечение в патологический процесс сосудистой стенки приводит к появлению основных симптомов амилоидоза почек - нарастающей протеинурии с формированием типичного нефротического синдрома, постепенного снижения почечного кровотока, уменьшения клубочковой фильтрации и появлению признаков хронической почечной недостаточности.

В развитии нефропатического варианта вторичного амилоидоза выделяют следующие этиологические факторы: 1)длительно протекающие хронические неспецифические инфекции дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, 2)длительно протекающие хронические специфические инфекции(сифилис, малярия, туберкулез), 3)злокачественные образования с почечной и внепочечной локализацией» том числе лимфогранулематоз, 4)хронические грибковые и паразитарные заболевания(актиномикоз, эхинококкоз, лейшманиоз, амебиаз) 5)злокачественные заболевания крови с пролиферацией лимфоидных клеток, 6)ревматические болезни (ревматоидный артрит, редко дерматомиозит, склеродермия, очень редко СКВ и ревматизм), 7) так называемые "малые" инфекции(хронический гнойный гайморит, отит,

тромбофлебит с хроническими трофическими язвами),6)неспецифический язвенный колит.

Кроме того, выделяют клинико-морфологические стадии нефропатического варианта вторичного амилоидоза:

1 стадия - доклиническая(латентная),

2 стадия - протеинурическая,

3 стадия - нефротическая,

4 стадия - азотемическая (амилоидосморщенной почки) с ХПН 2а-3б

Примечание. 1 и 2 стадии амилоидоза почек ведущего клинического значения не имеют и указываются в графе "осложнения" причинного заболевания, 3 и 4 стадии - необратимые, имеют самостоятельное прогностическое значение и должны быть выставлены как основной диагноз, когда являются причиной летального исхода.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический гнойно-обструктивный бронхит, ремиссия. Пневмосклероз. Обструктивная эмфизема легких. Бронхоэктазы в нижних долях легких. Легочная недостаточность 3 ст. Декомпенсированное легочное сердце, Н2а

Осложнения: Амилоидоз почек, вторичный, 2-я протеинурическая ст.

2. Амилоидоз почек, вторичный 4 ст. ХПН 3а. Амилоидоз печени без признаков гепатоцеллюлярной недостаточности.

Сопутствующие заболевания: Рецидивирующий остеомиелит верхней трети правого бедра.

Для латентной стадии вторичного амилоидоза почек характерны изменения в мочевом синдроме, которые выражается появлением в моче транзиторней протеинурии, нередко в сочетании с лейкоцитурией и(или) гематурией. В крови отмечается умеренная диспротеинемия в виде уменьшения альбуминов и увеличения глобулинов. С того момента, когда протеинурия становится постоянной, наступает вторая протеинурическая стадия. При этом отмечается постепенное увеличение белка с мочой, со временем протеинурия становится массивной и неселективной. Параллельно с этим усиливается диспротеинемия, нарастают гипоальбуминемия и гипопротеинемия, гиперлипидемия и гиперхолестеринемия, то есть наступает доотечный период нефротического синдрома. С присоединением вторичного альдостеронизма, обусловленного гипопротеинемией и связанном с ней гиповолемией, появляются нефротические отеки, т.е. наступает третья нефротическая стадия вторичного амилоидоза почек. Именно с этого момента поражение почек становится ведущим в клинике и определяет тяжесть состояния больного и прогноз. Постепенно, вследствие прогрессирующего отложения амилоида в структурах почек происходит их сморщивание, атрофия с появлением признаков хронической почечной недостаточности. Наступление азотемии свидетельствует о наличии четвертой азотемической стадии вторичного амилоидоза почек.

Диагностика амилоидоза сложна, особенно на его ранних этапах, поэтому должны быть использованы все возможности. У врача должна быть амилоидонастороженность, т.е. при наличии заболеваний, наиболее часто осложняющихся развитием амилоидоза и появлении характерного для него мочевого синдрома необходимо предположить возможность возникновения этой патологии. Важным следует считать динамику развития клинико-лабораторных признаков, т.е. постепенное формирование и прогрессирование нефротического синдрома. Большое значение имеют так называемые красочные пробы, суть которых заключается в том, что при наличии амилоида в организме он захватывает краситель и его концентрация снижается. Некоторые красители(конго красный, синька Эванса) вводятся внутривенно и через определенный промежуток времени определяют их концентрацию в плазме крови. Более доступным, но не менее информативным, является подкожное введение в подлопаточную область свежеприготовленного 1% раствора метиленовой сини. После чего оценивают цвет выделенной мочи. Если она обычной окраски, то проба положительная. Другим важным методом является биопсия лучше самих почек или слизистой с подслизистым слоем прямой кишки или десны у 3-4 маляра. После этого определяют в тканях наличие амилоида с помощью специальных окрасок или в поляризованном свете. Однако следует подчеркнуть, что чувствительность и красочных проб и данных биопсии зависит от стадии амилоидоза почек и составляет при 1 - 8-10%, 2-35%, 3-60% и в 4 стадии 85-90% положительных результатов. Следовательно отрицательные результаты этих методов не отвергают диагноз амилоидоза,

Помочь в диагностике могут исследования, позволяющие определить размеры почек (рентгенологический, УЗИ, сканирование), так как при амилоидозе, несмотря на атрофию паренхимы, вследствие отложения амилоида они или не изменяются или даже увеличиваются ("большие сальные почки").Следует также иметь в виду, что помимо почек может быть сочетанное поражение и других органов (печени, надпочечников, селезенки и др.). Должны также учитываться и данные иммунологического статуса: для амилоидоза характерно уменьшение количества Т-лимфоцитов и снижение функции макрофагов.

Лечение: Первым и необходимым условием при вторичном амилоидозе является терапия всеми доступными методами и средствами (антибиотики, химиопрепараты, хирургическое лечение и т.п.) заболевания, приведшего к амилоидозу. Здесь же следует указать возможность использования цитостатиков, преднизолона, если в основе амилоидоза лежат опухолевые процессы или системные заболевания. В других случаях вторичного амилоидоза они противопоказаны. К целесообразному патогенетическому лечению следует отнести попытки применения иммуностимуляторов и иммуномодуляторов, хотя до настоящего времени убедительных данных об их эффективности при амилоидозе не получены.

В основе патогенетической терапии лежит диета, особенностью которой является то ,что белки в пище должны иметь растительное происхождение. Целесообразным считается применение "печеночной" терапии :ежедневный прием 80-120 г сырой или кулинарно отработанной печени в течение 6-12 месяцев или инъекции камполона по 3 мл 2 раза в неделю. К препаратам первого ряде патогенетической терапии вторичного амилоидоза относятся 4-аминохииолиновые (делагил, плаквенил, резохин и др.), которые тормозят образование мукополисахаридов, синтез белка, ингибируют ряд ферментов. Назначают по 1 таблетке на ночь в течение 8-12 месяцев. Вторым средством этого ряда является унитиол, который связывает свободные сульфгидрильные группы белковых фибрилл, идущих на построение амилоида. Назначают 5% раствор ежедневно в/м с 3-5 мл с постепенным увеличением дозы до 7-10 мл 1 раз в сутки в течение 30-40 дней повторными курсами 2-3 раза в год.

Из других методов лечения вторичного амилоидоза следует отметить данные об успешном применении сеансов плазмофереза. Есть немногочисленные сведения о положительном действии димексида внутрь 10-20% раствора в дистиллированной воде в суточной дозе от 4 до 20 г. Считается целесообразным больным вторичным амилоидозом назначать большие дозы аскорбиновой кислоты. Симптоматическая терапия нефротического синдрома, его осложнений, хронической почечной недостаточности проводится по общим правилам.