Классификация доа
|
Первичный ДОА |
Вторичный ДОА |
|
Локальный – менее 3 различных суставных групп:
|
Посттравматический Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания Метаболические болезни Эндокринопатии Нарушения статики суставов Ревматические воспалительные заболевания Любые воспалительные процессы в суставе |
|
Генерализованный (болезнь Келлгрена) – более 3 различных суставных групп. |
Клиническая картина. При ДОА происходит поражение наиболее нагруженных суставов нижних конечностей - тазобедренных, коленных, I плюснефалангового сустава, на верхних конечностях поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы. Все остальные суставы поражаются редко.
Заболевание начинается, как правило, с одного сустава, но через некоторое время вовлекаются и другие симметричные суставы. Начало болезни незаметное, первые симптомы неотчетливы, и больной не может точно определить давность заболевания. Исподволь появляется хруст при движении в суставах и небольшие периодические боли после значительной физической нагрузки и в конце трудового дня. В покое боли быстро проходят. Постепенно их интенсивность увеличивается, они появляются уже и после небольших нагрузок, становятся более продолжительными, иногда возникают по ночам.
Болевой синдром при ДОА носит, главным образом, механический характер, т.е. возникает при нагрузке пораженного сустава и при ходьбе. В покое, как правило, болей не возникает. Боли тупые по характеру, наиболее интенсивны по вечерам после дневной нагрузки.
При явлениях реактивного синовита характерны “стартовые” боли, возникающие при первых шагах больного в начале движения, затем исчезающие и могущие возобновляться лишь при продолжающейся физической нагрузке.
При наличии в суставной полости крупного костного или хрящевого отломка, так называемой “суставной мыши”, может возникнуть острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение. Такое состояние именуют блокадой сустава. Объясняется это явление ущемлением “суставной мыши” между суставными поверхностями. Внезапно начавшись, такая боль может так же и внезапно прекратиться, если при каком-то определенном движении “суставная мышь” выскользнет.
Генез болевых ощущений при ДОА сложный и обусловлен реактивным синовитом, периартритом, спазмом близлежащих мышц, венозным стазом в субхондральной кости.
Помимо болевого синдрома характерны небольшие крепитации, переходящие в грубый хруст на развернутых этапах болезни, а также кратковременная тугоподвижность при переходе из периода покоя сустава к активному движению, быстрая утомляемость региональных мышц.
Постепенно возникает и прогрессирует деформация сустава, в основном за счет костного компонента сустава, без участия периартикулярных тканей, что отличает ДОА от артритов.
Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области пораженного сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной щели, иногда в полости сустава определяется небольшой выпот, явления тендобурсита, хотя их выраженность и невелика в отличие от синовита и тендобурситов при артритах. Постепенно развивается атрофия региональных мышц.
В поздней стадии артроза при выраженном обезображивании сустава может происходить значительное обездвиживание больного, однако анкилоза с полным отсутствием движений в суставе не происходит.
В соответствии с локализацией процесса имеются клинические особенности заболевания.
Так, коксартроз представляет собой наиболее частую и тяжелую форму заболевания. Основными его симптомами являются боли механического типа в области тазобедренного сустава, приводящие к хромоте. На ранних этапах болезни характерна широкая иррадиация болей в пах, колено, ягодицу, бедро, поясницу. В развернутой стадии выявляются мышечные атрофии бедра и ягодицы и вынужденное положение конечности с небольшим сгибанием в суставе, нарушением ротации и отведения, при этом компенсаторно формируется поясничный гиперлордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Все это приводит к изменениям походки: сначала возникает хромота в связи с укорочением пораженной конечности вследствие сплющивания головки бедренной кости и подвывиха бедра, при двустороннем поражении наблюдается “утиная” походка.
Гонартроз характеризуется также болями механического типа при ходьбе, особенно, при спуске с лестницы, долгом стоянии на ногах. Процесс, как правило, бывает двусторонним. В начальном периоде болезни ограничено сгибание, в развернутой стадии - также и разгибание.
Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) возникает, главным образом, у женщин в период менопаузы. Это особый идиопатический вариант ДОА, в патогенезе которого большую роль играет наследственный фактор. Обычно узелки множественные, они в первую очередь возникают на I и III пальцах кисти, а затем происходит симметричное поражение суставов всех пальцев. Узелки располагаются на тыльно-боковой поверхности суставов по одному с каждой стороны. Они плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации. В период их формирования возникают парестезии в виде ощущений жжения, покалывания, чувства ползания мурашек. Когда узелки полностью сформируются, эти явления исчезают. Одновременно формируется девиация ногтевых фаланг пальцев. В этом случае характерны частые рецидивы реактивного синовита.
В области проксимальных межфаланговых суставов кистей рук нередко отмечаются аналогичные поражения, так называемые узелки Бушера. Они располагаются по боковой поверхности сустава, вызывая его боковое увеличение, отчего палец приобретает веретенообразную форму, что создает картину, напоминающую поражение при ревматоидном артрите.
Для диагностики ДОА суставов кистей рук используются критерии R.D. Althman:
увеличение объема 2-х и более из 10 принимающихся во внимание суставов (II и III дистальные межфаланговые, II и III проксимальные межфаланговые суставы и I пястно-фаланговые суставы обеих рук);
припухлость менее 3-х пястно-фаланговых суставов;
увеличение объема 2-х или более дистальных межфаланговых суставов;
деформация 2-х и более из 10 принимающихся во внимание суставов.
Нередким вариантом ДОА является остеоартроз I плюснефалангового сустава, чаще всего при плоскостопии. Заболевание проявляется болезненностью, ограничением подвижности и затруднениями при ходьбе. Часто формируется отклонение большого пальца кнаружи.
Генерализованный остеоартроз (полиостеоартроз) или болезнь Келлгрена – медленно прогрессирующее системное заболевание, в основе которого лежит генерализованная хондропатия с одновременным поражением позвоночника (спондилоартроз), суставов кистей, стоп и нижних конечностей.
Диагноз ДОА в большинстве случаев нетруден и основывается на клинико-рентгенологических признаках болезни (табл. 2). К ним отнесены:
1) боли механического типа - при нагрузке, усиливающиеся к вечеру, исчезающие в покое;
2) жалобы на периодическое заклинивание сустава с формированием его блокады;
3) наличие в анамнезе механической перегрузки сустава;
4) медленное незаметное начало болезни, часто без видимых причин;
5) преимущественное поражение наиболее «нагруженных» суставов - нижних конечностей и дистальных межфаланговых;
6) стойкая деформация суставов, обусловленная изменениями кости, но не мягких тканей;
7) сравнительно небольшое ограничение подвижности суставов, за исключением случаев коксартроза;
8) характерные рентгенологические признаки, которые включают: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кисты, выраженный краевой остеофитоз, деформация суставных поверхностей;
9) отсутствие изменений показателей анализа крови;
10) синовиальная жидкость невоспалительного типа с хорошей вязкостью и небольшим числом клеток - до 5000 в 1 мм3.
Таблица 2