12. Гбо.

Стандарты диагностики и лечения при почечной колике

Шифр N 23

Определение

Внезапно возникающая, нестерпимо острая боль в поясничной области и в подреберье получила название «почечная колика» (colon- кишка).

Для возникновения почечной колики необходимо полное или частичное нарушение оттока мочи из лоханочной системы.

Нарушение оттока мочи может произойти в следствие «острой» обструкции:

1. Чашечки;

2. Лоханочной системы в целом на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника на всех его уровнях (чаще всего в местах физиологических сужений: место перекреста мочеточника с подвздошными сосудами, юкставезикальный и интрамуральный отделы).

Внезапное нарушение оттока мочи из верхних отделов мочевой системы могут вызвать:

1. Конкременты и фрагменты их после выполнения контактной или дистанционной литотрипсии ( мочекаменная болезнь).

2. Сгустки крови (травма, туберкулез, паразитарные заболевания, опухоли почек и лоханочные опухоли, почечная венозная гипертензия, связанная с аномалией развития почечных вен, нефроптоз).

3. Пневматурия и гидатурия (кишечно-мочевые свищи, бактериурия при кишечной флоре в связи с брожением глюкозы и выделением пузырьков углекислого газа, мелкие дочерние пузырьки гидатидозного эхинококка в почке).

4. С давление мочеточника извне ( гематома,опухоль).

5. Слизь и гнойные массы при гнойном пиелонефрите.

6. Аллергический отек стенки мочеточника.

7. Отек стенки мочеточника в узких его местах при остром пиелонефрите и уретерите.

8. Выделение казеозных масс при кавернозном туберкулезе почек.

9. Внезапное резкое смещение почки при выраженном нефроптозе с перегибом мочеточника.

10. Острое нарушение почечного кровообращения (эмболия почечной артерии и ее ветвей, инфаркт почки, венозный тромбоз, острое повышение внутри почечного венозного давления при резком смещение почки вниз).

Патогенез почечной колики.

Емкость лоханочной системы до 5 мл. Моча выделяется в лоханочную систему около 0.5 мл в мин. При острой окклюзии верхних мочевых путей происходит быстрое переполнение лоханки, что приводит к:

1. Перерастяжению ее стенок.

2. Усилению сокращения мышечной системы лоханки и чашечек.

3. Нарастанию интерстициального отека и внутрипочечного давления за счет лоханочно - почечных рефлюксов.

4. Артериальному внутрипочечному спазму, нарушению венозного оттока, ишемии паренхимы почки.

5. Увеличению размеров почки и ее сдавлению нерастяжимой фиброзной капсулой.

Раздражение нервных рецепторов через почечно-аортальный ганглий, чревной узел и чревной нерв реализуется в центральной нервной системе как нестерпимая боль.

Диагностика.

1. Анамнез. Наличие мочекаменной болезни.

2. Характер болевого синдрома. Для почечной колике характерна нестерпимая боль. Часто боль иррадиирует в надлобковую и паховую области, в наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер. При локализации камней в нижних отделах мочеточника наблюдаются боли в области мочевого пузыря и мочеиспускательном канале.

3. Учащенное мочеиспускание, которое более выражено при камнях нижней трети мочеточника с болезненными позывами к акту мочеиспускания.

4. Температура тела. Может быть гипертермия при обострении пиелонефрита или длительно протекающей почечной колики (регургитации инфицированной мочи при лоханочно-форникальных рефлюксах).

5. Данные локального статуса (вынужденное положение больного со сгибанием в сторону пораженной почки тела, нижней конечности, болезненность при пальпации почечной области, пальпация увеличенной почки в ортостазе и клиностазе, положительный симптом Пастернацкого, напряжение брюшной стенки в области подреберья).

6. Анализ крови. Могут быть изменения при активизации воспалительного процесса в почке. Однако, чаще - нормальный.

7. Анализ мочи. В период почечной колики изменений в анализе мочи может не быть, После восстановления оттока мочи может быть лейкоцитурия и эритроцитурия.

8. Содержание мочевины крови при почечной колике может быть повышенным, что связано с длительностью обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита и т.д.

9. УЗИ диагностика (наличие увеличенной почки, ограничение ее смещаемости при акте дыхания, наличие «ореола» разряжения вокруг почки в следствие отека паранефральной клетчатки, изменение контуров почки при остром гнойном пиелонефрите, явления гидронефротической трансформации, дилатации мочеточника, наличие конкрементов).

10. Обзорная и экскреторная урография (тень конкремента и его размеры локализация; контуры и размеры почек; дыхательная экскурсия почек; расширение лоханочной системы и мочеточника выше окклюзии; функция почек по времени и выраженности эксреции контрастного вещества и т.д.).

11. Инструментальные методы. Хромоцистоскопия (отсутствие выделения окрашенной мочи из устья мочеточника пораженной стороны; катетеризация).

Дифференциальная диагностика.

Тесная связь почечно-аортального нервного сплетения с солнечным нервным сплетением может вызвать клинические проявления характерные для острой хирургической патологии органов брюшной полости ( тошноту, рвоту, метеоризм, позывы к акту дефекации, напряжение брюшной стенки и Defense musculaere , «ложный» симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы ). Поэтому, при диагностике почечной колики необходимо проводить дифференциальную диагностику с:

• острым аппендицитом;

• острым холецистотом;

• печеночной коликой;

• острым панкреотитом;

• прободной язвой желудка;

• кишечной непроходимостью;

• тромбозом мезентериальных сосудов;

• острым воспалением придатков матки, внематочной беременностью, перекрутом кисты ячника;

• острыми воспалительными заболеваниями наружных половых органов мужчин.

В дифференциальной диагностике используются данные объективного обследования, клинико-лабораторных, ультразвуковых, инструментальных и рентгенологических методов исследований.

Лечение:

- тепловые процедуры только при мочекаменной болезни;

- спазмолитические препараты (баралгин 5 мл внутримышечно или внутривенно; атропин, спазмолитин, спазган, платифиллин , кетанов и другие);

• блокада по Лорин-Эпштейну (в область семенного канатика или круглой связки матки введение 40- 60 мл 0.5 % раствора новокаина);

• катетеризация мочеточника и лоханки (диагностическая и лечебная цели - отхождение мочи струей или частыми каплями по катетеру с ликвидацией болевого синдрома).

Во всех случаях необходимо определить генез почечной колики с последующей консервативной или оперативной коррекцией ее причин.