Министерство здравоохранения

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

СТАНДАРТЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Новосибирск, 2005

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

СОГЛАСОВАНО: Главный хирург, профессор Е.М. Благитко

УТВЕРЖДАЮ: Начальник департамента здравоохранения, профессор Н.Л. Тов

СТАНДАРТЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Новосибирск, 2005

Авторы:

к.м.н. Г.Н. Толстых

к.м.н. С.Д. Добров

Ю.В. Безменов

А.В. Пиньчук

А.М. Борисенко

В.В. Новицкий

Проф. В.И. Исаенко

Оглавление

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 3

Авторы: 4

Оглавление 5

СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 7

ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ 7

Антибиотикотерапия 10

Осложнения 10

Осложнения после аппендэктомии 10

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 11

ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ 11

Обязательные лабораторные исследования 11

Инструментальные обследования 11

Медикаментозная терапия 11

Распространенные формы панкреонекроза 13

Клинические критерии 14

Лечение 23

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 25

ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ 25

Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях 26

Консервативная терапия 27

Показания к операции и метод оперативного вмешательства 27

СТАНДАРТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 31

ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА 31

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, 31

ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ 31

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 33

ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ 33

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 35

ПРИ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА (ОНК) 35

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 39

ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ 39

Стандарт диагностики и лечения при остром аппендиците

Шифр К 35.9

Определение

Острый аппендицит - распространённая причина «острого живота», самая частая патоло­гия органов брюшной полости, требующая оперативного лечения; встречается в любом возра­сте, чаще в возрасте от 10 до 30 лет.

Заболеваемость аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения, а больные, страдающие этим заболеванием, составляют 20-50% всех больных, находящихся в хирургических стационарах.

Этиология и патогенез

Основная причина развития острого аппендицита - обтурация просвета червеобраз­ного отростка.

Наиболее частая причина обтурации просвета - каловые камни.

Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты.

После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных клеток его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй - к локальному наруше­нию питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоев червеобразного отростка.

Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований.

Анамнез

При классической клинической картине острого аппендицита основная жалоба больного - боли в животе:

- боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в околопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной обла­сти (симптом Кохера);

- иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вслед­ствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка.

Отсутствие аппетита, тошнота с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание - важные симптомы, встречающиеся у больных с острым аппендицитом.

Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания - отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота. Рвота, предшествующая возникнове­нию болей, ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клинический осмотр.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка.

Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повы­шение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфора­ция червеобразного отростка, формирование абсцесса).

При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой киш­ки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в точке Мак Бурнея (между наружной и средней третью линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком).

При тазовой локализации воспалённого червеобразного отростка боли выяв­ляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформа­тивна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание).

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздра­жения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчают характерные симптомы острого аппендицита:

- Ровзинга - появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей ободочной кишки;

- Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления;

- Запирательного отверстия - появление болей при повороте согнутого правого бедра внутрь в положении больного на спине;

- Образцова - при пальпации правой подвздошной области в положении боль­ного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги.

У больных преклонного возраста, пациентов с выраженным ожирением и получаю­щих кортикостероиды возможны неспецифические жалобы и минимальные из­менения при физикальном обследовании. Подобные случаи требуют предельно высокого внимания врача.

Лабораторные исследования

Обычно у больных с острым аппендицитом выявляют умеренный лейкоцитоз (10-16х10⁹/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острого аппендицита.

В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда суще­ствуют сомнения в диагнозе.

При лапароскопии обнаруживают воспаленный червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемия серозных покровов).

Успешно применяют УЗИ, выявляющее утолщённый отёчный червеобразный отросток.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота прово­дят со следующими заболеваниями:

- мезентеральный лимфаденит;

- болезнь Крона;

- воспалительные заболевания органов малого таза;

- гастроэнтерит;

- разрыв кисты яичника (или другая патология яичников);

- заболевания мочевыводящих путей (воспалительные заболевания и мочекамен­ная болезнь);

- дивертикулит;

- правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.

Лечение

Аппендэктомия. Разные клиники применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии.

Открытая аппендэктомия. Приступая к выполнению аппендэктомии, хирург должен быть готов в любой момент к перестройке плана вмешательства и вы­полнению операции значительно большего объёма.

Обезболивание. Как правило, неосложнённую аппендэктомию выполняют под местной инфильтрационной анестезией по методу тугого ползучего ин­фильтрата (А.В. Вишневский).