2. Механическая непроходимость

а. Обтурационная:

- интраорганная - глистная инвазия, инородные тела, каловые или жёлчные камни;

- интрамуральная - болезнь Крона, опухоль, туберкулёз, рубцовая стриктура;

- экстраорганная - киста брыжейки, забрюшинная опухоль, киста яичника, опухоль матки, придатков.

б. Странгуляционная:

- узлообразование;

- заворот;

- ущемлённые грыжи (наружные, внутренние).

в. Смешанная:

- инвагинация;

- спаечная непроходимость.

г. По происхождению:

- врождённая;

- приобретённая.

д. По уровню:

- высокая;

- низкая.

е. По клиническому течению:

- острая;

- хроническая

- полная;

- частичная.

План обследования

1. Анамнез. Жалобы на схваткообразные боли в животе (100%), многократную рвоту (60%), отсутствие стула (80%), вздутие живота (75%).

2. Объективные данные:

а. Тяжесть состояния зависит от стадии заболевания (начальная, интоксикации, терми­нальная), вида непроходимости, общего соматического состояния больного.

б. Осмотр. Язык сухой. Изо рта неприятный запах. Тахикардия. Понижение АД на по­здних стадиях. Живот вздут, особенно при низкой кишечной непроходимости. Асим­метрия живота с видимой перистальтикой кишечника (симптом Валя).

в. Перкуссия: тимпанит.

г. Аускультативно - шум падающей капли.

д. При пальпации: живот вздут, болезнен во всех отделах. В кишечнике выявляют шум плеска (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости – метеоризм в илеоцекальном углу (симптом Аншютца).

е. При ректальном исследовании выявляют инородное тело, опухоль, каловые камни, инвагинат, баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (симптом обуховской больницы). При завороте сигмовидной кишки с помощью клизмы удаётся ввести не более 0,5 л жидкости (симптом Цеге-Монтейфеля).

3. Лабораторные данные.

Лейкоцитоз, нейтрофилёз с ядерным сдвигом влево. Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

4. Рентгенологические исследования.

На обзорной рентгенограмме выявляют чаши Клойбера. При контрастной энтерографии (проба Шварца, зондовая энтерография) происходит задержка прохождения контрастного вещества в месте непроходимости.

5. УЗИ. При УЗИ выявляют растяжение кишки с горизонтальным уровнем жидкости.

6. Эндоскопия:

а. Колоноскопия. С помощью колоноскопии выявляют некоторые причины непроходи­мости толстой кишки (например, опухоль, копростаз, инородное тело), возможны реканализация обтурированного опухолью участка кишки, удаление полипа, инородного тела.

б. Лапароскопия. Определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

Тактика до операции:

1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмоли­тики, паранефральная блокада. Все мероприятия должны занимать не более 2 ч с момента поступления больного.

2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит клиническому обследованию для выяснения причины непроходимости.

3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.

Предоперационная подготовка:

1. Дренирование желудка.

2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, курантил).

3. Инфузионная терапия в необходимом объёме (полиглюкин и гидрокортизон при низком АД, растворы глюкозы, Рингера-Локка, гемодез, нативная или сухая плазма, солевые и полиионные растворы).

4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции:

1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.

3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.

1. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно с помощью салфеток,смоченных в изотоническом растворе.

4. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки:

а. декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой - через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеротомическое отверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяют визуально по цвету, перистальтике и пульсации сосудов, отсутствие признаков венозного тромбоза;

б. при нежизнеспособности производят резекцию изменённого участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей - 10-20 см с последую­щим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.

6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринять различныетактические варианты:

а. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печёночного угла:

- без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия;

- при перитоните и тяжёлом состоянии больного - илеостомия, туалет и дренирование брюшной полости;

- при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илеотрансверзостомия.

б. При опухоли селезёночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:

- без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколэктомию, колостомию;

- при перитоните и тяжёлых гемодинамических нарушениях показана трансверзостомия;

- если опухоль нерезектабельна - обходной анастомоз, при перитоните - трансверзостомия;

- при опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухолью, операция Гартмана, или наложение двуствольной колостомы.

7. Устранение странгуляцнонной кишечной непроходимости. При узлообразовании, завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки; при пери­тоните - кишечная стома.

8. При инвагинации производят дезинвагинацию, мезосигмопликацию Гаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илеостому. Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишки вместе с дивертикулом и инвагинатом.

9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаек и устране­ние «двустволок». С целью профилактики спаечной болезни брюшную полость промы­вают растворами фибринолитиков.

10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.

Послеоперационное ведение:

1. Диета зависит от объёма оперативного вмешательства.

2. Физический режим. В первые два дня положение больного с приподнятым головным концом (положение Фаулера). Дыхательная гимнастика. Сидеть и ходить на 3-5 день. Швы снимают на 10 день. Выписка на 12-14 день после операции при неосложнённом течении.

3. Дезинтоксикационная заместительная инфузионная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза).

4. Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, гемодез, гепарин).

5. Нормализация электролитного обмена и кислотно-основного состояния (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната).

6. Антибиотики широкого спектра действия, антисептические растворы.

7. Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельнос­ти (назначение кордиамина, сульфокамфокаина, коргликона, строфантина, курантила, финоптина).

8. Профилактика печёночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глутаминовая, липоевая кислоты, метионин, эссенциале, форсированный диурез).

9. Механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизмы с гипертоническим раствором, калимин, прозерин, электростимуляция).

10. Общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия {витамины, метилурацил, пентоксил, иммуноглобулины).

11. Гормональная терапия по показаниям.