Особенности физиологии здорового ребенка

Здесь под влиянием местного гормона тимозина, вырабатываемого эпителиальными клетками тимуса, они созревают и дифференцируются в иммунокомпетентные Т-

лимфоциты (ИКТЛ), которые обеспечивают клеточный иммунитет.

При врожденной гипоплазии тимуса у детей нарушаются реакции клеточного иммунитета, отмечается отставание физического развития, истощение, возникают гнойные инфекции.

Пересадка этим больным тимуса приводит к появлению у них ИКТЛ и восстановлению клеточного иммунитета.

Надпочечники Кора надпочечников начинает формироваться на 4-й неделе внутриутробного разви-

тия, а мозговое вещество – на 5-7-й неделе.

Образование гормонов в коре надпочечников начинается в конце 2-го месяца внутри-

утробного периода. В это время уже происходит секреция прогестерона и начинается синтез

предшественника эстрогенов. Синтез гидрокортизона – основного глюкокортикоида – начинается только во 2-й половине внутриутробного периода. В конце беременности кон-

центрация глюкокортикоидов в крови плода находится в соответствии с их уровнем в крови матери.

Глюкокортикоиды коры надпочечников участвуют в регуляции содержания гликогена в печени. Они необходимы для нормального развития вилочковой железы и образования сурфактанта в легких.

Продукция минералокортикоидов начинается с 4-го месяца внутриутробного развития. С этого времени в крови плода появляется альдостерон.

Эстрогены коры надпочечников у плодов женского пола способствуют развитию матки, влагалища, наружных половых органов.

У новорожденных корковый слой надпочечников преобладает над мозговым слоем.

В первые дни после рождения выработка кортикостероидов снижена. С 10-го дня их продукция повышается и становится такой же, как у взрослых. На 3-й неделе жизни формируется суточный ритм секреции кортикостероидов: концентрация гидрокортизона имеет высокие значения рано утром и снижается к вечеру.

Секреция кортикостероидов у детей в возрасте от 1-го года до 3-х лет существенно возрастает.

Надпочечники с первых дней жизни принимают участие в развитии адаптационных реакций при действии на организм неблагоприятных (стрессовых) факторов. Однако, способность к адаптации у маленьких детей выражена слабее, чем у взрослых, так как гипотала- мо-гипофизарно-надпочечниковая система у них обладает меньшими резервными возможностями.

Глюкокортикоиды способны стимулировать неоглюкогенез. При избытке глюкокортикоидов происходит дезаминирование аминокислот и превращение их в глюкозу, что приводит к отрицательному азотистому балансу и к замедлению роста ребенка. При не-

достаточности глюкокортикоидов нарушается углеводный и белковый обмен, снижается сопротивляемость организма, ослабляется умственное и физическое развитие ребенка.

Минералокортикоиды участвуют в регуляции натрий-калиевого баланса в организме. Андрогены коры надпочечников усиливают синтез белков, увеличивают мышеч-

ную силу и массу тела, усиливают рост и улучшают структуру костей, стимулируют развитие мужских половых органов и вторичных половых признаков.

У детей до 6-8-ми лет кора надпочечников вырабатывает половые гормоны в незначительных количествах.

Кора надпочечников усиливает свои функции в период полового созревания. Нарушения деятельности надпочечников у детей приводят к тяжелым последствиям.

В основе одной из форм дисфункции коры надпочечников лежит врожденная недостаточ-

41

ность гидролаз, вследствие чего нарушается образование глюко- и минералокортикоидов и повышается продукция андрогенов. У девочек развиваются вторичные половые признаки, присущие мужскому полу (вирилизм). Физическое развитие детей опережает фактический возраст, нарушается половое развитие, появляется умственная отсталость.

Мозговое вещество надпочечников в период внутриутробного развития секретирует в основном норадреналин с постепенным увеличением доли адреналина. У новорожденного на долю адреналина приходится 30%, а у ребенка 2-х лет – уже 60%.

Катехоламины во время родов предотвращают гипогликемию в результате увеличения гликогенолиза.

Спервых дней новорожденные способны реагировать на стрессорные раздражители повышением секреции катехоламинов (в основном – норадреналина).

Свозрастом секреция катехоламинов у детей продолжает постоянно нарастать. Ее интенсивность зависит от подвижности детей, их эмоциональных реакций, действия различных раздражителей.

По мере роста детей роль катехоламинов мозгового вещества надпочечников становится все более важной в адаптивных реакциях организма.

Половые железы Развитие мужских и женских половых желез (гонад) начинается из общего индиф-

ферентного зачатка у эмбрионов на 5-й неделе. Половая дифференцировка гонад начи-

нается на 7-й неделе внутриутробного периода, когда индифферентная фаза развития го-

над сменяется специфической фазой развития. Именно в это время начинается формирование яичек – мужских половых желез.

Семенники (яички)

Мужские половые гормоны (андрогены) образуются в клетках Лейдига, которые появляются у плодов на 8-й неделе внутриутробного развития. К 4-му месяцу внутриутробного периода количество и размеры клеток Лейдига достигает максимума, а после 6-го месяца они рассеиваются в интерстициальной ткани яичек. Часть из них сохраняется в активном состоянии до конца внутриутробного периода. Способность семенников синтезировать андрогены практически совпадает с появление клеток Лейдига.

Содержание андрогенов в клетках Лейдига и в крови плода нарастает и в период между 3-м и 4-м месяцами внутриутробного развития достигает максимальных значений, соответствуя уровню у взрослых мужчин. К 6-му месяцу концентрация тестостерона в яичке существенно снижается.

Андрогены оказывают решающее влияние на реализацию генетически запро-

граммированного пола плода. В период между 5-м и 7-м месяцами внутриутробной жизни

андрогены определяют дифференцировку гипоталамуса по мужскому (тоническому) ти-

пу, а при их отсутствии – по женскому (циклическому) типу.

Андрогены обеспечивают развитие мужских половых органов у плодов. Без их воздействия наружные половые органы сохраняют женское строение вне зависимости от генетического пола плода.

При недостатке андрогенов у плодов мужского пола происходит недоразвитие полового члена и расщепление мошонки. При избытке андрогенов у плодов женского пола наружные половые органы развиваются по мужскому типу.

Андрогены необходимы для опускания яичек из брюшной полости в мошонку. Этот процесс начинается с 3-го месяца внутриутробного развития и завершается к его окончанию. Педиатры нередко встречаются со случаями не опустившихся в мошонку яичек у мальчиков. В этих случаях приходится производить хирургическую операцию, с помощью которой яички оперативным путем опускают в мошонку. Операцию следует проводить в раннем постнатальном онтогенезе – у детей до 5 лет, так как если после этого возраста яички остаются в брюшной полости, они перестают нормально функционировать. Это объясняется тем, что

42

нормальная продукция мужских половых гормонов в семенниках происходит при сравнительно низкой температуре, когда они находятся в мошонке. Для нормальной секреции женских половых гормонов яичники у девочек должны находиться в брюшной полости, где температура значительно выше.

Удетей, как и у взрослых, андрогены оказывают анаболическое действие на обмен

веществ.

Удетей до пубертатного возраста концентрация тестостерона в крови удерживается на сравнительно низком уровне. В период полового созревания преобладает выработка гормонов в соответствии с полом. К 12 годам у мальчиков андрогенов образуется в два раза больше, чем у девочек (у взрослых мужчин – в 3 раза больше, чем у женщин).

В пубертатном периоде гормональная активность семенников интенсивно увеличивается и к 16-18 годам концентрация тестостерона в крови приближается к его уровню у взрослых мужчин.

Андрогены оказывают на организм подростков многостороннее действие. Они стимулируют рост тела и половых органов, обеспечивают формирование вторичных половых признаков по мужскому типу, оказывают специфическое влияние на формирование пропорций тела, стимулируют эритропоэз, оказывают анаболическое влияние на белковый обмен (усиливают синтез белка и его накопление в мышцах), стимулируют развитие скелетных мышц, увеличивают основной обмен, повышают активность ЦНС. Андрогены совместно с ФСГ стимулируют сперматогенез.

В половом развитии мальчиков различают два периода: 1) от 10 до 15 лет происходит развитие половых органов и вторичных половых признаков; 2) после 15 лет начинается период сперматогенеза (репродуктивный период).

При гипофункции семенников у мальчиков задерживается половое созревание, к 1516 годам могут сформироваться евнухоидные пропорции тела.

При гиперфункции семенников у мальчиков наблюдается преждевременный рост наружных половых органов, раннее развитие вторичных половых признаков, усиленное развитие мускулатуры, повышенное половое влечение.

Яичники

Образование фолликулов в яичниках начинается на 4-м месяце периода внутриутробного развития. Для этого не требуется влияния гонадотропинов. Во второй половине внутриутробного периода появляются зреющие фолликулы. Образование в яичниках стероидных гормонов начинается лишь к концу периода внутриутробного развития. Эстрогены в яичниках плода практически не секретируются. Однако, в организме плода как женского, так и мужского пола содержание их находится на таком же высоком уровне, как и в организме беременной женщины, так как они поступают в кровь плода из крови матери через плаценту.

Развитие яичников и половых органов у плода женского пола происходит под воздействием гонадотропинов матери, эстрогенов, вырабатываемых в плаценте и в коре надпочечников самого плода.

У новорожденных девочек на протяжении первой недели в крови циркулируют гормоны матери, затем их содержание уменьшается.

Выделяют 3 периода в развитии яичников: 1) нейтральный (первые 6-7 лет), 2) препубертатный (от 8 лет до первой менструации) и 3) пубертатный (от первой менструации до половой зрелости).

Внейтральном периоде секреция эстрогенов очень слабо выражена.

Впрепубертатном периоде секреция эстрогенов увеличивается. Появляются вторичные половые признаки. Обычно в 10 лет начинают развиваться молочные железы (телархе),

в12 лет появляются волосы на наружных половых органах (пубархе). Вначале они вырастают на больших половых губах, затем на лобке и в подмышечных впадинах. Ускоряется рост тела, которое приобретает характерные для женщин пропорции.

43

Пубертатный период у девочек начинается с появления первой менструации (менархе). У большинства девочек в средней полосе менструации появляются в 12-13 лет. Однако, в первый год овариально-менструальные циклы могут быть ановуляторными, то есть не со-

провождаются выходом яйцеклетки и образованием желтого тела. В 14-15 лет у девочек происходит дальнейшее нарастание секреции эстрогенов в яичниках, которая происходит циклично. В это время устанавливается двухфазный овариально-менструальный цикл, завершающийся овуляцией и образованием желтого тела. Максимальная концентрация эстрогенов в крови достигается в середине цикла. Во второй половине цикла возрастает концентрация прогестерона. К этому периоду формируется типичная для взрослых женщин секреция ФСГ и ЛГ. К 16-18-ти годам секреция половых гормонов становится такой же, как у взрослых женщин.

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ АВТОНОМНОЙ (ВЕГЕТАТИВНОЙ) НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Автономная (вегетативная) нервная система претерпевает существенные структурные и функциональные изменения в процессе онтогенеза.

Отличительной особенностью вегетативной нервной системы у новорожденных

является ее незрелость, о чем свидетельствуют низкие величины МПП нейронов вегетативных ганглиев (-20 мВ), низкая скорость проведения возбуждения, способность к автоматии у симпатических нейронов. Медиатором проведения возбуждения в симпатических ганг-

лиях является не ацетилхолин, как у взрослых, а адреноподобное вещество. Для новорожденных характерна поливалентная чувствительность нейронов вегетативных ганглиев: к ацетилхолину и к норадреналину.

Н-холинорецепторы в постсинаптических мембранах синапсов появляются на вто-

рой неделе жизни. Развитие холинергических механизмов передачи возбуждения в вегетативных ганглиях происходит одновременно с процессом миелинизации в преганглионарных нервных волокнах. Число холинергических синапсов в вегетативной нервной системе постепенно увеличивается.

Специализация медиаторов в постнатальном онтогенезе достигается за счет фор-

мирования в клетках рецепторов, высокочувствительных к действию медиаторов, а также благодаря более строгой локализации образования и выделения медиаторов.

Способность к автоматии нейронов в симпатических ганглиях у новорожденных объ-

ясняется функциональными особенностями их клеточной мембраны, обладающей высокой проницаемостью для ионов натрия.

Характерными особенностями автономной нервной системы у детей первых лет жизни является повышенная возбудимость, легкая генерализация возбуждения, непостоянство и значительная сила вегетативных реакций. Поэтому у детей, особенно грудного возраста, наблюдается неустойчивость показателей вегетативных функций (частоты дыхания и сердечного ритма). Устойчивость показателей вегетативных функций начинает развиваться на 2-м году жизни ребенка.

У детей первых лет жизни главную роль в регуляции функций внутренних органов иг-

рает симпатический отдел вегетативной нервной системы. Парасимпатическая нерв-

ная система начинает участвовать в рефлекторной регуляции вегетативных функций

лишь с 3-го месяца жизни. К трем годам тонус блуждающего (парасимпатического) нер-

ва у детей уже выражен, о чем свидетельствует появление дыхательной аритмии сердца.

Однако преобладание тонуса симпатической нервной системы полностью исчезает у детей 7-летнего возраста.

Несмотря на то, что в период новорожденности тонус блуждающего нерва у детей еще очень слабо выражен, у них наблюдается сопряженный сердечный рефлекс Даньи-

ни-Ашнера. Этот рефлекс возникает при раздражении механорецепторов глазного яблока и

44

проявляется в виде уменьшения частоты и силы сердечных сокращений, обусловленного повышением тонуса ядра блуждающего нерва (сердечного центра) продолговатого мозга. Ярко выраженное замедление сердечного ритма у недоношенных детей (от 150 до 30 в минуту) обнаруживается при надавливании на передний родничок. Брадикардия у недоношенных детей отмечается при зондировании (для питания), при икоте, зевании, дефекации.

Удоношенных детей постепенное повышение тонуса блуждающего нерва сочетается

сповышением тонуса сосудодвигательного центра продолговатого мозга.

Повышение тонуса парасимпатической нервной системы у маленьких детей про-

исходит постепенно. Постепенно усиливается ее влияние на сердечную деятельность, одна-

ко, основное влияние оказывает симпатическая нервная система.

Вместе с тем, в регуляцию функций желудочно-кишечного тракта вначале включается парасимпатическая нервная система. Регулирующее влияние симпатической нерв-

ной системы на деятельность желудочно-кишечного тракта начинает проявляться лишь

впериод отнятия ребенка от груди.

Вформировании тонуса блуждающего нерва важную роль играет афферентная импульсация от различных рефлексогенных зон, в том числе от проприорецепторов мышц.

При недостаточной двигательной активности у детей отмечается слабо выраженный тонус блуждающего нерва.

Большое значение в формировании тонуса блуждающего нерва имеет также

афферентная импульсация от баро- (прессо-) и хеморецепторов сосудистых рефлексо-

генных зон (аортальной зоны Циона-Людвига и каротидной зоны Геринга).

Афферентная импульсация, поступающая по слуховому и зрительному анализаторам также способствует развитию тонуса ЦНС.

Созревание центральных и периферических отделов вегетативной и соматической нервной системы обусловливает формирование тонуса всех отделов ЦНС, в том числе симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Однако, следует заметить, что тонус симпатической нервной системы для сердца не выражен у взрослого человека. Симпатические влияния на деятельность сердца у взрослых людей проявляются лишь в условиях эмоционального возбуждения, действия стрессовых факторов и совершении физической работы.

Для оценки степени выраженности тонуса парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы у детей используют определение глазосердечного рефлекса Даньини-Ашнера и дермографического рефлекса.

Глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера возникает при надавливании пальцами на боковые поверхности глаз в течение 20-60 с. Этот рефлекс проявляется в виде урежения пульса, падения артериального давления, уменьшения частоты дыхания. Рефлекс считается положительным, если частота пульса уменьшается на 4-12 ударов в минуту и резко положительным – при урежении более чем на 12 ударов в минуту.

Дермографический рефлекс возникает через 5-10 с после нанесения штрихового раздражения кожи тупым предметом. Он выражается в виде появления на коже белых или красных полос. Белые полосы исчезают через 5-12 с, а красные – через 3 минуты. Интенсивно выраженные и долго неисчезающие белые полосы указывают на повышение тонуса симпатической нервной системы, а красные – о снижении ее тонуса.

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИИ СИСТЕМЫ КРОВИ У ПЛОДА И ДЕТЕЙ

В процессе индивидуального развития человека постепенно формируется система крови, которая включает в себя органы кроветворения и кроверазрушения, кровь, циркулирующую по сосудам, депонированную кровь, а также аппарат нейрогуморальной регуляции.

45

Органы кроветворения

На протяжении внутриутробного развития выделяют три периода кроветворения (гемопоэза), которые частично перекрывают друг друга:

1)период желточного (внеэмбрионального) кроветворения;

2)период экстрамедулярного или печеночного кроветворения;

3)период медулярного (костномозгового) кроветворения.

1-й период – желточное кроветворение - начинается с 19-го дня жизни эмбриона, когда в стенке желточного мешка появляются кровяные островки, и продолжается до конца 2- го – начала 3-го месяца внутриутробного периода. Основной клеткой крови, образующейся на стадии желточного мешка, является эритроцит.

К концу 1-го – началу 2-го месяца внутриутробного развития кроветворение возникает уже в самом эмбрионе. Первоначально оно происходит повсеместно, а затем очаги кроветворения переносятся в печень.

2-й период – печеночное кроветворение - начинается со 2-го месяца внутриутробного развития. На 2-м месяце в крови обнаруживаются мегакариоциты, макрофаги и гранулоциты. Кроветворная функция печени достигает максимума на 5-м месяце эмбрионального периода, а затем постепенно угасает.

С 3-го месяца внутриутробного развития кроветворение начинает происходить в селезенке и прекращается к 5-му месяцу эмбриональной жизни. Лимфопоэз возникает на 2-м месяце. В начале 3-го месяца внутриутробного развития лимфоциты появляются в крови, вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах, пейеровых бляшках.

3-й период – костномозговое кроветворение - начинается с 4-го месяца внутриутробной жизни и к моменту рождения становится основным.

Медулярное кроветворение сохраняется на протяжении всего постнатального перио-

да.

Костный мозг в антенатальном периоде – красный. Его объем с возрастом плода увеличивается в 2,5 раза. У новорожденного масса костного мозга составляет 1,5% от массы тела (около 40 г). С возрастом масса костного мозга увеличивается и у взрослого человека составляет 3000 г. Красный костный мозг в антенатальном периоде развития находится во всех костях. У новорожденных и у детей раннего возраста кроветворение протекает в костном мозге повсеместно. На 4-м году жизни детей начинается перерождение красного костного мозга в жировой. Процесс превращения красного костного мозга в желтый продолжается до 14-15 лет. К периоду полового созревания кроветворение сохраняется только в красном костном мозге губчатого вещества тел позвонков, ребер, грудины, бедренных костей и костей голени. После 30 лет гемопоэз отмечается лишь в костном мозге грудины, ребер и позвонков.

Количество и свойства крови

Наличие постоянной гипоксии у плода обусловливает у него относительно большую массу циркулирующей крови.

Количество крови у новорожденных составляет около 0,5 л, а у взрослых – 4-6 л (в среднем 5 л). Однако, количество крови, приходящееся на единицу массы тела, у новорожденных значительно больше, чем у взрослых. По отношению к массе тела количество крови у новорожденных составляет в среднем 15%, у детей 1-го года – 11%, а у детей в 7-8 лет уже соответствует норме взрослых людей – 6-8%. Относительно больший, чем у взрослых, объем крови у детей обусловлен более высоким уровнем обмена веществ.

Относительная вязкость крови у новорожденных в 2-3 раза выше, чем у взрослых, и составляет 10-15 ед. В течение первой недели после рождения вязкость крови начинает снижаться и к концу 1-го месяца жизни становится такой же, как у взрослых – 4,5 ед. (то есть в 4,5 раза больше вязкости воды). Высокая вязкость крови у новорожденных объясняется физиологическим эритроцитозом (повышенным содержанием эритроцитов в крови).

Гематокрит у новорожденных в первый день жизни значительно выше, чем у взрослых, и составляет 54 об%. К концу 1-й недели жизни его величина понижается до 52 об%, а к

46

концу 1-го месяца – до 42 об%. У годовалого ребенка на долю форменных элементов приходится 35 об%, в 11-15 лет – 39 об%. Нормальные величины гематокрита для взрослых людей (40-45 об%) устанавливаются у детей по завершению пубертатного периода.

Реакция плазмы крови у плодов и новорожденных сдвинута в кислую сторону. В конце беременности рН плазмы крови составляет 7,13-7,23. Наиболее выраженный ацидоз наблюдается сразу после рождения (рН – 7,13). Ацидоз плазмы крови у плодов и новорожденных метаболический. Он обусловлен образованием недоокисленных продуктов обмена. Следствием ацидоза является низкая величина щелочного резерва крови. Содержание гемоглобинового, а также карбонатного и белкового буферов в плазме крови существенно меньше, чем у взрослых людей. В течение первых дней после рождения ацидоз постепенно уменьшается и на 3-5 сутки рН плазмы крови становится таким же, как у взрослых людей.

Белки в плазме крови плодов и детей до 3-х лет содержатся в меньшем количестве, чем у взрослых. Наименьшая концентрация белков в плазме крови отмечается в период внутриутробного развития. У плодов 4-х месяцев концентрация белков составляет 25 г/л, у новорожденных – 56 г/л. Снижение концентрации белков в плазме крови к концу 1-го месяца до 48 г/л сменяется постепенным увеличением их количества, которое к году достигает 65 г/л, к 7-ми годам – 70 г/л, а к 12-ти годам – 75 г/л, то есть становится таким же, как у взрослых.

Более низкий уровень белков в плазме крови у детей первых месяцев жизни объясняется недостаточной функцией белковообразующих систем организма, и прежде всего печени. Функциональные возможности органов, синтезирующих белки плазмы крови, низкие в момент рождения, постепенно усиливаются, что приводит к нормализации белкового состава крови.

У детей первых лет жизни отмечается иное соотношение белковых фракций в плазме крови. У новорожденных обнаружено высокое содержание γ-глобулинов в плазме крови. Это объясняется тем, что γ-глобулины из крови матери проходят через плацентарный барьер. В течение 3-х месяцев после рождения происходит разрушение γ-глобулинов, уровень их в крови падает и максимально снижается к 3-му месяцу. Затем содержание γ-глобулинов постепенно увеличивается и у 3-х летних детей становится таким же, как у взрослых.

В первые месяцы жизни концентрация альбуминов в плазме крови снижена. Содержание альбуминов постепенно увеличивается к 6-ти месяцам, а к 3-м годам составляет 45 г/л, то есть становится таким же, как у взрослых.

Содержание α1-глобулинов у детей до 1-го года повышено, а к 3-м годам их концентрация в плазме крови становится такой же, как у взрослых.

Концентрация α2-глобулинов в плазме крови у детей в первые полгода жизни повышена, а затем она постепенно снижается, достигая к 7-ми годам уровня, характерного для взрослых. Содержание β-глобулинов в плазме крови также достигает уровня взрослых к 7 годам.

СОЭ у новорожденных снижена и равняется 1-2 мм/час. Это объясняется пониженным содержанием в плазме крови фибриногена и холестерина. У грудных детей СОЭ составляет 3-4 мм/час, а с двух лет – 4-10 мм/час, то есть соответствует показателям взрослых.

Общее содержание аминокислот в крови у детей первых лет жизни на 35% ниже, чем у взрослых. Набор аминокислот в крови зависит от характера вскармливания ребенка.

Концентрация глюкозы в крови натощак у детей сразу после рождения равняется 80-120 мг% (3,3-6,6 моль/л). Затем она падает и на 15-й день жизни равна 40-70 мг%, в течение 2-х лет не изменяется, после чего начинает постепенно повышаться. К 6-ти годам концентрация глюкозы в крови составляет 70-105 мг%, а к 12-14 годам приближается к значениям, характерным для взрослого человека (80-120 мг%).

Эритроциты

В период желточного кроветворения появляются первичные эритроциты (мегалоциты). На ранних стадиях внутриутробного развития эритроцитов в крови мало. Так, в крови 5-

47

недельного эмбриона их насчитывается 0,2x1012/л, а в начале 4-го месяца внутриутробного периода – 1,5x1012/л. Содержание эритроцитов в крови плода нарастает медленно до начала костномозгового кроветворения, а затем нарастает с большей скоростью.

Эритроциты плода вдвое крупнее, чем эритроциты взрослых. Они содержат большое количество гемоглобина. На ранних этапах эмбриогенеза в кровь поступают преимущественно ядросодержащие эритроциты. По мере внутриутробного развития количество таких эритроцитов уменьшается, составляя к моменту рождения 0,1% от общего их числа.

Таким образом, во время внутриутробного развития плода происходит постепенное увеличение количества эритроцитов в крови, уменьшение их диаметра и объема, а также количества ядросодержащих клеток.

Сразу после рождения в крови ребенка содержание эритроцитов повышено и составляет 6x1012/л. Это объясняется тем, что у плода в последние месяцы внутриутробной жизни существенно снижено насыщение гемоглобина кислородом. В результате этого у новорожденного возникает компенсаторная реакция – физиологический эритроцитоз. Физиологический эритроцитоз объясняется максимальной скоростью разрушения и образования эритроцитов в первые дни жизни ребенка. Через несколько часов после рождения содержание эритроцитов в крови еще больше увеличивается за счет гемоконцентрации, а затем к 5-7-му дню происходит снижение количества эритроцитов, которое к 9-15-му дню составляет 5,4x1012/л, а через месяц - 4,7x1012/л. Снижение содержания эритроцитов в крови новорожденных объясняется их интенсивным разрушением, особенно на 2-3-й день после рождения. В это время скорость разрушения эритроцитов превышает таковую у взрослых в 4-7 раз. Лишь через месяц после рождения скорость разрушения эритроцитов становится такой же, как у взрослых.

Разрушение эритроцитов у большинства новорожденных сопровождается физиологической желтухой. Она появляется на 2-3-й день и исчезает к 7-10-му дню после рождения. Желтуха обусловлена увеличением концентрации билирубина в плазме крови, образующегося из гемоглобина разрушенных эритроцитов, и отложением его в коже.

Уменьшение содержания эритроцитов в крови продолжается на протяжении первых месяцев жизни. Начиная со 2-го полугодия количество эритроцитов в крови постепенно увеличивается и к 16-18 годам становится таким же, как у взрослых.

Средняя продолжительность жизни эритроцитов в периоде новорожденности меньше, чем у взрослых. У детей в первые 2-3 дня жизни после рождения она составляет 12 дней, что примерно в 10 раз меньше, чем у взрослых, к 10-му дню жизни возрастает до 40 дней, а у детей старше 1 года становится такой же, как у взрослых (80-120 дней). В периоды от 1 года до 2 лет, от 5 до 7 лет и от 12 до 14 лет отмечаются значительные индивидуальные колебания количества эритроцитов в крови, что обусловлено ускоренным ростом тела.

Красная кровь новорожденных отличается от крови детей более старшего возраста не только в количественном, но и качественном отношении. Для крови новорожденного характерен анизоцитоз – значительные различия диаметра отдельных эритроцитов, а также макроцитоз, то есть больший диаметр эритроцитов в первые дни жизни. Кровь новорожденных содержит много молодых, еще не вполне зрелых, форм эритроцитов, наличие которых указывает на активно протекающие процессы эритропоэза. В течение первых часов жизни количество ретикулоцитов – предшественников эритроцитов – достигает 4,6%. Количество ретикулоцитов, возрастая в первые 24-48 часов жизни, в дальнейшем начинает постепенно понижаться, а после года их число становится таким же, как у взрослых людей (0,8-1%).

Осмотическая резистентность эритроцитов к гипотоническим растворам NaCl су-

щественно отличается у новорожденных по сравнению с этим показателем у взрослых.

Верхняя граница осмотической резистентности эритроцитов у новорожденных выше, а

нижняя граница – ниже, чем у взрослых. Следовательно, в крови новорожденных присутствуют эритроциты как с низкой, так и с высокой осмотической резистентностью. Эта особенность связана с наличием в крови новорожденных одновременно старых, разрушающихся эритроцитов и новых, более устойчивых форм эритроцитов, что также является отражением активного эритропоэза.

48

В регуляции эритропоэза важную роль играют эритропоэтины, образование которых у плода обнаруживается вслед за появление медуллярного гемопоэза. Усиленное образование эритропоэтинов связано с гипоксией в периоде внутриутробного развития. После рождения напряжение кислорода в крови увеличивается, что ведет к уменьшению образования эритропоэтинов и снижению интенсивности эритропоэза. Значительная часть эритроцитов у взрослых разрушается в селезенке. В раннем возрасте гемолитическая функция селезенки слабо развита.

Поступление эритроцитов из кровяных депо у взрослых ведет к увеличению их содержания в циркулирующей крови (перераспределительный эритроцитоз). Формирование механизмов перераспределительного эритроцитоза у новорожденных еще не завершено.

У детей острый эритроцитоз при болевых раздражениях и эмоциях появляется лишь в возрасте 12 лет.

Гемоглобин

Вотдельные периоды индивидуального развития человека в созревающих эритроцитах синтезируются разные формы гемоглобина. Разновидности молекул гемоглобина имеют идентичные простетические группы – гемы, а отличаются структурой белковой части – глобина.

Вэритроцитах эмбриона до 9-12 недель содержится примитивный (эмбриональный) гемоглобин (HbP). К 3-му месяцу внутриутробного развития он замещается фетальным гемоглобином (HbF), обладающим высоким сродством к кислороду, что особенно важно для обеспечения плода кислородом. На 4-м месяце в крови плода появляется взрослый гемоглобин (HbA), но количество его до 8-го месяца не превышает 10%, а к моменту рождения достигает 30%.

У доношенных новорожденных фетальный гемоглобин составляет 70%.

После рождения фетальный гемоглобин заменяется на взрослый гемоглобин. В конце 2-й недели жизни взрослый гемоглобин составляет 50% от общего количества гемоглобина в крови. К 4-5-му месяцу жизни ребенка фетальный гемоглобин практически полностью заменяется на взрослый гемоглобин. Однако, и у взрослых людей небольшое количество фетального гемоглобина (0,1-2%) может сохраняться в крови.

Вкрови плода на 4-м месяце внутриутробного развития количество гемоглобина составляет 90 г/л. Постепенно его содержание в крови увеличивается, достигая к 6-ти месяцам

145 г/л.

Кровь новорожденных содержит большое количество гемоглобина – 210 г/л. Это объясняется тем, что у плода в последние месяцы жизни, снижено насыщение гемоглобина кислородом, в результате чего возникает компенсаторная реакция – физиологический эритроцитоз и повышенное содержание гемоглобина в крови. Затем, со 2-го дня жизни, содержание гемоглобина и количество эритроцитов в крови быстро уменьшается вследствие разрушения большого количества эритроцитов.

Уменьшение содержания гемоглобина в крови продолжается на протяжении первого полугодия жизни, достигая минимальных величин к 5-7-му месяцу (120 г/л). Количество гемоглобина остается низким до 1 года, а затем оно постепенно возрастает и после 14 лет достигает у мальчиков 130-160 г/л, а у девочек – 120-140 г/л, то есть становится таким же, как у взрослых.

Цветовой показатель в течение 1-й недели жизни имеет величины от 0,9 до 1,3 (у взрослых 0,8-1). Высокие значения цветового показателя у новорожденных свидетельствуют

огиперхромии, то есть о большом содержании гемоглобина в каждом эритроците. В дальнейшем происходит снижение величины цветового покзателя и у годовалых детей он равняется 0,75-0,8. К 15-ти годам величина цветового показателя (0,85-0,95) становится такой же, как у взрослых.

Лейкоциты

49

Вкрови плода единичные лейкоциты появляются на 3-м месяце внутриутробного развития. На 5-м месяце их количество составляет 1,8x109/л. В это время в крови обнаруживаются нейтрофилы всех стадий развития – от миелобластов до сегментоядерных. Постепенно содержание молодых форм лейкоцитов уменьшается, а общее количество лейкоцитов в кро-

ви возрастает. На последней неделе внутриутробного развития в крови плода содержится в среднем 9,5x109/л лейкоцитов.

Сразу после рождения количество лейкоцитов в крови ребенка достигает 30x109/л (физиологический лейкоцитоз родового стресса), на 3-й день - 14x109/л, в конце 1-го месяца

–(10-12)x109/л. Затем этот показатель постепенно понижается и в 3-6 лет приближается к уровню, характерному для взрослых людей - (4-9)x109/л.

Вкрови новорожденных по сравнению со взрослыми велико содержание незрелых форм нейтрофилов (метамиелоцитов и миелоцитов). Двигательная и фагоцитарная активность лейкоцитов у детей раннего возраста ниже, чем у взрослых.

С возрастом существенно изменяется лейкоцитарная формула. В 1-й день после рождения нейтрофилы составляют 65% от общего количества лейкоцитов, а лимфоциты – 25%, то есть соотношения между ними такие же, как у взрослых. Начиная со 2-го дня относительное количество нейтрофилов уменьшается, а лимфоцитов возрастает. К 5-6-му дню содержание нейтрофилов и лимфоцитов уравнивается и составляет 42-44% - первый перекрест кривых относительного содержания нейтрофилов и лимфоцитов. На 2-3-м месяцах относительное содержание нейтрофилов уменьшается до 25-30%, а лимфоцитов возрастает до 60-65%, после чего содержание нейтрофилов начинает возрастать, а лимфоцитов уменьшаться. И в возрасте 5-6 лет относительное количество этих видов лейкоцитов вновь уравнивается – второй перекрест. После 14 лет относительное количество нейтрофилов и лимфоцитов становится таким же, как у взрослых.

Вконце внутриутробного периода и вскоре после рождения дифференцируются Т- и В-лимфоциты. Из стволовых клеток костного мозга образуются колониеобразующие клеткипредшественницы Т- и В-лимфоцитов. Первые переносятся кровью в тимус, где под влиянием гормона тимозина образуются ИКТЛ. Вторые переносятся кровью в лимфоузлы, пейеровы бляшки, миндалины и в костный мозг, где превращаются в ИКВЛ. ИКТЛ и ИКВЛ переносятся кровью в лимфатические узлы, селезенку и лимфоидные фолликулы. Доля Т- лимфоцитов у детей меньше, чем у взрослых (35-55% от всех лимфоцитов). Однако, у новорожденных вследствие физиологического лейкоцитоза абсолютное количество Т- лимфоцитов больше, чем у взрослых. У детей старше 2-х лет доля Т-лимфоцитов такая же, как у взрослых (50-70%).

У новорожденных снижена активность Т-киллеров. Гуморальный иммунитет обеспечивается в основном антителами матери, поступившими в кровь плода еще до рождения, и продолжающими поступать с грудным молоком после рождения. Т- и В-лимфоциты остаются еще незрелыми. Сопротивляемость организма новорожденных к микробам и вирусам снижена.

Ввозрасте 2-6 месяцев количество лимфоцитов максимально, но они остаются незрелыми. В этот период материнские антитела в крови разрушаются, а поступающие с грудным молоком гамма-глобулины метаболизируются. Однако начинает созревать собственная иммунная система.

На третьем году жизни количество Т-лимфоцитов достигает нормы взрослого человека. В целом иммунная защита организма достигает максимума в возрасте десяти лет.

Тромбоциты

Количество тромбоцитов в крови у детей такое же, как у взрослых (200-300x109/л). При повреждении кровеносных сосудов у новорожденных агрегация тромбоцитов выражена слабее, чем у взрослых. У новорожденных выделение тромбоцитарного тромбопластина (фактора-3 тромбоцитов) выражено слабее, чем у взрослых.

50