ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Фистула Эка:

Метод частичной выключения функций печени. Заключается в анастомозе между веной порте и нижней полой веной, выше анастомоза перевязывают вену порте. В результате вся кровь, минуя печень, поступает в общий кровоток. Животное погибает от кишечной интоксикации. Установлена дезинтоксикационная функция и мочевинообразующая функция печени.

Фистула Экка-Павлова: в данном случаи перевязывается нижняя полая вена, и вся кровь из кишечника поступает в печень. В дальнейшем развивается портальная гипертензия, что способствует открытию анастомозов порто-кавальнеых. Мант и Манит в последующем полностью удали печень.

Последствия удаления печени:

Через 1 час полная адинамия,т.к.отсутствует гликогенолиз и глюконеогенез.

Отравление аммиаком, токсическими продуктами (дезаминирующая и мочевинообразующая функция печени).

Метаболический ацидоз.

Отравление метаболитами, ядами, лекарством, т.к.выключена дезинтоксикационная функция печени.

Печеночная недостаточность:

Причины:

• Инфекция, интоксикация, дистрофия (поражение гепатоцитов)

• Расстройства экскреции желчи

• Портальная гипертензия (цирроз, ПЖН, тромбоз и эмболия вены порта)

• Экстремальные воздействия (обширные травмы, ожоги, раздавливание)

Проявления:

• Нарушение экскреции желчи

• Нарушение печеночно-воротного кровообращения (портальная гипертензия)

• Клеточно-печеночные нарушения

(обменные расстройства:

1. снижение синтеза белка – гипоальбуминемия

2. дефицит протромбина – коагулопатии

3. не образуется мочевина

4. гиперазотемия – много аммиака, аминокислот

5. нарушение образования желчных пигментов

6. гиперхолистеринемия

7. экзо и эндогенные токсины

нарушение экскреции желчи:

желтуха (icterus)

1.механическая

2.паренхиматозная

3.гемолитическая

механическая желтуха:

причины:

1. сдавление дуктус холедохус (опухолью, головной панкреас, рак желчного пузыря, рубцы, метастазы раковых клеток)

2. закупорка: камень, аскариды, тромбы, рубцы

3. дискинезия – спазм ЖВП, спазм сфинктера Одди при сильных эмоциях

4. врожденные пороки развития – атрезия желчных протоков

Чаще страдают женщины, т.к. много эстрогенов, которые снижают образование желчных кислот и способствуют сгущению желчи. При беременности возникает атония желчевыводящих путей. Желчь не поступает в кишечник (ахолия) – что ведет к отсутствию реабсорбции желчных кислот и способствует сгущению желчи – литогенность желчи (особенно по утрам).

Патогенез: у взрослых за сутки образуется 1-1,5 литра желчи. Если нарушается её отток, это ведет к увеличению давления в желчных путях – желчная гипертензия, её последствия:

• расширение желчных протоков и сдавление гепатоцитов, что ведет к дистрофическим и атрофическим процессам до некроза – биллиарный цирроз

• сдавление вены порта – уменьшение притока крови к печени и развитие портальной гипертензии

• отсутствие желчи в кишечнике ведет к – ахолии

последствия ахолии:

1. поступление желчи в кровь- холемия и поступления в кровь желчных кислот - холацидемия

2. интоксикация

3. токсическое действие желчных кислот на гепатоциты – некроз и дегенеративные изменения печени – биллиарный цирроз

4. отравление ЦНС вначале в виде эмоциональной перемены, а затем раздражение в плоть до депрессии – энцефаломиелопатия: расстройства поведения, нарушение ориентации, замедление мышления и речи, инверсия сна, бредовые состояния, кома

5. поражение нервных стволов – полинейропатия, спинальные расстройства, т.к.в нейронах (особенно подкорковых ганглиев) возникает дегенеративные изменения, неврастенический синдром

6. со стороны ССС: активация вагуса – брадикардия и экстрасистолы, дистрофические изменения в миокарде: расширение границ, снижение вольтажа, глухость тонов, снижение производительности сердца (падение минутного и ударного объема), одновременно расширение сосудов и падение АД.

7. на ЖКТ: из-за ахолии – не усваиваются жиры – стеаторея, атония кишечника – запоры, тошнота, рвота; не усваивается белок – исхудание; гиповитаминоз К – гипопротромбинемия – геморрагический синдром; снижение секреции желудочного сока. Из поврежденных гепатоцитов в кровь поступает гепарин, поэтому кишечные, желудочные, носовые кровотечения, на коже геморрагические высыпания.

8. протеинурия –

9. лихорадка – из-за застоя желчи увеличивается риск инфекции желчевыводящих путей (холангит, ангиохолиты – ощущение сильных болей, камни, опухоль)

10. желчные кислоты откладываются в коже, это приводит к её окраски и зуду.

Изменение обмена веществ:

Из поврежденных гепатоцитов в кровь поступают ферменты, что ведет к увеличению в крови альдолаз, трансаминаз. Из-за повреждения печени возникает гипоальбуминемия. Нарушается липидный обмен – гиперлипидемия и гиперхолистеринемия. Из-за портальной гипертензии в крови увеличивается содержание аммиака и развивается гиперазотемия – отравление ЦНС.

Изменение обмена желчных пигментов:

Отработанные эритроциты захватываются макрофагами и в них образуется непрямой билирубин, который поступает в кровь и соединяется с белком альбумином – свободный или непрямой или гембилирубин, с кровь он поступает в гепатоциты, где связывается с глюкуроновой кислотой за счет глюкоронилтрансферазы и образуется прямой или холибилирубин. Во внутрипеченочных протоках прямой билирубин переходит в уробилиноген и поступает в 12-кишку, а часть его обратно всасывается в гепатоциты, поэтому при повреждении печени возникает уробилиногенемия. Уробилиноген в кишечнике под действием микрофлоры переходит в стеркобилиноген, выделяется с каловыми массами. А часть уробилина всасывается в кровь (нижняя полая вена) и выводится почками. Уробилиноген в моче признак печеночной недостаточности. Уробилин и стеркобилин называются уробилиновыми телами.

При механической желтухе в крови накапливается прямой билирубин. Позже (10 дней) накапливается и непрямой билирубин,т.к.гепатоциты не могут глюкоронировать непрямой билирубин.

Ахолия ведет к обесцвечиванию кала, а так как прямой билирубин растворим в воде, он интенсивно выводится с мочой, моча цвета пива.

Паренхиматозная желтуха.

При этом поражаются гепатоциты (90%). Причины: вирусы, у детей родовая травма, врожденный сифилис, токсоплазмоз, пупочный сепсис.

В основе лежит нарушение захвата и конъюгации непрямого билирубина. Различают 4 разновидности: премикросомальная (нарушение транспорта билирубина к микросомам – нет белка переносчика лигандина: генетический дефект либо голодание), микросомальная (поражение самих микросом: нет глюкоронилтрансферазы), постмикросомальная (нарушение перехода из микросом в кровь причины - нет белка лигандина), постгепатоциллюлярная.

Особенности печени у детей: недостаточно дифференцирована ферментная система- гипоальбуминемия (экссудативные диатезы), дефицит прокоагулянтов – геморрагические диатезы, снижение образования ГТГ, поэтому замедление полового развития; низкая активность глюкоронилтрансферазы – гипербилирубинемия.

Постмикросомальная желтуха: токсическое поражение гепатоцитов – гепатоциты выделяют прямой билирубин в кровь (парахолия).

Изменения обмена желчных пигментов:

При пре- и микросомальной желтухе, как и при гемолитической: в крови увеличивается содержание непрямого билирубина; уробилиногенурия, из-за поражения гепатоцитов; т.к. снижено поступление билирубина в кишечник – снижение уробилиновых тел.

При постмикросомальной в крови накапливается прямой билирубин, м.б. снижение содержания уробилиновых тел, в дальнейшем присоединение непрямого билирубина.

При постгепатоциллюлярной: закупориваются желчные внутрипеченочные протоки, изменения обмена жел.пигментов как при механической желтухе. Увеличивается прямой билирубин, ахолия, темная моча, обесцвеченный стул. Имеет место резкие расстройства обмена веществ:

• нарушение образования гликогена

• снижение толерантности к глюкозе

• гипохолестеринемия

• усиление мобилизации СЖК – кетоз – кетоацидоз – поэтому развивается печеночный диабет

• снижение толерантности к глюкозе и снижение синтеза гликогена ведет к гипергликемии

• гипоальбуминемия

• гипопротромбинемия

• в крови много АМК, пептидов

• гиперазотемия

• увеличивается активность трансаминаз, альдолаз

гемолитическая желтуха:

обусловлена интенсивным гемолизом, при этом образуется непрямой билирубин, поэтому в крови гипербилирубинемия. Обмен пигментов: сначала в крови много ЕБ, а затем увеличивается образование прямого билирубина, что приводит к парахолии. В моче нет билирубина, кал интенсивно окрашен.

Патогенетические варианты печеночной недостаточности.

1.эндогенная (гепатоцеребральная)- протекает остро.

Причины:

• в печени очаги некроза, распад гепатоцитов, что ведет к поступлению токсических веществ в кровь, отравление и головного мозга (церебротоксическими веществами: аммиак (отравление головного мозга, а во-вторых, из избытка АМК образуются ложные нейротрансмиттеры, встраивающиеся в синапсы, не способные проводить возбуждение). Накапливаются жирные низшие кислоты: так же встраиваются в синапсы – нарушение проведения возбуждения. Накапливается лактат, пируват, кетоновые тела – метаболический кето- лактоацидоз – отек головного мозга – децеребрация. Из кишечника поступают в кровь кишечные токсины. В результате ацидоза и инток4сикации – увеличивается проницаемость мембран нейронов, что ведет к отеку головного мозга, легких. М.б. токсико-инфекционный шок. Из гепатоцитов высвобождаются прокоагу3лянты – ДВС-синдром.

Экзогенная (хроническое течение, портокавальная недостаточность).

Портальная кровь поступает в общий кровоток – отравление головного мозга аммиаком. Проявляется энцефаломиелопатией – психоневрологические расстройства.

Фульминантная печеночная недостаточность.

Причины: сепсис, вирусы, гипотония.

Пораженные гапатоциты не обезвреживают токсины – эндотоксемии, которые захватываются макрофагами и моноцитами, приводя к их активации и образованию провоспалительных цитокинов. Весь организм входит в поле воспаления.

• Сосуды утрачивают свой тонус – парез – гипотензия, снижение перфузии

• Нарушение свертывания крови – коагулопатии – геморрагический синдром, м.б. ДВС-синдром.

• Первое и второе приводит к нарушению микроциркуляции, поэтому 1,2,3 и гипотензия обуславливают токсико-инфекционный шок (полиорганная патология)

• Поражение почек – цитокины вызывают некроз эпителия канальцев

• Увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера – интоксикация и отек головного мозга – эмоциональные расстройства