Лечение кардиогенного шока (к.Ш.)

К.ш. – самое опасное осложнение острого И.м. Летальность при нем превышает 90%. К К.ш. – приводит выключение из процесса сокращения (в результате некроза или ишемии) около 40% миокарда левого желудочка.

1. Определить давление заклинивания легочной артерии (которое может быть приравнено к диастолическому давлению в легочной артерии) должно быть в пределах 15-18 мм рт.ст. Если ниже, то больной или обезвожен или у него синдром брадикардии – гипотонии;

• 100-200 мл реополиглюкина (декстран, альбумин);

• Допамин – стимулятор  и (в меньшей степени) -адренорецепторов. В отличие от изупрела не увеличивает потребность миокарда в О2, не приводит к тахикардии и повышенной желудочковой возбудимости. 5 мл (200 мг) на 500 мл 5% р-ра глюкозы. Сначала по 5-15 мг/кг/мин, затем до 30 мг/кг/мин;

• Добутамин (добутрекс) – стимулятор 1-адренорецепторов. 5-15 мг/кг/мин;

• Весьма эффективен новый негликозидный кардиотонический препарат амринон – в/в 0,75 мг/кг/мин, затем по 5-10 мг/кг/мин. Общая суточная доза не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного;

• 5% - бикарбонат натрия до 200 мл, борьба с ацидозом. Преднизолон, глюкагон, гликазиды, мезатон, норадреналин почти не применимы.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда.

Важнейшими дифференциально - диагностическими признаками И.м. являются характерные для него ЭКГ изменения. И.м. дифференцируют с заболеваниями, протекающими с болевым синдромом в грудной клетке (стенокардия, миокардит, спонтанный пневмоторакс, левосторонний плеврит), с НК, с пароксизмальными нарушениями ритма. В типичных случаях диагностика И.м. не вызывает серьезных затруднений. Для стенокардии характерна иная картина болевого синдрома, купирования боли нитроглицерином, отсутствие выраженных гемодинамических нарушений, ферментативных сдвигов. Возможен безболевой и даже бессимптомный И.м.

Боль может отсутствовать в 5-15% случаев, а бессимптомное течение болезни наблюдается у 2% больных (диагноз, как правило, устанавливают при случайном ЭКГ обследовании).

При безболевом И.м. вначале наблюдается острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы или отека легких. Однако эти проявления бывают у больных тяжелым атеросклеротическим кардиосклерозом и без И.м.

Status gastralgicus наблюдается у 2% больных инфарктом, чаще при его задне–диафрагмальной локализации. В этих случаях диагноз сложен и ответственен, особенно если абдоминальный синдром приближается к картине острого живота.

DS д-з с: острым холециститом;

Панкреатитом;

Прободной язвой желудка и ДПК;

Острым гастритом;

Пищевой токсикоинфекцией;

Реже аппендицитом;

Кишечной непроходимостью;

Свинцовой и почечной коликой

По существу, в каждом случае болей в животе, особенно у лиц пожилого возраста необходимо исключить острую коронарную недостаточность. Пример с холециститом острым ЭКГ в операционной дало подъем сегмета S-T.

Острая коронарная патология, в том числе и И.м., может сочетаться с острым холециститом.

Пример: А.М. Федоров оперировал больную 80 лет с о.и.м. и с холециститом, с эмпиемой желчного пузыря и камнями. Исход был положительный.

Пример: с удалением желчного пузыря по поводу ЖКБ и прекращение приступов стенокардии.

Следует иметь в виду, что у больных с патологией желчного пузыря далеко не каждое ухудшение ЭКГ следует считать обострением ИБС.

Острый перикардит: боль в грудной клетке, температура тела повышена, шум трения перикарда, ЭКГ подъем сегмента S-T во всех отведениях.

Спонтанный пневмоторакс: уже в первые часы появляются характерные перкуторные и аускультативные изменения в легких на стороне поражения. Данные рентгенологческие – отсутствие выраженных изменений ЭКГ.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты: интенсивная боль в грудной клетке и шок с иррадиацией по позвоночнику с отдачей в обе ноги, небольшое снижение гемоглобина, уменьшение пульсации на сосудах нижних конечностей. В отличие от И.м., для расслаивающей аневризмы аорты скорее характерно несоответствие между тяжестью болевого синдрома и малыми изменениями ЭКГ.

И.м., особенно если он осложняется pericarditis epistenocardica.

ЭКГ – дискордантное смещение сегмента S-T и патологические зубцы Q. Гиперферментемия при И.м. более выражена.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) может проявится резкими болями в левой половине грудной клетки задолго до пузырьковых высыпаний, температура тела повышается. Динамика ЭКГ позволяет исключить острую коронарную патологию. В последующем, высыпания на коже позволяют верифицировать диагноз.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛа): трудно отличить от И.м. поскольку при ней бывает шок, изменения ЭКГ, резкая одышка, цианоз, тахикардия, а позднее – повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличено СОЭ.

Затем, кровохоркание и отчетливый плевральный компонент (боль усиливается при глубоком дыхании). Для дифференциальной диагностики важны ЭКГ и спектр ферментов.

На ЭКГ – блокада ПНПГ и увеличение зубца Р во II и III отведениях наряду с появлением отрицательного зубца Т в правых прекардиальных отведениях. Характерно сочетание глубокого SI c QIII. Динамика этих изменений на ЭКГ при ТЭЛа была значительно более быстрой, чем при И.м.

В крови ЛДГз – за счет третьего изофермента, тогда как при И.м. за счет первого изофермента.

Основным и самым частым клиническим проявлением И.м. является боль (status anginosus). Боль при И.м. более сильная и продолжительная, чем при классическом приступе стенокардии. Болевые ощущения продолжаются больше 30 мин, нередко несколько часов. Одновременно с болью часто возникает страх, предчувствия неизбежной смерти. Боль и страх обычно сопровождаются выраженной потливостью, У многих больных возникают тошнота, может быть рвота (чаще при нижнем И.М).

Вместе с тем, по данным эпидемиологических исследований от 20 до 30% случаев И.М составляют безболевые и малосимптомные варианты («немые» И.М). Безболевые И.М чаще всего наблюдаются у больных сахарным диабетом, артериальной гипертонией, при повторных И.М, у пожилых людей.