Lektsii_PVB / 02 Кардиология / Доки / ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА 1

ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА.

I. Важным составляющим звеном лечения атеросклероза (А) является строгое соблюдение антиатерогенной диеты. Основные правила этой диеты, называемые некоторыми авторами "Золотыми правилами", по эффекту действия могут быть сведены к следующим пяти пунктам:

1. Диета должна быть малокалорийной (2000 ккал в день) и состоять

на 10% из белков,

на 30% из жиров,

на 60% из углеводов, преимущественно полисахаридов. Сахара

не должно содержаться более 30г.

2. В составе жиров должны преобладать полиненасыщенные жирные

кислоты. Рекомендуют ежедневное употребление растительного масла

в количестве не менее 30-40 г. Для лучшей переносимости мы советуем

больным ежедневно на завтрак кашу с добавлением 2-х столовых

ложек растительного масла (предпочтительнее кукурузное).

3. Животные жиры следует ограничить 20-30 г., при этом необходимо

учитывать содержание их в молочных продуктах, о чем многие больные

бывают неосведомлены. Всегда следует напоминать им о большом содержании жиров во многих сортах сыра (70-80%) и творога (20%),сметаны,

яичных желтков (холестерина).

4. Следует увеличить потребление продуктов содержащих клетчатку

(овощи, крупы). При склонности к запорам показано употребление отру-

бей, баклажан, тыквы, чернослив. В настоящее время разрабатывают

специальные пищевые добавки, содержащие клетчатку и пектин.

5. Желательно увеличение потребления с пищей жирных кислот из

группы омега-3-эйкозопентаеновой и других, содержащихся в некоторых

сортах рыб, особенно северных морей: скумбрия, сардины, палтус,

ледяная, мойва и др. Установлено, что если в пище содержится 2г. и

более эйкозопентаеновой кислоты, то уже через 1-2 мес. удается до-

биться гиполипидемического эффекта. К сожалению, даже в вышеперечис-

ленных, богатых этой кислотой сортах рыб, в 100 г. содержится ее

лишь 0,5-1,5 г.

Можно давать эйконол - (в капсулах) пищевой продукт, полученный

из некоторых сортов рыб. Капсула по 1,0 г., которые принимают до

4-6 раз в день.

II. Физические упражнения.

III. Достижение идеального веса, прекращение курения, употребление

алкоголя (до 30 мл/сутки).

Соотношение талии к бедрам (объем) 0,85 - у мужчин; 0,75 - у женщин

Повышение индекса это и есть повышение резистентность к инсулину.

Синдром Х-смертельный квартет. Атеросклероз, АГ, ожирение

(туловищного типа). - 2 -

Сочетанное применение экстракорпоральных методов лечения, совре-

менных лекарственных средств и антиатерогенной диеты дает возмож-

ность оказать существенное влияние на липидный обмен даже в слу-

чаях семейной гиперхолестеринемии.

Сегодня можно выделить антиатерогенные препараты, воздействующие

на следующие механизмы, определяющие нарушение липидного обмена:

1) всасывание и реабсорбцию в кишечнике холестерина, липидов и

зависящих от них желчи и желчных кислот;

2) синтез холестерина, нарушению ферментативных процессов,

способствующих возникновению дислипидемий;

3) изменения рецепторного аппарата клеток.

С этой целью в клинике для предупреждения и лечения атеросклероза

используются 5 групп лекарственных средств:

1) секвестранты желчных кислот (энтеросорбенты)

- холестирамин применяются у лиц с повышенным

- колестипол уровнем холестерина в крови, т.е.

- гуарем при гиперлипопротеинемиии II-А типа

Из лекарственных средств наибольшим эффектом обладают антибиотики

нового класса, избирательно блокирующие образование мевалона - пред-

шественника синтеза холестерина, получены из грибка Aspergillus

terreus.

2) станины (вастанины) (ингибиторы фермента редуктазы гидроксиме-

тилглютарил кофермента А - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы)

- ловастатин (мевакор) являются наиболее активными гипохоле-

- симвастатин (зокор) стеринемическими средствами

- правастатин

- флувастатин (лескол) - является хорошо переносимым липотропным

средством, снижающим повышенный уровень общего холестерина и

ХС-ЛПНП и его транспортного белка, апо-В, триглицеридов и повы-

шение уровня ХС-ХЛПВП. В отличие от ловастатина, симвастатина и

правастатина этот препарат не является производным грибковых

метаболитов, основа его молекулы - индольное кольцо. Флувастатин

- исходно активный препарат в отличие от других статинов, кото-

рые становятся активными, подвергаясь метаболизму в печени. Препа-

рат не проникает через гематоэнцефалический барьер, быстро и поч-

- 3 -

ти полностью (>90%) всасывается из желудочно-кишечного тракта, вы-

водится из организма преимущественно через желчные пути: с калом

выводится 95% всосавшейся дозы и только 5% экскретируется почками.

Флувастатин назначается в вечернее время в суточной дозе 20-40 мг;

переносимость и эффективность его не зависят от времени приема

пищи. Гиполипидемический эффект флувастатина развивается уже в

течение первой недели, достигает максимума через 3-4 недели и сох-

раняется на достигнутом уровне при продолжении лечения.

При необходимости снизить высокий уровень не только ХС-ЛПНП, но

и триглицеридов флувастатин целесообразно комбинировать с безо-

фибратом, соблюдая 12-часовой интервал между приемом этих препара-

тов. Эффективным гиполипидемическим действием обладает комбинация

флувастатина и никотиновой кислоты. Флувастатин является эффек-

тивным и безопасным гиполипидемическим препаратом, показанным

прежде всего для длительной терапии больных с гиперлипопротеи-

немией IIA типа (повышение уровня общего холестерина и ХС-ЛПНП).

 _Аторвастатин . - новый синтетический ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы с

выраженным гипохолестеринемическим эффектом. Кроме того, препарат

значительно снижает уровень триглицеридов. Применяется при ги-

перлипопротеинемии IIA, IIБ, IV типов в дозе 5-10 мг/сут.

СТАНИНЫ - побочные эффекты (общие).

Станины (вастанины) являются достаточно безопасными, хорошо

переносимыми гиполипидемическими средствами. Однако могут возникать

следующие побочные действия:

1.Гепатотоксичность (около 1%) отмечена связь с дозой. Контроль

трасаминаз.

2.Миопатия - редкий (0,06 - 0,24%), но наиболее тяжелый побочный

эффект. Резкая слабость (иногда больной не может присесть без

посторонней помощи).

3.Бессоница.

4.Генерализованное экзематозное поражение кожи.

5.Прогрессирование развития катаракты.

6.Гиперчувствительность - анафилаксия.

7.Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, снижение аппетита,

запоры, метеоризм.

Станины - не оказывают неблагоприятного влияния на углеводный и

пуриновый обмен, что позволяет применять эти средства при лечении

гиперлипопротеинемии у больных СД, ожирением, подагрой, бессимптом-

ной гиперурикемией.

3) фибраты (производные фиброевой кислоты)

- гемфиброзин (гевинол, гевилон, лопид)

- ципрофибрат

- фенофибрат (липантил)

- безафибрат (безалип)

- клофибрат (мисклерон, атромид)

Механизм действия:

- увеличивают экскрецию ХС с желчью

- снижают уровень ТГ вследствие понижения уровней ХС-ЛПОНП и ХС-ЛППП

- увеличивают уровень ХС-ЛПВП

Осложнения:

Клофибрат при длительном приеме повышает частоту холестериновых

желчных камней и увеличение смертности от внесердечных заболеваний,

в частности онкологических:

- желудочно-кишечные (тошнота, иногда рвота, боли в животе);

- потенцирование действия варфарина

- увеличение активности КФК

- миопатия с болями и регидностью больших мышечных групп;

- 4 -

- импотенция;

- повышение активности печеночных ферментов при увеличении АлАТ

в 2 раза и более, препарат следует отменить.

В отношении новых препаратов нет данных о камнеобразовании и

канцерогенезе, но нужны большие независимые контролируемые исследо-

вания и длительный срок клинического применения каждого из пре-

паратов этой группы.

Показаны лицам со IIБ, III и IV типами гиперлипопротеинемии,

а также при чрезмерном увеличении содержания в крови триглицеридов

(до 11,3 ммоль/л и более); для предотвращения приступов острого

атита. Фибраты применяют у больных сахарным диабетом с повы-

шенным уровнем триглицеридов в крови.

IV.  2Никотиновая кислота и ее производные 0.

Никотиновая кислота (НК) - один из наиболее старых препаратов,

применяемых в качестве гиполипидемических средств. НК и ее произ-

водные способны тормозить секрецию печенью обогащенных триглицери-

дами ЛПОНП, а также ЛПНП. При этом НК увеличивает уровень ЛПВП.

- 5 -

Это, по-видимому, связано с основным механизмом ее действия - спо-

собностью уменьшать мобилизацию свободных жирных клеток (СЖК) из

жировых депо, что приводит к уменьшению количества субстрата для

синтеза в печени липидной части липопротеида. НК в первую очередь

снижает повышенный уровень ТГ, а также в меньшей мере и ОХС.

 _НК (Nikotinic acid)

Патентованные названия:

1.Таблетки обычной продолжительности действия - Ниацин, Ниакор,

Николар и др.;25,50,100,250 и 500 мг.(нужно предохранять от дей-

ствия света)

2.Пролонгированного действия таблетки и капсулы по 150,250,400,

500,750 мг.

- Никобид темпулес (содержит гранулы быстро и медленно высвобож-

дающейся НК)

- Сло-Ниацин, содержащие полигель и НК

- Эндур-ацин - НК по 500 мг в матрице, содержащей особый вид тро-

пического воска, и другие.

НК способна снизить уровни ТГ на 25-50%, ХС ЛПНП на 10-25% и

повысить уровень ХС ЛПВП на 15-35%

 _Применение .: С малых доз 0,25 или 0,1 четыре раза в день после

приема пищи, запивая жидкостью.

Можно порекомендовать следующую схему приема НК при хорошей

ее переносимости:

1-я неделя - по 125 мг 2р. в день

2-я неделя - по 250 мг 2р. в день

3-4-я нед. - по 500 мг 2р. в день

5-я неделя - по 1000 мг 2р. в день

6-я неделя - по 1500 мг 2р. в день

Формы пролонгированного действия - лечение начинают также с малой

дозы. Максимальная доза составляет 2г. 3 раза в день (6г. в сутки).

 _Противопоказания:

1) абсолютное - хронические заболевания печени, гиперчувствитель-

ность, пептическая язва в стадии обострения, указание в анамнезе

на кровотечения;

- 6 -

2) относительные - инсулиннезависимый сахарный диабет, тяжелая

подагра или гиперурикемия, высокая АГ, беременность или корм-

ление грудью.

 _Побочные эффекты .:

1) преходящее покраснение и зуд лица и кожи тела, ощущения жжения

кожи (что наиболее часто служит причиной отмены препарата, особенно

в начале лечения), сыпь, головокружение, затуманенное зрение (токси-

ческая амблиопия), головная боль, гиперпигментация, сухость кожи,

повышение секреции сальных желез кожи, миалгия;

2) токсическое влияние на печень с нарушением ее функций (изменения

печеночных тестов, развитие желтухи), особенно при приеме медленно

высвобождающихся лекарственных форм, желудочно-кишечные расстройства

(боли в эпигастральной области, особенно опасны при обострении пеп-

тической язвы желудка; тошнота, рвота, диарея); гипергликемия; гипе-

рурикемия или подагра;

3) тахикардия, сердцебиение, аритмии (вплоть до мерцания предсер-

дий), вазодилатация, гипотония, обмороки.

 _Взаимодействие .:

1) ганглиоблокаторы, сульфинпиразон, изониазид, хенодиол (холели-

толитическое средство);

2) гиполипидемические средства - ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3-

метилглутарил-кофермента А (ингибиторы ГМГ-КоА) (статины),

например ловастатин.

 2АЦИПИМОКС 0 (АМ) (Acipimox)

Выпускается в таблетках по 250 мг.

АМ представляет собой синтетическое производное никотиновой кис-

лоты, отличающееся от последней тем, что он не снижает, а даже повы-

шает толерантность к углеводам. 2 Применение: 0 начинают с приема 250 мг.

один раз в день. Далее через 8 дней суточную дозу повышают до

500 мг, а еще через 8 дней - до 750 мг.

V. Пробукол (фенбутол,лорелко) относится к антиоксидантам. Снижает

ХС-ЛПНП, т.е. применяют при гиперлипопротеинемии II-А типа, но

снижает и уровень ХС-ЛПВП.

Устарели и не применяются:

- 7 -

- липостабил, эссенциале (II-A и II-Б тип) усиливают катаболизм

холетерина;

- полиспонин.

Обращаем внимание на простые и в то же время действенные ме-

роприятия:

- тюбажи;

- рафинированные продукты (сахар, масло даже растительное,

белый хлеб). Ообая роль маргарина. Эти продукты нужно исключать.

- поливитамины.

Фитотерапия чеснок, лук, сельдерей, хрен и др. сборы трав.