Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

труп вйтервые часы после смерти (на 1 — 1,5 °С в час), а после бч посмертного периода — на 1 °С через 1,5—2,4.

г~"Для установления закономерностей охлаждения тела трупа необходимо измерять температуру не менее_2: —3j?jaa,c 10П,ервало^^^[^зи-Температуру измеряют в прямой кишке. фиксируюТтемпературу окружающей среды и время в начаjfc и в конце осмотра трупа на месте его обнаружения. Для более точного определения закономерностей охлаждения трупа предложена глубокая термометрия печени с помощью электротермометра.

Трупные пятна. После прекращения деятельности сердца Некоторое время продолжается сокращение сосудов в артери­ альной системе, что приводит к переполнению кровью капил­ ляров и мелких вен. Вследствие силы тяжести кровь опуска­ йся, пассивно расширяет нижележащие венозные кровенос­ ные сосуды и начинает просвечивать через кожный покров, формируя трупные пятна. Обычно они фиолетового цвета с синим оттенком, поскольку образованы кровью, содержащей восстановленный гемоглобин. Образуютсящишжедежащши дастях^г&да. Ц^и положещ тела на спине трутще дяхыа^др- |5ишзуются. на защей^ и ззднебокрвых поверхностях шеи, ^у^нг^клетки^ шхягн«цц-дконвздюстайГ. Если TpyiTjieSSrr tft животе, то трупные пятна проявляются на лице, передней поверхности грудной клетки и животе. При вертикальном по­ ложении тела трупа (например, при повешении) трупные пятна проявляются на конечностях (предплечья и кисти, стопы и голени), нижней части поясницы и живота. Участки кожи трупа, прижатые тяжестью тела, плотно прилегающей одеждой (ворот рубашки, бюстгальтер, трусы), оказываются серовато-белого цвета, поскольку сосуды в этих участках сдавлены, кровь в них отсутствует и нет условий для образорания трупных пятен. На трупных пятнах можно видеть нега­ тивные отпечатки текстуры материала одежды, контуры Предметов, находившихся под трупом.

Степень выраженности трупных пятен зависит от многих причин, но прежде всего от состояния и количества крови в tpyne. Обильные, разлитые трупные пятна возникают, на­ пример, при механической асфиксии, при которой наблюда­ ется жидкое состояние крови и резко выражено полнокровие Внутренних органов. При продолжительной агонии происхоJUrr образование красных и бел!йх д^ртвов^ что создает пре­ пятствие длй^быстрбго разотащцил^ смерти предшествовала обильная кровопотеря, трупные

пятна развиваются обычно медленно и слабо выражены. Цвет трупных пятен имеет важное диагностическое значе­

ние. При отравлении окисью углерода образуется карбокси-

71

гемоглобин, который придает крови ярко-красный цвет, и трупные пятна соответственно приобретают выраженный красновато-розовый оттенок^ При отравлении ядами, вызываюЗДШй^ббраЗб'ВйНИе^метгемоглобина (бертолетова соль, нит­ риты и др.\ трупные пятна Имеют серовато-коричневый отте­ нок. ~-—— — .. ,

Существует определенная закономерность в процессе фор­ мирования трупных пятен. Принято различать три стадии в их развитии: гипостаз, диффузия (или стаз]» д имбд^иия,

Стадия гитюстйМ — ниЧИЛЬный период образования трупнызГшгген, которые появляются через 1 — 2 ч после остановки сердца. В этот период переживающие момент остановки серд­ ца перициты активно способствуют переходу крови из арте­ риальной системы в венозную, вызывая дилатацию капилля­ ров.

При надавливании на область трупного пятна на ограничен­ ном участке можно отметить, что трупное пятно в месте надав­ ливания исчезает, т.е. кровь вытесняется из сосудов. Давление оказывают специально сконструированным динамометром с усилием 2 кг/см2 и продолжительностью 3 — 4 с. После снятия нагрузки белое пятно в месхе надавливания исчезает — труп­ ное пятно восстанавливается. В посмёр?ЙШ# период до 5—6^ вреЖ^ пятна составляет в р$5&8ТТЯ1$- чаях от 0,5 до 2 мин. При увеличении посмертного периода до 5—12чвремя восстановления трупного пятна после надавли­ вания на него увеличивается д о ^ ^ - Д ^ и ^

Если в период д§Д2 ч после наступления смерти изменить положение трупа, то, 11ШШ^ЛШШа^до^ятся заново на ниже- лежащих частях тела и исчезнет на вышйeжSЩ,йY.,",,"lll"т

Вторая стадия развития ТрупйоУб^^ харак­ теризуется прекращением процесса опускания крови и диф­ фузией ее жидкой части через стенки кровеносных сосудов с пропитыванием окружающих мягких тканей. В 1 мм3 крови, взятой из кровеносного сосуда в области трупного пятна, вместо 5 млн эритроцитов содержится до 8 — 10 млн. Если на­ давить на трупное пятно, оно несколько побледнеет и восста-

w g g j f l j i r g p u n w a u f t п к н т л й ц^у ЦрреЗ HeCKOJJftKO ДеСЯТКОВ МИНУТ.

Если череаД_4~-*5 4 после наступления смерти изменить положение трупа, то трупные пятна (менее интенсивные) все же возникнут в нижележащих частях тела, но не исчезнут

смерТи вторая фаза развития трудного пятна может наступать раньше (например, при кровопотере — после 8 ч) или позже (например, при механической асфиксии — после 16 ч ) .

72

из лимфы, межклеточной жидкости и просочившейся из кро­ веносных сосудов плазмы, содержащей продукты гемолиза, пропитывает мягкие ткани и кпрку- Трупные пятна в этот пе­ риод от надавливания на них не б л е д н ^ ^ и

могут быть допущены экспертные ошибки. Под тугим шарфом и галстуком, например, трупные пятна не формируют­ ся, а образовавшиеся от давления светлые полосы на фоне трупных пятен могут быть приняты за странгуляционную бо­ розду.

Кровоподтеки, расположенные вне зоны трупного пятна, распознать обычно нетрудно. Диагностика кровоподтеков на границе с трупным пятном или на его фоне значительно сложнее. Поверхность кровоподтека несколько возвышается над общей ^поверхностью. В отличие от трупного пятна цвет

крвве1юдтек^

ткани~ТДе подозревается существование кровоподтека, следу- е г Э Д ё л ^ .разрез-Лри наличии кровоподте­ ка хо£ОШо^ви^а_гематома или участок ткани, пропитанной Кровью и занимаювдш^ ёт втруцнй.Умгаах. При необходимости «подозрительный»

участойГмягких тканей подвергают гистологическому иссле­ дованию. При исследовании гнилостно измененных и муми­ фицированных трупов для выявления кровоподтеков на фоне трупного пятна предложен метод вымачивания исследуемого участка кожи в проточной воде с последующей обработкой его уксусно-спиртовым раствором или щелочью. Кровоподте­ ки при этом приобретают коричневатый с различными оттен­ ками цвет на фоне желтовато-серой интактной кожи и хоро­ шо контурируются.

Одновременно с появлением и развитием трупных пятен в коже аналогичные процессы происходят и во внутренних ор­ ганах. Кровь накапливается в нижележащих отделах внут­ ренних органов, что придает им красновато-синюшный цвет. Ткань легких в этих участках становится более плотной на ощупь. Такое состояние легких можно принять за пневмо­ нию. Гипостазы в петлях кишечника могут быть расценены как воспалительный процесс.

Мышечное окоченение. Сразу после наступления смерти все мышцы трупа расслабляются и утрачивают сшэшлдущбй им при жизни напряжение, а ificcfflffi^

сущрвйтся беспрепятственным Г Однако через^1*2 ч* скелет­ ные мышцы уплотняются й укбрачиваются, что^на^Кна^Г^А^ё1 пятствовать совершению пассивных движений в суставах.

73

рое окоченение постепенно убывает и к концу 3 —4-х суток разрешается. * ~ §Г • Мышечйбе окоченение начинает развиваться одномомент­

но во всех группах мышц, но заканчивается в разное время в зависимости от их щссщ*-физиологического диаметра мышц

Влажной среде — медленнее. Хорошо развитая мускулатура дВЯййтвует <&Д?£*6ы^

jpMepumx от сепсиса и других заболеваний, сопровождающих­ ся истощением, мышечное окоченение выражено слабо или

совсем отсутствует.

Окоченение развивается не только в скелетной, но и в гладкой мускулатуре, однако разрешение в последней насту­ пает раньше.Л1осле огтянпдуи ™»рлцу "^годится в состоянии «астольь По мере нарастания мышечного о!шче¥^рШ"р^вГй19Гтак называемая др^^р^ная систола^ Особенно резко

Выражено окоченение д Ш сердца, имеющего мощную мышечную стешГуГТВ*Тгф^ом желудочке сердца мышечный слой тонкий, поэтому в j$]ro полости колитаство крови, как, дравило, бывает значительно ^о^ще^чек

ЯйШГВй1Г1^йокард болезненно изменен, например при жи- (ИвййГйерерождении, окоченение мышцы сердца почти не на­ ступает.

г В пустом желудке и кишечнике могут быть резко выраже­

ны СКЛадКИ СЛИЗИСТОЙ обоЛОЧКИ. П ™ * Ц | рааррпуртя Г М Г ^ Ц Р И Р -

ngjg. мышечного £дрд дддзистая оболочка представляется

1*гШно видеть в сокращенном состоянии мочевой пузырь.

В скелетной мускулатуре окоченение можно искусственно Нарушить — достаточно применить для этого физическое усилие и растянуть окоченевшие мышцы (разогнуть или со­ гнуть в суставе конечность). Нарушенное мышечное окочене­ ние обладает способностью восстанавливаться, но не в пол­ ном объеме. Вложенный в руку трупа пистолет, нож и другие предметы в дальнейшем могут оказаться достаточно плотно зажатыми, что имитирует якобы прижизненные действия и Может привести к неправильным выводам.

После полного расщепления АТФ в мышце нарушенное мышечное окоченение не восстанавливается и мышцы остают­ ся в расслабленном состоянии.

^ В литературе описаны редкие случаи так называемого ка­ талептического J*t>^3fj8^ окоченения, насту-

75

лающего в короткие сроки после остановки сердца. При этом прижизненная поза тела сохраняется. Дакре щочененйе может возникать, если сме^тап значительные

судороги й запасы А Т Ф оказались реЗишЫстош

Д6~1гастуГО1ёния летального исхода, например при отравлени­ ях судорожными ядами, при смерти от столбняка и jr.А- В этих случаях прижизненные контрактуры мышц непосредст­ венно ^переходят в окоченение Г "Тйталёпти^еское мышечное 51ючененйё^та^:же Шжет" возникать при разрушении дродол- говатого мозга, особенно при огнестрельных повреждениях.

Наличие или отсутствие окоченений регистрируется при первоначальном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия), а также при исследовании трупа в морге. Для выявления мышечного окоченения следует определить наличие плотности (или расслабленности) мышц и возмож­ ность совершать пассивные движения в крупных суставах. При этом следует помнить, что окоченение могло быть нару­ шено раньше, например при снятии одежды.

Определение мышечного окоченения при наружном осмот­ ре трупа позволяет сделать некоторые экспертные выводы. Окоченение является достоверным признаком смерти и по­ зволяет судить о ее давности. Оно способствует сохранению прижизненной позы человека, а в некоторых случаях может иметь диагностическое значение для суждения о возможной причине смерти или перемещениях трупа в определенные от­ резки времени.

В судебно-медицинской практике встречается еще один вид посмертной мышечной контрактуры, образующейся вследствие коагуляции белка от воздействия высокой (свыше 50 °С) температуры. Такое тепловое мышечное окоченение наблюдается, например, у трупов, извлеченных из пожарищ. При этом труп принимает своеобразное положение — «позу боксера» (см. главу 25).

Высыхание. Процесс высыхания кожного покрова и види­ мых слизистых оболочек^^адинается сразу же после смерти, но визуально проявляется спустя несколько' часов. ИйТёНсй'в- ШсТь процесса завйсй5?' ТУГТёШерЩръГи влаййюсти окру­ жающей среды. При относительно высокой температуре и по­ ниженной^ влажности эти изменения^радвйвЩо^^^корее!^ Верную очередь "вы^^ и $&прч-

н°й^^олочкеL глаз (при открытых и полуоткрытызГглазах)

истановшюя^йетным уже через 2 - 3 ч, После смерти рого­ вицы мутнеют, открытые учасгкуГЕе^Шой оболочки также теряют прозрачность и приобретают .^ро&а^-щдтозадщ цвет. Особенно отчетливо эти изменения определяются в том случае, когда глаза полуоткрыты. При раздвигании век ста-

76

новится хорошо видно помутнение в форме треугольника на фоне прозрачной и блестящей белочдр&, р(5олочки, которая

Высыханию подде^гает(^^а|щ7губиона становится плот- Ной морщинистой,"1фасто'^ро^цвета, создавая впечатлег рие о прижизненном осаднении, что может привести к оши­

ханической асфиксии от сдавления шеи петлей. Явления вы­ сыхания наблюдаются на слэдаис^^ губ, если они не закрыты большим^,рдаДйДДЦЦ,,губами. Высы-

хание также'проявлДёТСй " М" участках кожного покрова, где эпидермис тонкий и нежный: на обнаженной головке полово- Чот*а, щ коже ,£R?^ff,^S Рло5и> монюще ^которая приобре-

тает сморщенный вид, становится плотной, буро-красного цвета, что особенно выражено на ее передней и боковых по­ верхностях). Это также может привести к ошибочному за­ ключению о якобы имевшей место прижизненной травме. Так называемый посмертный «рост» волос и ногтей оказы^етсяд 8Шшном следствием высыхания й" УШГбТйенШГко^^и^.и кончиковГпа?!БТ1СТг

Особенно интенсивному высыханию подвергаются кожа и слизистые оболочки новорожденных. Труп новорожденного При благоприятных условиях, способствующих высыханию, может терять до 100 г жидкости в сутки.

Высыханию быстра подвергаются участки кож" г ппв^ж- деннздм эпидермисом^ что может возникнуть при неосторож-

Явитф^ трупа, при грубом его перемещении и других механических воздействиях. Эти участки кожи приоб­ ретают бдюдтуда,.крайний wrntrfitm .-тптпг тгтпГ'р • ir пи т immriW нижележащих отделах трупа, и цвет воска — на вышележа-

t УЗЗСЛШ^-ШГС^ЯНИЯ С поврежлрнным апидррм и^ОМ имеют пергаментный вид и поэтому носят название перга­ ментные" пятна. При внимательном осмотре поверхности пергаментных пятен можно видеть просвечивающие мелкие кррвр^рсные сосуды, пентрЯлвпыи V Ч<ЦУЦШц цсдагдмещдВД пятен распоТГОжетГЕГ несколько ниже общей поверхности Кожи^ При крестообразных разрезах пёр?ШШгШ5х пятен кровоизлияния в подлежащие ткани отсутствуют.

Участки прижизненных осаднёнийГ также бь1стро подвер­ гаются высыханию и приобретают пергаментную плотность, но они имеют красно-бурый цвет и могут слегка выступать над поверхностью кожи. При микроскопическом исследова­ нии вырезанных участков определяются выраженные при-

77

жизненные изменения, полнокровие сосудов, отечность, мел­ кие и крупные кровоизлияния, лейкоцитарная инфильтра­ ция. Эти изменения более представлены на периферии осадненных участков, поэтому для микроскопического исследова­ ния следует брать кусочки, содержащие участки неповреж­ денной кожи. При глубоких прижизненных осаднениях на крестообразных разрезах этих областей видны пропитанные кровью подлежащие мягкие ткани.

Пергаментные пятна могут возникать при повреждении эпидермиса насекомыми, чаще всего тараканами и муравья­ ми. Края таких пергаментных пятен обычно имеют непра­ вильную фестончатую форму.

Аутолнз. Аутолиз связан J^£e3

систем, участвующих в клеточном обмене, что оказыщает гидрШйТЕйеское воздействие, направленное на тСлеточную струк­ туру- С yrucatftffcM жизнедеятельности организма ферменты активизируются и вызывают быстрый массивный аутолиз, вследствие чего происходи-цщий^^

Выраженность аутозда зарисиу от насыщенности Фермен­ тами* отдельных ткадед^Так, например, богатое содержание фе{же1№^ поджелудочной железы, надпочечни­ ков, вилочковой железы новорожденных, печени обусловли­ вает первоначальные аутолитические проявления именно в

имбибиции стенок 'Й^НадЙ" ШруШ^щ1х тканей. Внутрен­

ние органы вследствие развивающегося аутолитического про­ цесса теряют свой обычный блеск и тургор, становятся тус­ клыми, дряблыми. Микроскопически в цитоплазме клеток при аутолизе можно видеть появление грубых белковых зерен, капель жира, вакуолей как следствие распада мито­ хондрий, в которых начинается процесс аутолиза. Нарушает­ ся четкость границ клеток, происходят их набухание и помут­ нение. В дальнейшем присоединяющиеся процессы гниения ведут к полному разрушению тканевых структур.

Несколько иное происхождение имеет аутолиз, развиваю­ щийся в желудке и тонкой кишке, где основное значение име­ ют пищеварительные соки, содержащие пепсин, трипсин и другие ферменты. Действие этих соков обращается на собст­ венно слизистую оболочку, лишившуюся после смерти своих защитных барьерных функций. Происходит самопереварива­ ние слизистой оболочки, интенсивность которого определяет­ ся стадией процесса пищеварения, происходившего непосред­ ственно перед смертью.

Желудочный сок при некоторых условиях может посмерт­ но попасть в пищевод, глотку и даже в трахею. Слизистые

78

олочки становятся при этом отечными на вид и приобрета-

• грязно-серый или фиолетово-красный цвет, на фоне котого выступает ветвистый рисунок сосудов. С^опереварива- е чаще всего ограничивается слизистой оболочкой желудкгг

[звать обширное разрушение стенок желудка. ^Ынга^У^ могут быть

сибочно приняты за действие раздражающих и разрушающих ов, например кислоты, щелочи и других едких веществ.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

1.Перечислите достоверные признаки смерти.

2.Каков механизм образования трупных пятен и их диагности­

ке значение?

3.Как отличить трупное пятно от кровоподтека?

4.Каковы механизм и значение мышечного окоченения?

5.Как проявляется на трупе процесс высыхания?

Й6. Дайте оценку процессу охлаждения трупа и влияющим на него

докторам.

jf

Р Глава 9

щ ПОЗДНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТРУПЕ

щ:

В обычных условиях труп подвергается воздействию ешних факторов, основными из которых являются кисло- |Д воздуха, влажность и температура окружающей среды, вменение параметров даже одного из названных факторов резко отражается на биохимических процессах, происходя­ щих в трупе. Отдельные виды поздних изменений трупа за­ канчивают свое формирование спустя месяцы и даже годы Щосле смерти. В зависимости от внешних условий труп может

Подвергаться разрушению или консервации, р Гниение. К поздним, трансформативным, или разруша-

Ющим, изменениям трупа относят процессы гниения, приво­ дящие в конечном итоге к полному исчезновению органичес- (ршх субстанций. Гниение — сложный процесс, заключающий­ ся в разложении белков и тканей органов под воздействием различных микроорганизмов. При благоприятных условиях {достаточная влажность, доступ кислорода воздуха, положи­ тельная температура) микроорганизмы начинают бурно раз­ множаться, выделяя большое количество протеолитических ферментов, расщепляющих органические соединения.

В процессе гниения участвуют как аэробы, так и анаэро­ бы. Наиболее интенсивно процесс развивается под действием

79

аэробов. Анаэробное гниение протекает более медленно, с вы­ делением веществ, имеющих крайне неприятный запах. В действиях микроорганизмов наблюдается более или менее выраженная закономерность. Одни микроорганизмы разлага­ ют белок до пептонов, альбумоз и аминокислот, другие — до конечных продуктов распада: валериановой, уксусной, щаве­ левой кислот, крезола, фенола, метана, аммиака, углекисло­ го газа и т.д. Выделяющиеся газы — сероводород, метилмеркаптан и этилмеркаптан — обладают специфическим для гни­ ения запахом. Образование при гниении трупных ядов, на­ пример путресцина, кадаверина и др., требует от экспертов соблюдения осторожности при исследовании трупов. Пато­ генные микроорганизмы при гнилостном распаде тканей трупа подвергаются общим законам разложения, и в связи с этим заражения инфекционными заболеваниями при работе с трупами практически не происходит.

* от многих при­ чин. Наиболее оптимальные условия для гниения трупа со­ здаются при температуре окружающей среды 30 — 40 °С. Гни­ ение быстро развив воздухе, медлеШе"?Т|'ТйВ;!1' й еще

медденц§§мвпочве^'Трутш/находящиеся в гробах, особенно при их герметизации, загнивают еще более медленно. При температурах 0 — 1 °С и 50 — 60 °С процесс гниения резко замедляется, а в сухом воздухе может прекратиться^совсем, и труп постёпёнйЪ"тер|И^№ в состояние ё^стествентои мумйфйкадии^^ гнойныЗГпроцессов, гниение зна^иуедьно ускоряется. При дли­ тельных агональных состояниях барьерные функции толстой кишки нарушаются, что благоприятствует распространению кишечной флоры еще в период умирания; это обстоятельство способствует одновременному развитию гниения во всех ор­ ганах.

Гнилостные процессы в трупе проявляются вскоре после наступления смерти. Гниение обычно начинается в толстой кишке и сопровождается образованием гнилостных газов. Анатомически слепая и сигмовидная кишка непосредственно прилежат к передней стенке живота. Сероводород, содержа­ щийся в гнилостных газах, проникает через килечную стенку^^единяется с железом гемоглобина крови сосудов брюшной стенки и,'1!{Щргог]и^^ окрашивает в зеле­ ный цвет переднюю брюшную стенку в подвздршных овЩ€- тдд, Первые признаки гниения в обычных комнатных услови­ ях (16—18 °С) появляются на 2 —3-й день в виде зеленова-

-i -'Л\уш^ъщщ,фщ^^ттъ* ' л—"Z"1—*г? г9

тых пятен в правой, а "затем и в левой подвздошных областях (трупная зелень)._На 3 — 4-й день^ микроорганизмы распро­ страняются по венозным сосудам, вызывая гниение крови, в

80