Sudebnaya_meditsina_Uchebnik_4_izd__pod_red_V

комендаций по использованию того или иного лекарственного средства (пути и темп введения, дробность дозировок и др.), одновременного применения несовместимых лекарственных средств. Не всегда учитывается проявление побочного дейст­ вия, в особенности развитие лекарственной аллергии.

Известно, что некоторые лекарственные средства являют­ ся фармацевтически и фармакологически несовместимыми.

При фармацевтической несовместимости ослабление, по­ теря или извращение эффекта лекарственных средств, усиле­ ние их побочного или токсического действия возникают, когда два или несколько лекарственных средств соединяются друг с другом в соответствии с нерациональной прописью и обусловлены их химическим, физическим или физико-хими­ ческим взаимодействием.

Фармакологическая несовместимость лекарственных средств проявляется при совместном применении двух или нескольких лекарственных средств на основании лишь их собственной фармакокинетики и фармакодинамики без учета их сочетанного воздействия на организм. Так, например, при введении адреналина на фоне аминазина, блокирующего альфа-адренорецепторы, вместо ожидаемого повышения ар­ териального давления происходит его снижение в результате возбуждения незаблокированных бета-адренорецепторов со­ судов, вызывающего их расширение.

Чаще других несовместимыми оказываются лекарственные средства широкого спектра фармакодинамических реакций: бета-адреноблокаторы, антибиотики, противодиабетические средства, средства для наркоза, гипотензивные средства, бар­ битураты, сердечные гликозиды, антидепрессанты, ингибито­ ры М А О , симпатомиметики, фенотиазины.

Выделяют также фармакотерапевтическую несовмести­ мость, при которой наблюдается неблагоприятное взаимодей­ ствие лекарственного средства с нелекарственными вещества­ ми (например, кофеина с тирамином), содержащимися в пи­ щевых веществах, с различными пищевыми добавками, пище­ выми красителями, консервантами, антиоксид антами, а также со следовыми количествами в пищевых продуктах антибиотиков, гормональных препаратов, инсектицидов и др. Особое значение среди перечисленных факторов имеет алко­ голь, который изменяет действие более чем 120 лекарствен­ ных средств, а с некоторыми из них вступает во взаимодейст­ вие, опасное для жизни пациента.

В основе побочного действия лекарственных средств, по­ мимо их собственно действующего начала, немаловажное зна­ чение принадлежит функциональному состоянию организма, характеру и тяжести поражения органов и систем, которые в

41

конечном счете оказывают влияние как на терапевтическое действие препарата, так и на уровень его нежелательных по­ бочных проявлений. В ряде случаев сама специфика лекарст­ венной формы, изменяя фармакологические свойства пре­ парата, также может влиять не только на терапевтический эффект, но и на степень выраженности побочного действия лекарственного средства.

Побочное действие лекарственных средств может прояв­ ляться в виде аллергических, токсико-метаболических, ин­ фекционных и неврогенных осложнений, а также вызванных прекращением применения лекарственного средства синдро­ мов отмены и абстиненции.

Острая реакция организма на применение лекарственного средства — аллергия — возникает избирательно на одно или группу лекарственных веществ. При невыясненной сенсиби­ лизации организма прием лекарственных препаратов может сопровождаться рядом неожиданных функциональных рас­ стройств и даже привести к смертельному исходу. Сенсиби­ лизацию организма могут вызвать и сами по себе нетоксич­ ные вещества, например пенициллин, стрептомицин, салицилаты и др.

Судебно-медицинская экспертиза медикаментозных инток­ сикаций проводится комиссионно с анализом подлинных ме­ дицинских документов (рецептов, индивидуальных карт ам­ булаторного или стационарного больного и др.) и имеющихся в деле объяснений медицинских работников, с привлечением соответствующих специалистов. В случае смерти больного в состав комиссии включают эксперта, производившего судеб­ но-медицинское исследование трупа. Тщательному анализу подвергают результаты комплекса лабораторных методов ис­ следования, в том числе и проведенных в связи с секцией трупа. В задачи судебно-медицинской экспертизы входят ус­ тановление медикаментозной интоксикации, ее характера и источника, наличия причинно-следственной связи между ме­ дикаментозной интоксикацией и ухудшением состояния здо­ ровья пациента или его смертью, а при его выздоровлении — степени причиненного в результате медикаментозной инток­ сикации вреда.

При медикаментозных интоксикациях, встречающихся в быту, эксперт должен учитывать возможность их преднаме­ ренного происхождения. Оно устанавливается следственны­ ми и судебными органами по совокупности всех собранных материалов, в которых определенное доказательственное зна­ чение придается результатам осмотра места происшествия, данным судебно-медицинского исследования трупа и судеб- но-химической экспертизы, объектам, изъятым на месте про-

42

ясшествия и при вскрытии трупа. При этом диагностическое значение следует придавать количественным показателям, выявленным при лабораторном анализе.

К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы

г»

1. Перечислите основные причины медикаментозных интоксика­

ций.

2.Охарактеризуйте понятия несовместимости лекарственных цредств и их побочного действия, причины их возникновения.

3.Охарактеризуйте определение понятия «врачебная ошибка», виды и причины врачебных ошибок.

4.Каковы особенности производства судебно-медицинской экс­ пертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицин­ ских работников?

5.Дайте определение понятию «несчастный случай в медицин­

ской практике».

Глава б

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ

t Основой успешной деятельности медицинских работни­ ков, и в первую очередь врачей, является достаточная про­ фессиональная подготовка, позволяющая оказывать пациен­ там необходимую квалифицированную диагностическую и ле­ чебную помощь. Однако профессионализм медицинских ра­ ботников обязательно должен сочетаться с высокими мораль­ но-этическими качествами, гуманизмом, неуклонным соблю­ дением принципов и норм медицинской и общечеловеческой Норали.

С начала 30-х годов XX в. в отечественную медицинскую литературу прочно вошел новый термин «медицинская деон­ тология», означающий учение о долге медицинских работни­ ков по отношению к обществу, больным и их родственникам, коллегам по профессии, т.е. свод принципов, норм и правил профессиональной медицинской морали.

Бурное развитие биологической и медицинской наук за последние десятилетия привело к необходимости пересмотра многих устоявшихся взглядов и трактовок вопросов, затраги­ вающих морально-этические и правовые проблемы биологии и медицины. Поэтому возникла и развивается новая отрасль знаний, получившая название биомедицинской этики. Эта новая научная дисциплина в настоящее время изучается и преподается в большинстве медицинских учебных заведений США, Европы и России.

43

Биомедицинская этика возникла на стыке нескольких наук: биологии, медицины, философии, этики и права. Исто­ рической предшественницей биомедицинской этики является традиционная профессиональная медицинская этика — меди­ цинская деонтология.

Новейшие достижения медицинской науки, появление и внедрение новых медико-биологических технологий, введе­ ние медицинского страхования породили множество проблем, требующих разрешения, морального и правового порядка.

Так, например, широкое распространение в последние годы получила пересадка органов и тканей, являющаяся для многих больных людей последним шансом спасения жизни. Но чтобы пересадить орган или ткань одному человеку, надо взять их у другого — живого или погибающего от травм, не­ совместимых с жизнью.

Законом РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека» регламентируются определенные условия и поло­ жения об их изъятии и охватывается весь круг вопросов, от­ носящихся к этой важной проблеме. Определяющим является положение о том, что «трансплантация органов и(или) тка­ ней от живого донора или трупа может быть применена толь­ ко в случае, если другие медицинские средства не могут га­ рантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья». Иными словами, транспланта­ ция органов и(или) тканей может быть произведена только по абсолютным (жизненным) показаниям и не может являть­ ся методом выбора. По закону органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи, а также изыматься по принужде­ нию.

Уже первые успешные операции по гомотрансплантации породили ряд сложных вопросов юридического и этического характера, не разрешенных до конца и сегодня:

—кто может быть донором органов и тканей в общем и частных случаях;

—в какой момент можно брать органы для пересадки ре­ ципиенту;

—кто и как решает вопрос в конкретных случаях о взя­ тии органов и(или) тканей у донора для пересадки;

—кто и как устанавливает момент смерти донора, после чего можно взять у него органы или ткани;

—кто и где может производить операции по пересадке органов и тканей;

—кто и как решает вопрос о том, кому из реципиентов (если их несколько) и в какой очередности произво­ дить трансплантацию?

44

Ути, в основном юридические, вопросы тесно переплета­ ются с вопросами чисто этического плана: об ответственности Врачей при констатации смерти, их долге и ответственности #еред живым донором и реципиентом, определение показа­ ний для пересадки органов и(или) тканей, степени риска для црнора и реципиента и многие другие. Ведь один человек $*ожет умереть, чтобы жил другой...

р/ Необходимость разработки вопросов биомедицинской ©тики связана также с развитием методов искусственного оп­ лодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диарностики пола и состояния здоровья будущего ребенка, а «Также с возможностью категорического установления отцов­ ства и материнства методом генной дактилоскопии.

Необходимо отметить также вопросы этического и право­ вого характера, возникающие в связи с достижениями в об­ ласти реаниматологии и интенсивной терапии. К ним отно­ сится сложный и важнейший вопрос о том, как долго следует доводить поддержание жизни с помощью искусственного дыхания и кровообращения в случаях, когда у пациента по­ гибла кора головного мозга. Кто и когда должен и может принять решение об отключении аппаратуры?

й-г Другим условием, определяющим необходимость сущест­ вования и развития биомедицинской этики, является разра­ ботка вопросов нового понимания характера взаимоотноше­ ний медицинских учреждений, врачей и их пациентов.

Речь идет, прежде всего, о коренном изменении понима­ ния взаимоотношений между врачом и пациентом, вытекаю­ щем из принципиального изменения основополагающего от­ ношения государства к человеку, закрепленного в Конститу­ ции Российской Федерации. Статья 2 Конституции РФ гла­ сит: «Человек, его права и свободы являются высшей ценнос­ тью. Признание* соблюдение и защита прав и свобод челове­ ка и гражданина — обязанность государства».

v «Основы Законодательства Российской Федерации об ох­ ране здоровья граждан» предоставляют каждому граждани­ ну, ставшему пациентом лечебного учреждения и конкретно­ го врача, право получения информации о своем заболевании, его течении и прогнозе, согласия на медицинское (диагности­ ческое или лечебное) вмешательство либо отказа от него. В соответствии с «Основами» и Уголовным законодательст­ вом медицинские работники несут ответственность за разгла­ шение третьему лицу сведений, составляющих врачебную тайну (информация о факте обращения за медицинской помо­ щью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе и иных све­ дениях, полученных при его обследовании и лечении). Одна­ ко это положение не распространяется на случаи диагностики

45

острозаразных заболеваний, способных вызвать эпидемию, а также .повреждений, носящих криминальный характер (огне­ стрельные повреждения и т.д.). В таких ситуациях дается со­ общение в соответствующие инстанции (СЭС, прокуратура). Конституция РФ и законодательство об охране здоровья граждан обязывают всех медицинских работников уважи­ тельно и гуманно относиться к пациенту.

Если юридические вопросы, связанные с предоставлением перечисленных прав гражданину, решены законодательст­ вом, то многие вопросы этического характера, возникающие в отношениях между пациентом и врачом, еще требуют своего разрешения. Это касается и участия в курации больных сту­ дентов, ординаторов, курсантов при их обучении на клини­ ческих кафедрах медицинских учебных заведений.

Одно из важных условий, повлиявших на развитие биоме­ дицинской этики, связано с необходимостью этического и правового регулирования научных исследований в биологии и медицине, которые могут оказать существенное и не всегда однозначное влияние на судьбы многих людей. Здесь можно выделить два аспекта, нуждающихся в регламентации. Вопервых, при проведении биомедицинских экспериментов на людях и животных необходимо обеспечить минимум риска для испытуемых, защиту их здоровья и исключение страда­ ний и боли. Во-вторых, необходимо регламентировать науч­ ные исследования, особенно в областях генетики и генной ин­ женерии, учитывая возможное наступление вредных послед­ ствий для человека и среды его обитания.

Возникновению новых проблем во взаимоотношениях ле­ чебно-профилактических учреждений, врачей и обращаю­ щихся к их помощи больных, а также значительным измене­ ниям в морально-правовых подходах к оказанию лечебнодиагностической помощи населению способствовало внедре­ ние в РФ бюджетно-страховой медицины.

Серьезные этические и правовые вопросы возникли в связи с распространением целительства не врачами, а экстра­ сенсами, знахарями, колдунами и т.д. «Основы», признавая положительное значение народной медицины, четко опреде­ ляют порядок и условия ее применения, ответственность за нарушение установленных правил и запрещают сеансы массо­ вого целите льства.

Вышеперечисленные обстоятельства, обусловившие необхо­ димость возникновения и развития биомедицинской этики, оп­ ределили и круг проблем, которыми она занимается и которые составляют предмет и содержание биомедицинской этики.

Это позволяет дать определение понятия '«биомедицин­ ская этика». Ее можно охарактеризовать как новую отрасль

46

знания и философского осмысления человека при форми­ ровании этико-правовых взаимоотношений в человеческом рбществе в области здравоохранения.

Сущность биомедицинской этики заключается в философ- рко-этическом анализе новых научных данных о человеке (и человековедении), а также выдвижении и формулировании на основе этого анализа новых этических ориентиров. Биоме­ дицинская этика формирует отношение к больному не только как к объекту врачебного вмешательства, но и как к равно­ правному субъекту в его взаимоотношениях с врачом, вклю­ чая комплекс новых аксиологических* ориентации.

Они касаются отношений к жизни и смерти, здоровью, правомерности и оценки врачебной деятельности, соблюде­ ния прав и свобод человека, отношения к окружающей среде, религии, взаимоотношений традиционной и народной меди­ цины.

•к Формирование и развитие биомедицинской этики нераз­ рывно связаны с утверждением прав человека, с неотчуждае­ мыми правами личности, в том числе и правами пациента. Таким образом, биомедицинская этика — это одна из форм защиты прав человека, его права на жизнь, на охрану здоро­ вья, на свободное самоопределение своей жизни. В последние Годы многие вопросы, считавшиеся чисто деонтологическими, нашли свое правовое решение, т.е. моральная регламентация действий медицинских работников стала юридической. Так, например, длительный спор о допустимости эвтаназии, рас­ сматривавший этот вопрос с чисто морально-этических пози­ ций, категорично и однозначно решен юридически. Законода­ тельство РФ запрещает эвтаназию, а УК РФ устанавливает уголовную ответственность за ее осуществление.

Выше уже говорилось о том, что одним из источников воз­ никновения биомедицинской этики была медицинская деон­ тология. Ее положения нисколько не потеряли своего значе­ ния, она и сейчас одна из главных составных частей биомеди­ цинской этики.

* Учитывая особую важность морально-этической стороны Деятельности медицинских работников по оказанию людям Лечебно-профилактической помощи, законодательством РФ Предусмотрено, что при органах государственной власти и управления, на предприятиях, в организациях государствен­ ной или муниципальной системы здравоохранения образуют­ ся специальные комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан. Эти комиссии ставят

* Аксиология — учение о ценностях. В медицине — учение о мо­ ральных ценностях во врачебной деятельности.

47

своей целью защиту прав человека в отдельных группах насе­ ления, участвуют в разработке норм медицинской этики, ре­ шают вопросы, связанные с их нарушением, готовят рекомен­ дации по приоритетным направлениям практической и науч­ но-исследовательской деятельности, решают иные вопросы в области охраны здоровья граждан.

Медицинская деонтология в работе судебно-медицин­ ского эксперта. Судебно-медицинский эксперт — это прежде всего врач, поэтому соблюдение всех принципов и требова­ ний медицинской деонтологии является для него обязатель­ ным. Вместе с тем специфика профессиональной деятельнос­ ти судебно-медицинских экспертов определяет ряд особен­ ностей деонтологии, присущих только этой специальности.

Производя исследование мертвого тела, судебно-медицин­ ский эксперт должен помнить, что труп — это не только объект экспертного исследования. Человек недавно был живым, у него есть близкие люди, родственники, тяжело переживающие утрату. Вследствие этого необходимо избегать излишнего травмирования мертвого тела, а после исследова­ ния трупа следует придать ему подобающий для обряда про­ щания вид. В разговорах с родственниками и близкими по­ койного эксперт должен быть участливым и доброжелатель­ ным, избегать дополнительного психического травмирования их. Родственникам и близким покойного следует сообщать только необходимую объективную и достоверную информа­ цию, не составляющую следственной тайны.

При освидетельствовании потерпевших по поводу причи­ нения вреда здоровью и, особенно, по поводу половых состо­ яний или половых преступлений эксперт должен быть пре­ дельно тактичным, избегать лишних (ненужных для дачи за­ ключения) вопросов, затрагивающих личную и интимную сторону жизни потерпевших, избегать высказываний, кото­ рые могут привести к ятрогении.

Может случиться, что эксперта будут пытаться ввести в

заблуждение, сообщая неверные данные об обстоятельствах происшествия, его сроках и др. Эксперт не имеет права при этом раздражаться, высказывать вслух свое недоверие. Зада­ ча эксперта — выслушать рассказ свидетельствуемого и на основе объективных данных высказать свое мотивированное суждение о возможности или невозможности возникновения повреждений (или других явлений) при обстоятельствах, со­ общаемых потерпевшим.

Особой деонтологической настороженности требуют слу­ чаи, в которых может идти речь о врачебных ошибках или дефектах медицинской помощи. В соответствии с инструк­ цией о проведении судебно-медицинской экспертизы, судеб-

48