4. История и этапы развития медицинской этики. Этика Гиппократа.

Биоэтика (медицинская этика, биомедицинская этика) как научная дисциплина развивалась параллельно с развитием медицины, а также впитала в себя наработки многих немедицинских дисциплин, таких как религиоведение, юриспруденция, социология, психология, социальная психология, профессиология, менеджмент, педагогика и др. Определенный путь развития биоэтики в системе медицинских знаний можно разделить на шесть этапов, соответственно историческому развитию медицины: 1 – этика на этапе «формирующейся» медицины, 2 – этап монотеистических религий, 3 – этика врачевания на этапе появления официального медицинского образования, 4 – деонтологический этап, 5 – этап биоэтики, 6 – этап биомедицинской этики.

1 этап - определяется зарождением «формирующейся медицины» и заканчивается появлением трудов греческих философов.

Понятие «формирующаяся медицина» связано с эпохой неолита (8-3 тыс. лет до н. э.), в которой лечение больного стало профессией. Медицина и магия имели неразрывную связь. Очевидно, что и тогда началось регулирование поведения медика-знахаря. Нам известно медицинское законодательство первобытных государств.

Однако надо признать, что мы гораздо больше знаем не об этом периоде, а о становлении медицинской этики как науки в древней Греции. Труды греческих философов послужили основой этики Гиппократа.

Отцом античной этики (науки о морали) считается Сократ (469-399 до н. э.) - он полагал, что человек добр (нравственен) по своей природе, а тот, кто поступает безнравственно, то поступает так по причине «недостатка этического знания». Первый и постоянный принцип этики Сократа - торжество добродетели (постоянная направленность на добро). Именно Сократу принадлежит мысль о том, что частные цели, поступки людей, живущих в обществе должны подчиняться общей и высшей цели.

Платон (427-347 до н. э.) определял нравственность (добродетель) как порядок и гармонию души. Он же выделил 4 основные добродетели: мудрость, смелость, благоразумие, справедливость (главная добродетель), которые нужны всем, в том числе и врачу.

Аристотель (344-322 до н. э.) ввел термин «этика» как название науки о назначении и смысле жизни, о моральных нормах и принципах поведения. Он считал, что этика вооружает человека методами и средствами воздействия на окружающий мир и других людей и делает это путем формирования идей о должном. Деятельность человека должна быть разумной и направленной на благо. В своем труде «Большая этика» он характеризует добродетели, которыми должен обладать человек независимо от того, чем он занимается: благоразумие (чувство меры), уравновешенность, щедрость, благородство, достоинство, скромность, мудрость, сообразительность, находчивость, порядочность. Для обретения добродетели требуется моральная устойчивость, нравственная принципиальность. Согласно Аристотелю, «хотя нравственность зависит от знаний, тем не менее она коренится в доброй воле». Одно дело знать «что такое хорошо и что такое плохо», другое – желать поступать хорошо. Аристотель был также прекрасным врачом и относил к медицине все положения этики. Он полагал, что удел врачевания – это здоровье, а подход к больному должен быть индивидуальным.

Гиппократа (460-377 до н. э.) называют отцом медицины. Любой врач и сейчас знает о Гиппократе минимум 4 вещи: маска Гиппократа (лицо больного при сердечно-легочной недостаточности), шапка Гиппократа (повязка на голову при травмах черепа), темпераменты человека по Гиппократу (сангвиник, холерик, меланхолик, флегматик), клятва Гиппократа – один из самых древних документов.

Гиппократ поклонялся одному богу — богу врачевания Асклепию (римское соответствие — Эскулап). Это с тех времен пошло название врачей «асклепеиды», или «эскулапы».

Гиппократ провозгласил, что Асклепий сильнее смерти. Именно от Гиппократа пошло: врач должен бороться за жизнь пациента до последнего (фактически, до явных признаков биологической смерти — трупных пятен). Он отверг само понятие «несовместимые с жизнью повреждения» (болезни) и тем самым резко отмежевался от спартанских врачей.

Врачи в Спарте еще со времен ее основателя Ликурга были почитаемой кастой. Они относились к высшим государственным чиновникам. Специальный совет принимал решение — оставлять в живых того или иного больного, новорожденного. Смерть в Спарте всегда предпочиталась болезни и немощи.

Гиппократ не жил в Спарте, но тщательно изучал опыт спартанских врачей: заимствовал пропаганду здорового образа жизни, требовал соблюдения всех его правил (умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы). Сам Гиппократ строго следовал этим принципам, а к врачам, их не соблюдавшим, обращался так: «Ты врачевать собрался род людской, а сам покрыт вонючею паршой!».

В эпоху Гиппократа появились врачебные школы, объединения врачей, которые давали клятву, вступая во врачебный цех, предусматривающий должное поведение и доверие к врачам определенной школы (корпорации асклепеидов).

Рассмотрим положения этой клятвы или 10 заповедей Гиппократа:

1. В первой заповеди врач клянется Апполоном (врачом богов), Асклепием - Экскулапом (сын Апполона, бог врачебного искусства), Гигиеей (дочь Асклепия, богиня здоровья), Панакеей (дочь Асклепия, всеисцеляющая), всеми богами, что честно будет исполнять присягу и обязательство. Это положение клятвы указывает, что поведение врача в тот период регулировалось теургическим способом (теос – бог, егон – работа)

2. Следующее положение клятвы свидетельствует, что профессия врача считалась семейной, передавалась от отца к сыну. Впоследствии врачи стали брать учеников со стороны и оговаривали материальную сторону обучения.

3. С третьей заповеди рассматриваются собственно медицинские обязательства врачей и на первое место ставится образ жизни больного: «я направляю режим больного…».

4. В четвертой заповеди говорится о первом законе медицины «НЕ НАВРЕДИ» и о том что «ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ» должен соблюдаться неуклонно: «обязуюсь действовать, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».

5. Пятая заповедь перекликается с древней заповедью «НЕ УБИЙ», она вошла в последующем во все кодексы, как основополагающая при решении вопроса об эвтаназии – помощи при смерти. Искусство врача не должно быть направлено на ускорение смерти пациента: «я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу путь подобного замысла».

6. В шестой заповеди можно увидеть отношение к святости жизни с момента ее зачатия и вера в то, что жизнь даруется и прекращается Богом, а не врачом: «точно также я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

7. Следующее положение седьмой заповеди, скорее всего, указывает на то, что врач не должен вторгаться в ту область медицины, в которой он недостаточно компетентен: «я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом». В древнем Египте и на Западе эти операции делали особые специалисты. Данное положение можно считать основой современного лицензирования и сертификации лечебных учреждений и специалистов.

8. Восьмая заповедь определяет фундаментальный принцип этики – направленность на добродеяние и непричинение зла. Близость врача к пациенту только духовная не должна переступать через известные границы и становиться близостью физической: «в какой бы я дом не вошел, я войду туда для пользы дела, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».

9. Девятая заповедь указывает на запрет разглашать сведения о болезни и лечении больного, а также сведений, которые могли бы скомпрометировать больного или его семью: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я не увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

10. Десятая заповедь завершает обещание клятвой перед богами и людьми: «Мне, нерушимо выполнявшему клятву, да будет дано счастье в жизни и искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому». За нарушение клятвы грозило суровое наказание: штраф или даже отсечение руки, подписавшей клятву.

Труды медицинской школы «Корпус Гиппократа» включают и другие сочинения, посвященные проблемам медицинской этики: «О благоприличном поведении», «О враче», «Об искусстве», «О древней медицине», «Закон» и др.

Из других источников, которые характеризуют указанный период можно назвать наставления древнеиндийского врача Сушруты и отца китайской медицины Сан-Сю-Мао, законы Хаммураппи, Вавилона, Иудеи, Ярослава Мудрого и т.д.

Таким образом, можно сделать вывод, что с древних времен к людям, занимающимся врачеванием, уделялось особое внимание, а к их моральным качествам, облику предъявлялись особые требования.

2 этап – медицинская этика как часть монотеистических религий.

Появление монотеистических религий – буддизма, христианства, иудаизма, ислама и др. характеризовалось тем, что основными носителями медицинских знаний выступали священнослужители.

Одной из древнейших религий является буддизм. Основоположник буддизма – Сиддхартхи Гаутама (622-543 до н.э.) проповедовал учение, основанное на четырех высших добродетелях: любовь, стремление делать добро, сострадание и помощь. Нормы, близкие к буддистской этике, существовали и в ранних христианских сектах. В канонических Евангелиях (описание жизни Иисуса Христа) изложено обилие подвигов милосердия на врачебном поприще. Существует предание, что Иисус в молодости учился у «терапевтов» различным врачебным манипуляциям. По мере утверждения христианства церковь взяла на себя заботу о немощных и больных, которых лечили и содержали в монастырях.

Члены Ордена Святого Лазаря в Иерусалиме лечили прокаженных (мы теперь знаем слово «лазарет»). В Германии были созданы общины бегин (от нем начинать), которые ухаживали за больными. Возникли духовные попечительства о больных: орден «Братья милосердия» в Испании, во Франции община сестер милосердия. В древнерусском государстве при монастырях стали создаваться палаты. То место, где болезнь кладет человек «ниц» стали называть больницами.

Заметный вклад в истории медицины оставили труды ученых, исповедовавших ислам. Среди них арабские ученые медики – Аль Рухави (Практическая этика врача), Ибн-абу Усейби (Приказ медицины), Ибн-Сина (Канон медицины).

3 этап развития медицинской этики связан с появлением официального медицинского образования.

В Х веке открылся первый медицинский факультет на Востоке, затем в Х - ХII веке при университетах в Европе открываются медицинские факультеты, в последующем создаются корпорации врачей (вторая половина ХVIII века). Этот период знаменуется тем, что профессия врача становится самостоятельной и распространенной. В 16-17 веках в Европе открылись акушерские школы.

В России первый университет открылся в 1755 г.

Этот период характеризуется господством христианских гуманистических идеалов, широкой благотворительностью, все большим проникновением в медицинские профессии женщин (сестры милосердия, повивальные бабки), осознанием и формированием партнерских отношений между врачами и медсестрами.

Английский врач Т. Персиваль – в книге «Медицинская этика» (1797) изложил свод установленных правил и наставлений применительно к поведению аптекарей, врачей и хирургов в госпитальной и частной практике. Он хотел назвать книгу «Медицинская юриспруденция», но отказался, ибо как написать законы для тех случаев, когда главным судьей служит совесть или мнение коллег.

4 этап – деонтологический, продолжался с начала ХIХ века по 40-е годы ХХ века. Как известно еще Аристотель в своих трудах неоднократно упоминал о долге и должном поведении. В основу медицинской деонтологии этого этапа легло утилитаристское учение английского философа и правоведа И. Бентама, который в своей книге «Деонтология, или наука о морали» утверждал: «Основание деонтологии – принцип пользы, что означает, что поступок может быть хорош или плох, достойным или недостойным, заслуживающим или не заслуживающим одобрения в зависимости от его тенденции увеличивать или уменьшать сумму общественной пользы». Он считал деонтологию необходимой для любой профессии, в дальнейшем этот раздел этической теории крепко связали с врачами и то, что называлось врачебной этикой, стало назваться медицинской деонтологией. Этот этап наступил не потому, что его стали назвать деонтологическим, а потому, что бурное развитие капитализма коренным образом изменило отношения между врачом и пациентом.

Вот что пишет историк медицины Сигерст Г.: «появление капитализма принесло другую концепцию и другой моральный климат общества. Это не могло не отразиться на медицинской этике. Обнаружилось, что традиционные моральные ценности все менее эффективно действуют на профессиональное поведение врачей…». На первый план в этот период выступали экономические интересы врача, которые никак не совпадали с интересами пациентов. Чем эффективнее становилась медицина, тем сложнее и дороже она была, а врачу все труднее было оказывать бесплатную медицинскую помощь. Поэтому обращение к деонтологическим нормам в какой-то мере способствовало защите прав и пациентов и медицинских работников, позволяя регламентировать медицинскую деятельность больше с позиций права, чем морали.