2) Понятие компетентного и некомпетентного больного.

Для информированного согласия пациента или его законного представителя должны присутствовать следующие условия:

1. Пациент, или соответствующий заместитель, должен быть компетентным. Способным принимать решение - то есть, иметь способность предвидеть последствия согласия.

2. Быть свободным от принуждения, которое существенно уменьшило бы его свободу;

3. Профессионал здравоохранения обязан предоставить необходимую информацию и удостовериться в том, что она была понята.

Под компетентностью обычно понимают способность выполнять определенную задачу. В контексте биомедицинской этики, под ком­петентностью подразумевается способность к принятию реше­ния, основанному на понимании последствий этого ре­шения для себя или других.

Оценка компетентности является оценкой способности лич­ности к пониманию, общению и логическому рассуждению. Боль­ным не следует выносить приговор об отсутствии способности при­нимать решение в связи с тем, что их решения необоснованны. Люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразум­ными, поскольку их выбор совместим с личными ценностями.

Спо­собность понимать последствия должна оцениваться скорее здравым смыслом, чем техническим или профессиональным стандартом. Согласно стандарту здравого смысла, пациент должен быть способным понимать такие вещи, как факт, что он умрёт или станет больным ещё больше без лечения, или что лечение будет при­чинять боль и предвещает лишённую активности жизнь в продолже­ние многих недель.

Компетентный пациент не должен оцениваться по его образовательному уровню, не обязан компетентный пациент понимать все о своем состоянии или предлагаемых видах лечения. Часто, даже в высшей степени подготовленный специалист не пони­мает всего в болезни или лечении. В самом деле, врач может не по­нимать полностью, каким образом действует обычное лекарство, как, например, аспирин. Так или иначе, в этическом отношении всегда важно, каким точно образом следует лечить, помня какие последствия всегда являются решающими. Мы говорим о реально существующем здравом смысле, а не о современном медицинском или научном понимании.

Пациент должен понимать последствия своего решения, чтобы принять или отвергнуть определенное лечение. В частности, пациент должен понимать, что он санкционирует лечение. Воздействие лечения на здоровье пациента, его жизнь, религиозные убеждения, ценности, семью и общество все суть, имеющие отношение к этическому решению согласиться на лечение или его отвергнуть.

Тот факт, что пациент принимает решение вопреки решению, ре­комендованному профессионалом здравоохранения, или даже общепринятым нормам общества, не доказывает, что он является некомпетентным вследствие отсутствия понимания. Пациент может предпочесть испытывать боль от болезни, а не отказаться от лечения. Пациент может предпочесть умереть, а не подвергать семью мучительной длительной боли, которая оставит их без гроша, а также эмоционально истощенными.

Это важный момент, так как врачи, и другие поставщики медицинских услуг, подобно всем разумным существам, не должны поддаваться искушению, навязывать свои лености другим. Более того, врач может упустить, что медицинские ценности, и даже ценность здоровья и жизни, не являются единст­венными имеющими силу ценностями в принятии этического решения.

Нет общепризнанной классификации пациентов, которые не способности понимать последствия своих решений. Каждый случай следу­ет оценивать индивидуально. Многие дети будут обнаруживать на­личие компетентности с этической точки зрения, даже если они не могут быть в правовом отношении компетентными. Пациенты мо­ложе возраста 18-ти лет в большинстве случаев не являются в право­вом отношении компетентными, но они могут вполне быть компе­тентными в этическом отношении. Люди, которых признали в правовом отношении некомпетентными управлять своими финансовы­ми делами или которых принудительно госпитализировали в психи­атрическую клинику, могли бы ещё быть в этическом отношении компетентными и принимать решение о согласии на лечение, могут еще пони­мать последствия своих медицинских решений. Мно­гие люди, признанные "умственно отсталыми", вполне способны по­нять, что они будут испытывать боль, если они согласятся на лече­ние или откажутся от него.

Врачи и другие про­фессионалы здравоохранения не могут этически лечить таких лиц против их воли, пока суд не назначил опекуна специально для при­нятия решений о лечении. В этих случаях, разрешение родителя мо­жет опротестовать врач, но когда ребенка оценивают как компетентного, врач имеет ещё вдобавок этическую проблему и нуждается в его информированном согласии.

Люди в бессознательном состоянии являются временно некомпе­тентными. Люди под влиянием алкоголя или лекарственных средств (наркотиков) могут, в большей или меньшей степени, быть временно некомпетентными. Некоторые пациенты в такой степени постоянно потеряли контакт с реальностью, что они могут быть неспособными к пониманию любых ординарных последствий своих поступков. В общем, тем не менее, допущение состоит в том, что совершеннолет­нее лицо является компетентным, если нет ясного свидетельства его некомпетентности.

Компетентность и свобода.

Для компетентности требуется не только способность к пониманию последствий своих решений, но и свобода от принуждения и таких чрезмерных влияний, которые существенно ограничивали бы свобо­ду пациента. Вопрос здесь не только о принуждении, чрезмерной манипуляции или обычном убеждения (религиозном, например), а также о естественных реакциях на болезнь и нормальных условиях здравоохранения. Сильный жар и некоторые лекарственные средст­ва могут временно ослабить способность любого к пониманию чего-либо. Принуждение можно обнаружить в использовании силы или лекарственных средств, которые эквивалентны силе. Они будут ли­шать законной силы любое согласие.

Более часто, однако, проблемой является чрезмерные влияния, а не насилие. Врачи, которые угрожают пациентам отказом от лече­ния в будущем, виновны не только в шантаже, но и в лишении законной силы полученного согласия.

Давление се­мьи может создавать чрезмерное влияние и существенно уменьшать свободу. Больной человек часто зависит от своей семьи. Особенно велико это давление на детей, которые полностью зависят от своих родителей.

Не только воздействия извне, но и обычные и естественные фак­торы могут сильно ограничивать нашу свободу. Все сильные пере­живания, которые сопровождают серьёзную болезнь или пребыва­ние в больнице, также оказывают влияние. Преувеличенные страхи робкого человека и магические надежды отчаявшегося искажают по­нимание и воздействуют на компетентность.

Очевидно, что никто не является всегда полностью свободным. Вопрос, на который профессионал здравоохранения должен отве­тить, снижают ли какие-либо из этих влияний, внешних или естественных, свободу личности так, что имеет место недостаточная способность к обоснованному согласию.

Конечно, нет простого ответа на этот вопрос. Свидетельство компетентности или некомпетентности, должно достигаться в ходе вдумчивых бесед между врачом и пациентом, когда врач осознает и собственные пристрастия, и пристрастия пациента. Одним сло­вом, врач обязан уделять время, чтобы узнать пациента и выяснить состояние умственных способностей и понимания пациента. В отсутствие существенных свидетельств некомпетентности, выбор па­циента заслуживает уважения.

Если пациент должен сделать обдуманный и свободный выбор с полным пониманием его последствий, профессионал здравоохранения, а врач в особенности, должен предоставлять информацию относительно этих последствий. Тип и объём информации, которая дается, зависит от критериев для ее раскрытия. В таблице 11 комплексно представлены критерии информированного согласия.

Таблица 11

Информированное согласие пациента

на медицинское вмешательство

Критерии
Доброволь- ность	Информирован- ность	Компетентность	Осознан- ность
Принятие решения в отсутствии принуждения, служебной или иной формы зависимости, давления со стороны родственников и т. д.	Своевременное получение полной, объективной, всесторонней информации по поводу предстоящего вмешательства, возможных осложнений и альтернативных методов лечения.	«Стандарт рациональной личности» - способность прогнозировать последствия своего решения для жизни и здоровья (обладание сведениями, рассчитанными на среднестатистические познания граждан в сфере медицины).	Наличие ясного сознания на момент принятия решения (способность отдавать отчет в своих действиях и руководить ими).

3. Информация в информированном согласии

В информации, предоставляемой пациенту, принято выделять форму, содержание, доступность, достаточность (объем), достоверность, момент предоставления информации и форму передачи – устная, письменная.

Существует четыре конкурирующих правила, или критерия, для раскрытия информации пациенту: (1) правило предпочтения , (2) правило профессионального обычая. (3) правило благоразумной личности и (4) правело раскрытия информации важной для конкретного лица.

(I) Правило предпочтения пациента предписывает, чтобы профессионал здравоохранения сообщал пациенту то, что пациент желает знать.

Это правило не имеет большого значения. Некоторые пациенты будут желать больше информации, чем они нуждаются, и это может закончиться бесполезной потерей времени. Другие не будут желать информации и, таким образом, будут уклоняться от их собственной обязанности к принятию решений, от которых зависит их здоровье и жизнь. Чаще всего, пациенты не будут даже выражать желания к получению информации. Многие пациенты не знают о том, что они имеют право и обязанность требовать информацию. Независимо от причины отказа пациента от сообщения ему информации. Или, по крайней мере, отсутствия требования ее, пациенты будут оставаться с недостаточными данными для принятия решения. Одним словом, такое правило не содействует автономии, а также по-настоящему не включает уважительного отношения к пациенту.

Некоторые авторы отстаивают идею, что компетентный пациент может уполномочить врача сделать медицинский выбор относительно специальных видов лечения. Однако это возможно, считают они, лишь при одном условии: не вызывает сомнения, что пациент только передал своё право делать информированный выбор способа лечения, а не право принятия решения, будут ли его лечить или нет. На наш взгляд, это, вообще, освобождает пациента от слишком большой ответственности, но, тем не менее, имеет смысл, когда пациент имеет личную связь с врачом, или другим поставщиком медицинской услуги, который полностью понимает ценности и желанием па­циента. Если такая связь существует, врач может знать достаточно много о пациенте, чтобы действовать в соответствии с его ценностями, а пациент может также иметь достаточно опыта, чтобы доверять этому человеку. Эти условия не должны, конечно, предполагаться, а должны устанавливаться.

(2) Правило профессионального обычая, также называемое стандартом профессионального сообщества, гласит, что профессионал здравоохранения— должен говорить пациенту то, что в соответствен со стандартами и обычаем сообщается пациентам в подобных ситуациях.

В течение долгого времени это правило было действующим правилом. Оно все еще является правилом, которое практикуют многие врачи. Есть два главных возражения против правила профессионального обычая. Во-первых, оно предоставляет врачу свободу аннулировать права пациента, прямо скрывая относящуюся к делу информацию. Такое утаивание может быть наихудшим видом манипуляции, хотя бы оно и предназначалось для блага пациента. Действительно, в некоторых случаях оно должно было бы обычно запрещать информацию, которая могла бы побуждать пациента отказаться от лечения. Одно исследование обращает внимание на то, что 50% пациентов отказывались от лечения, если им говорили о потенциальных осложнениях. Как мы увидим при обсуждении так называемой терапевтической привилегии, этот мотив к сокрытию информации не является ни этичным, ни законным. Во-вторых, данное исследование показывает, что профессиональный обычай – это миф. Тогда на практике это правило означает, что врач использует свое собственное пристрастие или неосведомленность в качестве стандарта.

(3) Правило благоразумной личности, называемое также стандартом разумного пациента, опирается на допущение, что раскрытое врачом информации пациенту должно определяться потребностью пациента в информации, имеющей существенное значение в принятии решения — согласиться с лечением или отказаться от него.

Таким образом, правило будет заставлять профессионала здравоохранения предоставлять информацию, которую благоразумная, рассудительная личность будет желать перед принятием решения о согласия на лечение или отказе от него.

На практике, под этим подразумевают обычно то, что содержится в шести пунктах, изложенных ниже. Можно добавить еще и седьмой, так как разумный человек пожелает учесть также и эти факторы.

1. Диагноз.

2. Характер предполагаемого лечения.

3. Знать последствия предлагаемого лечения, исключая те возможности, которые являются слишком отдаленными и маловероятными, чтобы иметь существенное отношение к процессу принятия решения разумной личности. Должны быть учтены нормы успеха и неудачи поставщика медицинской услуги и учреждения относительно предлагаемых процедур.

4. Выгоды, которые окупаются от предлагаемого лечения, с оценкой вероятности того, что эти выгоды могут быть осуществлены.

5. Все альтернативные методы, которые обоснованно могли бы применяться. Всю информацию, упомянутую выше в пунктах 3 и 4. следует давать также относительно альтернативности.

6. Предсказание течения болезни, если не проводить лечение.

7. Все издержки, включая степень и продолжительность страдания (боли), обычно предполагаемого; потенциального воздействия стиля жизни и способность возобновить работу; а также финансовые расходы, связан­ные и с лечением и реабилитацией.

Пациенту следует также сообщать, сможет ли страховка покрывать счета.

(4) Правило раскрытия информации важной дли конкретного лица обязывает профессионала здравоохранения всё, что было бы существенным или важным индивидуальному пациенту, а не просто вымышленному рассудительному и благоразумному человеку, когда он принимает решение. Фактор был бы существенным или важным, если бы он мог изменить решение этого индивидуального пациента.

Это правило учитывает субъективные и объективные факторы, важные для конкретного индивидуального пациента, а не для бес­пристрастного и благоразумного гипотетического человека. Применение этого правила требует, чтобы врач действительно стремился узнать пациента и выяснить, что является для него важным. Это, в свою очередь, предусматривает реальный диалог между пациентом и профессионалом, или между заместителем и профессионалом.

Выделено два основных личностных типа А и Б. Для врача интересен тип А. Личности типа А болезненны, торопливы, энергичны, постоянно вовлечены в борьбу, стремясь сделать и получить как можно больше и в короткие сроки. Эти люди быстро ходят, говорят, постоянно поглядывают на часы. Они раздражительны, в них живет дух соперничества. Они испытывают острую потребность в накоплении материальных благ, меряют жизнь по числу выполненных работ, заработанных денег. Личности типа А наиболее подвержены психосоматическим болезням.

«Раковая личность» — крайне низкое внешнее оформление эмоций, «вытеснение» их, неумение овладеть стрессом — чув­ство подавленности, угнетенности, беспомощности, безнадежности. Затяжные депрессии.

«ИБС-личность» — типичной реакцией на стресс являются враждебность, озлобленность, агрессивность

По правилам биоэтики, пациент независим от врача и свобо­ден в принятии решений о своем здоровье, Он имеет право: по­лучать информацию о своем здоровье; согласиться на лечение ли отказаться от него; требовать и получать материальное возмещение за ущерб здоровью.

Выделены модели общения с пациентом (Л.Г. Дуков): информационная (бесстрастный врач, полностью автономный пациент); интерпре­тационная (убеждающий врач); совещательная (доверие и вза­имное согласие); патерналистская (врач-опекун).

Типология пациента определяет выбор модели общения. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных, вникающих в суть проблем со здо­ровьем, — совещательная. Патерналистская модель, распро­страненная ранее в социалистической России, подразумевает нарушения прав пациента и в наши дни не применяется; исклю­чение составляют ситуации, представляющие непосредствен­ную угрозу жизни больного (экстренная операция и т.п.),

Варианты отношения пациента к своему заболеванию система­тизированы психиатрами и психологами Санкт-Петербургской шко­лы (А.Е. Личко, Н.Я. Иванов; Л.И. Вассерман, В.В.Иовлев, А.Я.Вукс). Выделены следующие варианты (типы) реагирования на недуг:

• Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склон­ности преувеличивать его тяжесть и без основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Харак­терны стремление активно содействовать успеху лечения, неже­лание обременять других тяготами ухода за собой; в случае не­благоприятного прогноза, инвалидизации — переключение инте­ресов на сферы жизни, доступные больному; при благоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судь­бе близких, своего дела.

• Эргопатический (Эр). Уход от болезни в работу, стремление, несмотря на тяжесть болезни, продолжать работу, Одержимость работой выражена подчас больше, чем до болезни. Характер­ные черты также — избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолже­ния активной трудовой деятельности.

• Анозогнозический (Ан). Отрицание очевидности болезни, от­каз от обследования и лечения, легкомысленное отношение к бо­лезни и лечению, «Все само собой обойдется». Желание полу­чать от жизни все, несмотря на болезнь.

• Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении не­благоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, «авторитетов». Настроение тревожное. Предпочи­тает слушать мнения других, а не непрерывно высказывать жало­бы. Опасения возможных осложнений болезни, неудач лечения, других неудач (в работе, в семье и т.д.). Защита от тревоги — при­меты и ритуалы.

• Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных бо­лезненных и других неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Сочета­ние желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования, боязнь вреда и болезненности процедур.

• Неврастенический (Н). Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях. Раздражение изливается на пер­вого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непе­реносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособ­ность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность. Поведение по типу «раздражитель­ной слабости»,

• Меланхолический (М). Неверие в выздоровление, улучшение, депрессия, пессимистический взгляд на все окружающее. Неве­рие в успех лечения даже при явном улучшении объективных по­казателей.

• Апатический (Ап). Безразличие к исходу болезни, результа­там лечения, утрата интереса к жизни, пассивное подчинение рекомендациям врача при настойчивом побуждении.

• Сенситивный (С), Озабоченность возможным неприятным впе­чатлением, которое может произвести известие о болезни на ок­ружающих. Пациент опасается, что окружающие станут отно­ситься к нему пренебрежительно, считать его неполноценным Боязнь стать обузой для близких.

• Эгоцентрический (Эг), Болезнь напоказ. Страдания и пережи­вания пациента должны полностью завладеть вниманием окружа­ющих, так чтобы они посвятили себя пациенту целиком. Все ос­тальные люди, которые могут претендовать на внимание близких больного, — «конкуренты», отношение к ним неприязненное.

• Паранойяльный (П), Болезнь — результат чьего-то злого умыс­ла, «сглаза» и «порчи». Процедуры, лекарства вызывают подозре­ния. Врачи зачастую обвиняются в халатности, злом умысле, а по­тому заслуживают наказания.

• Дисфорический (Д), Настроение мрачное, озлобленное, вид угрюмый, Ненависть к здоровым, вспышки злобы с обвинением окружающих в своей болезни. Близкие должны во всем угождать больному (подчас — «мнимому»).

Оценка психологического статуса пациента помогает врачу найти стиль общения с ним, выбрать адекватную личностно-ориентированную программу лечения и профилактики.

Проще всего строить отношения с пациентом, который воспринимает свою болезнь гармонично. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками.

Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться на выполнение рекомендаций и плодотворное сотрудничество.

Эр и Ан-типы объединяет «отрицание болезни» — через уход вработу, стремление как можно быстрее вернуться к труду у эргопатов и «неузнавание очевидной болезни» у анозогностов. Врач дает рациональную информацию о болезни пациентам того и другого типов и членам их семей. Однако при Эр- и Ан-типах от­ношения к болезни пациенты сотрудничают с врачом неохотно. Почувствовав улучшение, самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при роботе с пациентами указанных типов и их семьями следует уделить особое внимание программам оказания экстренной и неотложной помощи, мето­дам лечения при обострении,

Тревожный пациент требует «материнского» подхода. Врач дол­жен быть терпеливым, дать информацию пациенту и его семье о болезни, предложить полноценную программу лечения и реа­билитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к комплексным програм­мам лечения и реабилитации, Их надо периодически подбадри­вать, поощрять. Однако врачу приходится быть готовым к тому, что тревога «будет тлеть», такой пациент найдет, из-за чего тревожить­ся. Тревога как конституциональная черта обычно сопутствует че­ловеку как тень, всю жизнь.

И-тип доставляет много неприятностей врачу. В гамме ощущений таких больных следует отделить ощущения, связанные с поражени­ем органов, от сенестоалгий и сенестопатий. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надое­дает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» такого пациента медикам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное много­летнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает нико­гда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Про­граммы лечения, реабилитации больные И-типа выполняют, неред­ко придавая им причудливый облик («.,. это я прочитал..,», «это мне подсказали.,.»), Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («... придите через месяц с контрольным анализом крови.,.»). Если этого не делать, пациент может «прописаться в поликлинике», «жить в поликлинике».

Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни стра­дает «раздражительной слабостью», Его тяготит, раздражает да­же небольшая очередь к врачу. Он склонен везде видеть недос­татки, все его раздражает: и сам факт болезни, и необходимость обследоваться, подвергаться каким-то процедурам. При визите к врачу и медицинской сестре раздражение легко выплескивает­ся в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с таким пациентом в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (яв­ную, а чаще — мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый-взрослый».

Для меланхолического (депрессивного) типа подходит «мате­ринская» методика общения. В ходе обследования и лечения па­циента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные дости­жения, успехи. Эти больные склонны к комплексным программам лечения и профилактики.

Пациент апатического типа исповедует принцип: мое дело бо­леть, Ваше дело — лечить, если такое желание у Вас есть. Рабо­тая с ним, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя. Желательна поддержка семьи. В ходе лечения и реабилитации необходим постоянный контроль врача, медицин­ской сестры, активное участие семьи.

Сенситивный пациент нуждается в участии врача и медицин­ской сестры, в «материнской» методике психотерапии. Его следу­ет все время разубеждать в существовании явных и мнимых опас­ностей, вселять уверенность в положительные результаты лечения.

Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно имеют истерические черты характера, которые при болезни становятся более явными, заостряются. Главное в работе с такими больными — избежать «порабощения», не выполнять всех их прихотей, не допускать ко­мандования собой. Следует четко определить, «кто кого лечит — я Вас или Вы меня». Пациент будет все время стремиться снизить Вас до себя, «опустить». Отношения надо строить официально, по типу «взрослый-взрослый». Семья должна быть осведомлена о личностных особенностях пациента (чаще — пациентки), пре­дохранена от чрезмерной его требовательности. Болезнь одного из членов семьи — не повод для прекращения полноценной жиз­ни других ее членов, как бы этого ни хотелось пациенту

П-тип отношения к болезни — не столь уж редкий феномен в со­временной России. В российской ментальности, особенно про­винциальной, «сглаз» и «порча» как причина болезней — более ча­стые феномены, чем думается большинству врачей. Надо ли разу­беждать пациента (чаще — пациентку) в ошибочности его (ее) трактовки генеза болезни? Этот вопрос решается индивидуально. Если пациент убежден в «сглазе», «порче», «наведенной болезни» и хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и колдунов, специали­зирующихся на «очищении жилища», не всегда надо его отговари­вать. Напротив, после успешных ритуалов «снятия порчи» пациен­ты рассматриваемого типа успокаиваются, делаются более дос­тупными для вмешательства официальной медицины.

Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших в преморбиде патохарактерологические черты эпилептоидного круга или возбудимого типа. Работать с такими больными трудно, к поддержке семьи многие из них относятся амбивалентно. Отно­шения надо строить по принципу «взрослый-взрослый», рисунок отношений — официальный. Врач и медицинская сестра выполня­ют свой профессиональный долг, не надеясь на благодарность. Пациента принимают таким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности.

В качестве рекомендаций хочется пожелать коллегам: берегите собствен­ное здоровье и здоровье близких, умея противостоять мощному психологическому «напору» пациентов с негармоничным типом отношения к болезни. Для этого чаще вспоминайте Салернский кодекс здоровья: «пусть будут врачами твоими веселый характер, покой и умеренность в пище».