2. Смерть мозга: медицинские, философские, морально-этические, социальные и юридические проблемы.

5. Реаниматология. Констатация факта смерти.

В течение многих столетий, смерть была ясно обо­значена отсутствием пульса или признаков дыхания. С древних времен считалось очевидным, что через несколько ми­нут после остановки сердца и дыхания жизнь прекращается. Однако при внезапной остановке дыхания, вызванной удушением, утоплени­ем или другими механическими факторами, дыхательные движения, как было установлено, можно восстановить и сохранить жизнь, пока бьется сердце. Таким образом, главным органом считалось сердце, и прекращение его деятельности отождествлялось со смертью.

Ишемия мозга очень быстро разрушает мозговую ткань. Это - тра­диционный критерий смерти всего организма.

Стандарт, относящийся ко всему организму, стал несоответст­вующим, когда были разработаны респираторы, которые позволили осуществлять искусственную вентиляцию легких у пациентов с по­врежденным мозгом. При использовании аппаратов искусственного кровообращения, грубые телесные функции могли бы сохраняться без большинства мозговых функций. В 1967 году хирург Кристиан Бернард пересадил сердце Денисы Дарвалл умирающему пациенту по имени Луис Вашкански. В связи с этим возник вопрос, была ли донор действительно мертвой прежде, чем ее сердце было удалено, так как ее до этого поддерживали при помощи аппарата искусствен­ного кровообращения. Новый критерий смерти был необходим, чтобы определить, когда органы могли бы быть удалены из еще "живого" тела.

Смерть мозга как альтернатива смерти всего организма была сначала описана в медицинской литературе в 1959 году. Существует несколько стандартов смерти мозга.

1. В 1959 году французы первыми описали синдром смерти моз­га. Благодаря появлению в 50-е годы XX в. средств оказания помо­щи больным в бессознательном состоянии с отсутствующим дыха­нием, стало возможным поддерживать жизнь таких больных в тече­ние длительного времени. Mollaret (Париж) для определения со­стояния подобных больных, находящихся в бессознательном состоя­нии. предложил термин «запредельная кома» (coma depasse), что оз­начает полное отсутствие двигательной активности и чувствительно­сти безотносительно к какому-либо анатомическому поражению.

Хотя к этому термину прибегали клиницисты, его неопределенность не удовлетворяла некоторых французских неврологов. Кроме того, очень трудно, оказалось, подыскать соответствующий термин на других языках.

В 1968 году, вскоре после выполненной Бернардом операции по трансплантации (этот выбор времени не был совпадением), спе­циальный комитет в Гарвардской медицинской школе разработал Гарвардские критерии смерти мозга ("Область определения необра­тимой комы." 1968). Критерии Гарварда оперативно определяли смерть мозга как поведение, которое указывало на неосознанность внешних стимулов, отсутствие телесных движений, самопроизвольно­го дыхания и рефлексов, и две изоэлектрические (почти плоские) электроэнцефалограммы (ЭЭГ), считываемые с интервалом в 24 часа. Эти критерии требовали потерю фактически всей мозговой деятель­ности (включая ствол мозга и, следовательно, дыхание). Критерии Гарварда были чрезвычайно осторожны: никто, объявленный мерт­вым в соответствии с этими критериями, не восстанавливал когда-либо сознание. Критический консерватизм стандарта Гарварда из­вестен и вызывал сожаление у людей, ожидающих трансплантацию органа от доноров, которые должны быть объявлены лицами с мертвым мозгом. Относительно немного потенциальных доноров - умирающие пациенты со здоровыми органами - удовлетворяли стандарту Гарварда в течение последних 30 лет.

Термин «необратимая кома», предложенный специальным коми­тетом Гарвардской медицинской школы, оказался неудачным, в свя­зи с тем, что он обычно использовался при описании многих кома­тозных состояний с сохраненной респираторной функцией.

3. В 1972 году Bryan Jennett из Шотландии и Fred Plum из Со­единенных Штатов, впервые описали и ввели термин "постоянное ве­гетативное состояние", или ПВС.

С 1994 года, существуют две различные право­вые/философские позиции относительно того, что означает быть мертвым в терминах функций мозга. Одна, ориентированная на весь мозг позиция, считает человека мертвым, если имеется необратимая потеря всех функций мозга (смерть мозга). Другая объявила бы человека мертвым, когда имеется необратимая потеря более высоких функций мозга (постоянное бессознательное состояние).

В сере­дине XX в. развитие методов кардио-респираторной реанимации обеспечило возможность восстановления функций сердца и легкого, чего нельзя сказать о более чувствительном органе, каким является мозг. Итак, у человека, не способного самостоятельно дышать и реагировать на раздражители, благодаря работе механического респи­ратора может биться сердце. Считается ли такой человек живым? Отдельные аспекты этого вопроса имеют важное моральное, психо­логическое, религиозное и правовое значение. Если больных в кома­тозном состоянии с отсутствующим дыханием неопределенно долго держат в отделениях интенсивной терапии, расходы на их содержа­ние становятся столь большими, что лишь немногие семьи могут се­бе позволить подобные затраты, особенно при отсутствии перспек­тив возвращения больного к профессиональной деятельности и прежней жизни. Оказание помощи этим лицам обременительно и для больниц.

Однако, по­скольку новые технологии типа аппарата искусственной вентиляция легких и аппарата искусственного кровообращения позволили вра­чам искусственно сохранять функции сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем, ясные признаки смерти стали более расплывчатыми.

Медицинские этики прилагали усилия в поисках нового определения смерти, чтобы серьезно больные люди имели право жить, используя современные технологии, а те, кто фактически уже умер, не сохраня­лись бы при помощи механизмов жизнеобеспечения. Большинство Европейских стран, в том числе Россия, Канада, Австралия, Цен­тральные и Южноамериканские страны определяют смерть или как потерю всех функций сердца и легкого, или как посто­янную и необратимую потерю всей мозговой функции. В Соединен­ных Штатах, многие штаты приняли законодательство, формально признающее смерть мозга (потеря мозговой функции, которая управляет дыханием и сердечным сокращением) как свидетельство о смерти.

С учетом этих противоречий введено новое представление о смер­ти, основанное на доказательствах устойчивого отсутствия функций мозга. Формирование такого представления кажется вполне оправ­данным. Действительно, по существу старые кардио-респираторные критерии смерти также косвенно свидетельствовали об утрате функ­ций мозга. После прекращения сердечной деятельности и дыхания активность мозга неизбежно исчезала (до развитая современных эф­фективных методов оживления и поддержания жизни, позволяющих восстановить деятельность сердца). Новые принципы констатации смерти привели к возникновению множества вопросов у врачей, теологов, юристов и широкой общественности.

Признания таких критериев удалось добиться с большим трудом. Многие все еще относятся с подозрением к любой констатации смерти, если она не связана с остановкой сердца. Бью­щееся сердце в их понимании несовместимо со смертью. В большин­стве случаев это объясняется трудностью в различении понятий про­цесса умирания и смерти как свершившегося факта.

Этические и юридические проблемы, связанные с прекращением реанимационных мероприятий, обусловлены также потребностью в жизнеспособных органах для трансплантации. Широкая огласка этих спорных положений в массовой печати и специальных публи­кациях приводит общественность в замешательство и временами по­рождает недоверие к профессии врача.

4. Отношение к умирающим и умершим. 1. История отношения врача к умирающему больному. Медицинские и биоэтические предпосылки современной паллиативной медицины. История, философия и организационные принципы хосписа.

Обеспечение должного ухода умирающему – задача медицины ни у кого не вызывающая сомнений. Профессор Милтон сиднейский хирург опубликовал свои наблюдения по уходу за умирающими в двух работах. Из них а также из работ многих других авторов следует что умирающему должен быть обеспечен соматический уход устранение болей и вегетативных

расстройств а также психологический покой священник друзья родственники.

Трудным является вопрос о роли священника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в больницах практику, когда посещение умирающего священником , отпущение грехов перед смертью(если речь идет о верующем) необязательно: больной имеет право выбора.

Паллиативная помощь. Хосписы.

В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой- умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд. Основатель современных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой "паллиативной помощи" умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Понятие "паллиативное лечение" не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения – это патронажная помощь на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля.

Хоспис – это учреждение, в котором умирающие больные получают психологический и медицинский уход, облегчающий им дни и недели, предшествующие смерти. Хоспис предназначен не просто для облегчения неизбежной смерти: он помогает жить(не существовать, а жить) до конца.

Основными принципами воздействия на больных в хосписе являются:

- различные современные варианты эффективной анальгезии; воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страх смерти, для чего используются медикаменты, психотерапевт, священник; доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками и друзьями, с миром искусства и литературы.

Этапы умирания.

Кюблер- росс считает, что процесс смерти – это характерный психический процесс, в ходе которого, согласно его наблюдениям, можно выделить пять этапов: 1) реакция отрицания возможности близкой смерти: "этого не может быть"; 2) гнев, напряженность, возмущение: "именно мне это выпало на долю" 3) " сделки с жизнью" , больной нередко обращается и к богу с различными своими желаниями и просьбами ; 4) депрессия , возможно появление чувства осознания своей вины и самобичевание ( чем я это заслужил ?); 5) этап полного смирения; больной желает отдохнуть, уснуть. Это уже прощание. Эти этапы отмечаются и в процессе смерти хронических заболеваний не имеющих смертельного исхода. Поэтому Свенсон мог к этому добавить еще и шестой этап: возвращение человеческого достоинства, возвращение к жизни. Здорового человека мысль о смерти не занимает, для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, это естественно.

Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваются со смертью, часто подходят к этому явлению не просто профессионально, они всеми силами стремятся защитить себя от его воздействия, жестки, замкнуты. " привыкли видеть смерть, закалились", - говорят об этом в повседневной жизни.

Но за этим- как уже говорилось- скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ того подхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Врач, даже если он уже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом для таких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больным, словами " до завтра", врач оказывает большое воздействие на психику больного.

Что можно сказать умирающему ?

Исследования продолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет. Очевидно, возможность сообщения правды больному зависит от множества условий.

Кроме того Лейзер и Стросс описали "приемлемый стиль того, как встретить смерть". 1) смерть в неведении, точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятием: смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного разыгрывать неведение. Противоположность "приемлемого стиля умирания" является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. При этом, в одном случае – больной может быть агрессивен, в другом – безучастен к окружающему.

только врачом, больной безнадежен

, больной не может принять решение –согласны родственники, значительные экономические убытки

в) прогрессирующая болезнь, специальный закон, согласие родственников

Проблемы суицида

Одни стремятся к бессмертию, другие – скорее уйти в мир иной, не останавливаясь даже перед самоубийством. По данным Независимой ассоциации детских психиатров в России, впервые в «ряды» покушающихся на свою жизнь вступили дети-дошкольники. За последние 5 лет количество детских самоубийств в Москве увеличилось более чем в два раза. Эта трагическая новость потрясла даже специалистов, прибывших в Москву на конференцию психиатров стран СНГ в 1998 г.

Причин называлось много: непосильные трудности адаптации к школе, реакция на жестокость детей. Но когда ребенок-дошкольник поднимает на себя руку и доводит дело до конца – это значит, что семья из убежища превращается в самый опасный травмирующий душу фактор. Стремительный рост семейного алкоголизма, неустроенность и жестокость безработных взрослых – зловещие помощники ухода из жизни.

Исследования в Риге центром безнадзорности. Девочки чаще уходят из жизни в 13-15 лет, мальчики – в 8-12 лет. 30% опрошенных детей заявили, что всерьез подумывают об этом. Первая из причин – невыносимые семейные условия (у 72% опрошенных пьют мать, отец или оба вместе). Дети, уже совершавшие попытки суицида, заявили, что не могли вынести унижения (27,5%) или боялись побоев, расправы (25%). Протест принимает и другие формы: девочки не так явно нарушают порядок, но они чуть ли не вдвое чаще мальчиков выпивают. Среди наркоманов они лидируют тоже: 28% против 11% у мальчиков.

Ценности семьи в Риге – на 1 и 2 месте деньги и карьера, на 3 – дети.

Однако с самоубийствами детей и подростков порой не все ясно. Швеция и Норвегия – страны, схожие во всем.

В Норвегии относительно спокойно, а в Швеции волна молодежных самоубийств. Когда эксперты ВОЗ по приглашению этих стран изучили проблему, вывод был неожиданным. В Норвегии детей воспитывают в чувстве долга чуть не с пеленок. Они всегда помнят, что должны с малых лет помогать, быть опорой старикам. В Швеции же ребенку дозволено все, а спрашивают с него очень мало. Эксперты пришли к выводы, что причиной самоубийств может стать неосуществимость нереальных притязаний, отсутствие обязательств перед другими!

Как ни грустно, несчастная любовь на последнем месте по причинам.

По числу самоубийств мы почти лидируем в мире. В России в 1994 г. – 61900 самоубийств. Их частота отражает моральное здоровье общества, уровень социальной напряженности. Наивно думать, что настанет «золотой век», не будет конфликтов, разочарований, трагедий. Самоубийства будут всегда, как всегда будут болезни, старость, страдания и смерть.

Практически неизученный аспект самоубийства – его эстетика. В Пермской государственной медицинской академии вышла книга «Эстетика самоубийства». Раньше считалось, что способы самоубийства, выбор их зависит от случайного совпадение субъективных и объективных обстоятельств и не имеет статистического значения.

Следует отметить, что при обдуманном самоубийстве психически здоровый человек обычно выбирает тот способ, который, по его мнению, вернее и быстрее ведет к цели, причиняет меньше страданий и наиболее способствует его личным взглядам на сословную честь и порядочность.

Выводы к которым пришли авторы:

1. При прочих равных условиях человек стремится выбрать тот способ самоубийства, который наиболее соответствует его понятиям о чести и красоте, приемлемости и допустимости в данной социальной среде. Как говорится, «если уж нельзя эстетически прожить, то хоть эстетически умереть».

Известно, что химики, фармацевты, фотографы чаще прибегают к быстродействующим ядам; военные – огнестрельное оружие; механики, кузнецы, цирюльники, сапожники – колющее или режущее; домохозяйки – уксусная эссенция; психически нездоровые, находящиеся в аффекте или нищете – что ближе под рукой (топятся, вешаются, бросаются с верхних этажей).

2. Человек стремится выбрать тот способ, который, по его мнению, ведет к наименьшему обезображиванию тела.

3. При прочих равных условиях человек всегда считается с тем, какие эстетические переживания вызовет вид его тела у окружающих.

Пример: разрыв с женихом, невротическая депрессия, решение повеситься, приготовление, предсмертное письмо. Визит к подруге….

Необходимость оказания срочной психотерапевтической помощи….

Устойчивые показатели самоубийств стариков, а с 1998 г. показатель растет. Это самая пострадавшая от перемен категория населения. Причины – боязнь одиночества и нищета