Раздел 4. Применение этических принципов при использовании новых биомедицинских технологий
Тема 4.1. Морально-этические проблемы проведения клинических испытаний и экспериментов на человеке и экспериментов на животных.
Цель: уяснение студентами этических аспектов экспериментирования в биологии и медицине.
П Л А Н
1. История вопроса. Нюрнбергский кодекс 1947 г., Хельсинская декларация 1964 г.
2. Этико-правовое регулирование эксперимента в современной медицине
3. Особенности биомедицинского и терапевтического эксперимента
4. Правовые и этические запреты в области медицинского экспериментирования
5. Этика проведения экспериментов на животных
ЛИТЕРАТУРА.
Бартко А.Н., Михаловска-Карлова Е.П. Биомедицинская этика: теория, принципы и проблемы. Ч. 2. Принципы и основные проблемы биомедицинской этики. - М.: ММСИ, 1999. - 275 с.
Биомедицинская этика /Под ред. В.И.Покровского. - М.: Медицина, 1997. - 224 с. Вып. 2. 1999.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы. – М.: Эдиториал УРСС, 1998. – 472 с.
Введение в биоэтику /Под ред. Б.Г.Юдина, П.Д.Тищенко. - М.: Прогресс-Традиция, 1998. - 384 с.
Вересаев В.В. Записки врача // Собрание сочинений в четырех томах . М, 1985. Т.1. - С. 210 – 400.
Зильбер Л.П. Этика и закон в медицине критических состояний. «Этюды критической медицины» Т. 4. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1998. - 560 с.
Островская И.В. Медицинская этика. Сборник документов.- М.: АНМИ, 2001. – 241 с.
Орлов А.Н. Клиническая биоэтика: Учебное пособие. – М.: Медицина, 2003. – 360 с.
Сидоренко Е. Правовые основы медицинских экспериментов на людях (по данным американской литературы). //Медицинское право и этика, N 3, 2000, с. 64-72.
Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - 1997. - 224 с.
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. – М.: Медицина, 2001. – 208 с. (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов. Первый выпуск.).
Яровинский М.Я. Лекции по курсу «Медицинская этика» (биоэтика). Учебное пособие. – М.: Медицина, 2000. – 256 с. (Учеб. лит. для студентов медицинских вузов. Второй выпуск.).
Может быть только надежда на абсолютную открытость и отсутствие какой-либо секретности в науке. Только в этих условиях мы можем надеяться, что достигнут успеха исключительно те ученые, которые не путают человеческие индивидуумы с экспериментальными животными.
Б. Мюллер-Хилл. Убивающая наука
ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
История вопроса. Нюрнбергский кодекс 1947 г. и Хельсинская декларация 1964 г.
История медицинского прогресса — это в значительной степени история медицинского экспериментирования. Без экспериментов невозможна научная медицина, невозможно совершенствование диагностики и лечения заболеваний, невозможно глубокое знание причин заболеваний и механизма их развития. Это — аксиома.
Эксперимент (от лат. Experimentum - опыт, проба) – метод спланированного и управляемого воздействия экспериментатора (субъекта) на исследуемых (на объект) в ходе исследования с целью проверки гипотезы о причинно-следственной связи между воздействиями и изменением состояния объекта.
В Большой Советской Энциклопедии эксперимент определен как метод познания, при помощи которого в контролируемых и управляемых условиях исследуются явления действительности.
Эксперимент – одна из форм практики, активная предметно-орудийная деятельность, осуществляемая посредством специальных инстурментов, приборов, приспособлений и позволяющая исследователю:
Изолировать изучаемую сторону процесса от влияния внутренних и внешних факторов;
Контролировать течение изучаемого процесса;
Систематически наблюдать;
Комбинировать разные условия.
Обо всех врачах, ставивших на себе медицинские опыты, рассказать просто невозможно: число самоотверженных, идущих на смертельный риск ради доказательства правильности своих выводов и спасения других слишком велико.
Макс Петтенкофер, 73-летний профессор-гигиенист из Германии, 7 октября 1892 года для подтверждения своей гипотезы выпил при свидетелях-медиках культуру холерных вибрионов и... не заболел. Хотя Роберт Кох, открывший вибрион в 1883 году, утверждал, что он и есть возбудитель холеры, Петтенкофер усомнился в этом, тем более что ни одно из подопытных животных Коха не обнаружило восприимчивости к заболеванию.
Основоположнику современной гигиены удалось доказать, что к заражению холерой приводят не только микробы, но и особенности сезона, почвы, другие условия. Справедливости ради надо отметить, что в 1852 году врач переболел холерой, но это нисколько не умоляет его подвига. Кстати, русские ученые И.И. Мечников, Н.Ф. Гамалея, Д.К. Заболотный, И.Г. Савченко позднее повторили опыты с холерой на себе -- никто, к счастью, не пострадал. Зато было доказано, что прием бацилл внутрь обладает действием профилактической прививки.
И.И. Мечников не единожды ставил на себе эксперименты. В конце 80-х годов он привил себе кровь больного возвратным тифом и тяжело заболел. Незадолго до этого заболела тифом и его жена Ольга, поэтому сам опыт, по мнению некоторых современников, напоминал попытку самоубийства, закамуфлированного под научную жертву. Впрочем, супруги благополучно выздоровели, а высокая температура, сыгравшая роль терапии, излечила Илью Ильича еще и от депрессии. Он стал самым жизнерадостным врачом-исследователем своего времени.
Проказа - страшная и одновременно таинственная болезнь. Человек, не испытывая боли, по непонятным причинам рассыпается чуть ли не на глазах. От него в ужасе бегут, думая только о собственном спасении. Норвежский врач Даниель Корнелиус Даниэльссен первым после библейских пророков решился бросить вызов ужасу с львиным зевом. В 1844 году он после "неудачных" опытов с животными привил себе немного материала из узелка проказы, а через некоторое время ввел и кровь прокаженного, но никаких следов заболевания у себя так и не обнаружил. Даниэльссену просто повезло: возбудители болезни не всегда обладают достаточной силой, но начало исследованиям было положено. В 1870 году Хансен описал бациллу проказы. И хотя действенного средства от болезни до сих пор не найдено, к больным все же стали относиться по-человечески, устраивать лепрозории.
До середины XIX столетия венерические заболевания не вызывали у пациента неловкости, так как к ним относились как к любому другому недугу, скажем, инфлюэнце. Ученых же волновал вопрос, являются ли гонорея, мягкий шанкр и сифилис одной болезнью или они независимы. Англичане Джон Гунтер и Бенджамин Белл пришли к неверным результатам. Француз Филипп Рикор открыл три стадии сифилиса, но совершил роковую ошибку, объявив вторую стадию незаразной. Это повлекло ряд трагедий среди экспериментаторов. Так, в 1851 году скончался немецкий врач Линдеман, отказавшийся от помощи коллег, контролировавших опыт. Но ценой этой жизни вопрос со второй стадией был разрешен на пороге наступления эры бактериологии...
Однако примеры самопожертвования и служения долгу врачей в истории медицины не могут заслонить другую сторону экспериментирования.
Еще древнеримский врач и ученый Цельс (1 в. до н. э.) специально обсуждал вопрос допустимости экспериментирования на человеке и вообще на живых существах. Другие античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в.. до н. э.) проводил их на рабах и на животных. А в ХУ1 в., когда французский король Генрих П получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же ранению четверых приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны.
Современная история обсуждения этих проблем начинается, пожалуй, с момента окончания Второй мировой войны. Именно в это время, а точнее - в ходе Нюрнбергского процесса над нацистскими учеными и врачами, были оглашены свидетельства об экспериментах, проводившихся над заключенными концлагерей. Среди них были такие, как изучение реакции организма на большие высоты и разреженный воздух: на испытуемых - узниках концлагеря Дахау - имитировалось действие недостатка кислорода в атмосферных условиях на высоте 12 км. Обычно через полчаса испытуемый умирал; при этом в протоколе эксперимента тщательно фиксировались последовательные стадии его мучений (такие, как "спазматические конвульсии", "агоническое конвульсивное дыхание", "стоны", "пронзительные крики", "конвульсии рук и ног", "гримасы, кусание собственного языка", "неспособность реагировать на речь") и регистрировались данные электрокардиограммы. Изучались также реакции организма на переохлаждение, для чего испытуемых в голом виде выдерживали на морозе до 29 градусов в течение 9 -14 часов, либо на несколько часов погружали в ледяную воду.
В том же концлагере проводились опыты, в ходе которых свыше 1 200 человек было заражено малярией. Непосредственно от инфекции умерло 30 испытуемых, от 300 до 400 - от вызванных ею осложнений, многие другие - от передозировки неосальварина и пирамидона.
В Заксенхаузене и других лагерях проводились эксперименты с горчичным газом: испытуемым преднамеренно наносились ранения, а затем раны инфицировались горчичным газом. Других этот газ заставляли вдыхать или принимать внутрь в сжиженном виде. "Экспериментаторы" сообщали о том, что при введении газа в раны на руках руки сильно опухают и человек испытывает чрезвычайные боли.
В ходе экспериментов, проводившихся в основном на женщинах в лагере Равенсбрук, изучались раневые инфекции, а также возможности регенерации костей, мышц и нервов и трансплантации костей. На ногах испытуемых делались надрезы, а затем в раны вводились бактериальные культуры, кусочки древесной стружки или стекла. Лишь спустя несколько дней раны начинали лечить, проверяя те или иные способы. В иных случаях раны заражались гангреной, после чего одних испытуемых начинали лечить, а других - из контрольных групп - оставляли без лечения.
В Дахау изучались возможности использования для питья морской воды. При этом одной группе испытуемых вовсе не давали воды, другая пила обычную морскую воду, третья - морскую воду, содержащую соль, но лишенную соленого вкуса, а четвертая - обессоленную морскую воду. Эксперимент проводился в течение 4 недель на 40 испытуемых. Специально обсуждался вопрос о том, на ком должны ставиться опыты - на евреях или на цыганах, поскольку некоторые «специалисты» сомневались, будут ли применимы к немцам данные, полученные в экспериментах на цыганах. В конце концов Гиммлер лично принял решение проводить опыты на цыганах.
В других экспериментах на узниках концлагерей изучалась инфекционная желтуха; разрабатывались методы дешевой, нечувствительной и быстрой стерилизации людей; проводилось массовое заражение людей тифом; изучались скорость и характер действия ядов, которые в концлагере Бухенвальд подмешивались в пищу русским военнопленным; проверялось воздействие на организм соединений фосфора, содержащихся в английских зажигательных бомбах.
Эти и многие другие данные, подтвержденные в ходе НюрнбергскогоТрибунала документами и свидетельскими показаниями, подняли вопрос о проблеме защиты прав испытуемых, необходимости ограничить проведение исследований на человеке определенными рамками. Именно в сфере медицинских экспериментов с участием человека в качестве испытуемого впервые стали разрабатываться и применяться методы и средства этического контроля за проведением научных экспериментов.
В основе правового и этического регулирования медицинских экспериментов над людьми лежат несколько международных документов, принятых после Второй мировой войны — Нюрнбергский кодекс (1947) и Хельсинская декларация (1964). Кодекс был разработан судьями из США, обвинившими нацистских врачей, декларация — Всемирной медицинской ассоциацией.
Подчеркнем, что Нюрнбергский кодекс был назван «наиболее важным документом в истории этики медицинских исследований», а Декларация является «фундаментальным документом в области этики биомедицинских исследований».
Нюрнбергский кодекс был сформулирован в 1947 г. после суда над нацистскими врачами, обвиненными в преступлениях против человечности, включающих эксперименты над узниками концентрационных лагерей по проверке действия сильнейших ядов, низких температур, трансплантации поврежденных конечностей и т. п. Этот документ явился по существу первым международным документом, содержащим перечень этико-правовых принципов проведения исследований на людях, среди которых - “необходимость добровольного согласия объекта эксперимента” на участие в исследовании, его дееспособность и информированность в том, что составляет сущность предмета эксперимента и др. Остановимся более подробно на принципах НК.
Принцип 1 (всего их в кодексе 10) провозглашает, что главным является согласие субъекта исследований. «Добровольное согласие субъекта абсолютно необходимо.
Это означает, что участвующее в эксперименте лицо должно:
иметь законное право на согласие в участии (быть правоспособным);
иметь свободу выбора без какого-либо насильственного воздействия извне (нет принуждения), получить информацию;
иметь достаточное представление о характере эксперимента для принятия осмысленного решения.
Последнее требует, что до принятия решения субъекта эксперимента следует ознакомить с характером, продолжительностью и целями эксперимента, способами его проведения, ожидаемыми осложнениями и всеми возможными воздействиями на его здоровье.
Нюрнбергский кодекс, таким образом, требует, чтоб согласие субъекта эксперимента имело, по крайней мере, 4 характеристики: оно должно быть
компетентным, добровольным, информированным и осмысленным (Таблица 14).
Таблица 14
Ответственность за качество согласия возлагается на каждого исследователя, занятого в эксперименте. Это персональный долг и ответственность, которую нельзя безнаказанно переложить на других».?
Остальные положения требуют сведения до минимума возможного риска или вреда для испытуемого (в любом случае — обеспечения благоприятного соотношения возможного риска и пользы, связанных с его участием в исследовании).
Они перечисляют действия, которые должны быть выполнены до и во время эксперимента. Планирование эксперимента должно обеспечить результаты, «не обеспечиваемые другими методами». «Ожидаемые результаты» должны соответствовать проведению эксперимента. Все «ненужные страдания и повреждения» должны быть исключены. В результате опыта не должны быть «причинены инвалидность или смерть».
Проект должен иметь «гуманитарную значимость», превышающую степень риска. «Для защиты субъекта эксперимента» от даже отдаленных возможностей травмы, инвалидности и смерти необходима «адекватная подготовка» эксперимента. Проведение опыта осуществляется только хорошо подготовленным исследователем. Субъект эксперимента может в любое время прекратить участие в опыте, а сам экспериментатор обязан сделать это, если «продолжение угрожает повреждением, утратой трудоспособности или смертью субъекта эксперимента».
Безусловно, немногие хотели бы остановить экспериментирование на людях, однако в обществе, особенно после Второй мировой войны, растет убеждение, что в ходе медицинских экспериментов могут существенно нарушаться права больных — объектов экспериментального исследования.
Нюрнбергский Кодекс получил широкое признание и послужил основой для других международных документов, в частности, Хельсинской декларации 1964 года. Пятый и шестой принципы в разделе базовых 12 принципов Декларации определяют связь между лицами, являющимися субъектами исследования и интересами науки и общества. Эти принципы звучат следующим образом:
«5. Каждому биомедицинскому исследовательскому проекту должна предшествовать тщательная оценка возможных рисков в сравнении с планируемыми выгодами для субъекта или других лиц. Интересы субъекта исследования всегда превалируют над интересами науки и общества».
«6. Всегда должно соблюдаться право субъекта исследования на безопасность и его здоровье. Должны соблюдаться все меры предосторожности по соблюдению приватности субъекта и минимизации воздействия опыта на физическое и психическое состояние субъекта и его личностные качества».
Декларация требует, чтобы «протокол исследования всегда содержал положение об этических соображениях и показывал соответствие исследования этическим стандартам настоящей Декларации». Второй и третий разделы Декларации рассматривают положения о медицинских исследованиях, сочетающихся с оказанием медицинской помощи (клинические исследования) и медико-биологических исследованиях на людях, не преследующих лечебные цели.
Принятие данных документов не снизило остроты проблемы.
В 1966 году появляется статья Гарвардского анестезиолога Генри Бичера "Этика и клинические исследования», где описывается 22 имевших место в США случая проведения исследований «с риском для жизни или здоровья испытуемых" без информирования их об опасностях и без получения их согласия. В одном случае речь шла об исследовании, проводившемся в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В другом случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым и одряхлевшим пациентам одной из нью-йоркских больниц. Статья Г. Бичера и другие аналогичные публикации привлекли широкое внимание к проблемам этического и правового регулирования экспериментов на человеке.
Сравнительно недавно стали появляться документированные свидетельства того, что такого рода эксперименты проводились и в бывшем СССР. Так, с 1926 года в системе органов госбезопасности велись работы по производству ядов, которые не оставляли бы следов в организме, а впоследствии - и медикаментов, под действием которых человек давал бы "откровенные" и "правдивые" показания. Действие этих средств проверялось на испытуемых - в основном подследственных и заключенных. Сообщалось и о том, что в ходе испытаний ядерного оружия на военнослужащих изучалось действие радиации.