Этическая и юридическая оценка ятрогенных поражений

Со своего первого появления термин ятрогения получил оттенок виновности врача. Если в давние времена этот оттенок имел этический смысл («врач не умеет разговаривать с больным»), то в наше вре­мя примата рыночных отношений во всех сферах человеческих контактов ятрогения всё чаще оцени­вается с позиций права.

По своей сути ятрогения далеко не всегда является след­ствием ошибки, небрежности, легкомыслия, халат­ности, то есть деяний, за которые предусмотрена административная, гражданская и уголовная ответ­ственность. Нередко, а пожалуй даже часто ятро­гения истекает из самой сущности современной аг­рессивной медицины, и это должны знать и пони­мать и больные, и врачи, и администраторы, и юристы.

Ликвидация гиповолемии, проведение искусствен­ной вентиляции лёгких, массивная трансфузионная терапия, оперативное лечение, сердечно-лёгочная реанимация и т.п. - все эти и многие другие мето­ды, даже при безупречном их применении, могут вы­зывать новое повреждение структуры и функций ор­ганизма.

Если это новое поражение более неприят­но или опасно, чем то, для устранения которого предпринимались вызвавшие ятрогению действия, то следует ли удивляться недовольству и претензиям больных, их родственников, администраторов, закона?

Если недовольство можно отнести к эмоциям и подойти к их рассмотрению с этических позиций, то претензии всё чаще приходится оценивать с по­зиций права. Необходимо поэтому установить, какие ятрогенные поражения могут ограничиться этичес­кими рассуждениями, а какие требуют правовой оценки.

С одной стороны, ятрогения - это дополнитель­ная патология, причинение вреда здоровью при вы­полнении медицинских действий. С другой стороны, этот вред может быть неизбежен в силу специфики устраняемой патологии или самого метода интенсив­ной терапии, применённого вполне обоснованно. В этом случае следует говорить об «обоснованном риске».

Никакой виновности врача или иного медицинского работника нет, если соблюдены сле­дующие 5 условий:

1) больной полностью информирован о возможнос­ти ятрогенного поражения и дал осознанное согласие на применение метода(ов) интенсивной терапии;

2) врач не мог, в силу объективных обстоятельств, применить менее инвазивный или более безопасный метод для устранения основной патологии;

3) была учтена индивидуальная чувствительность больного или иные его особенности, которые могли бы усугубить ятрогенное поражение;

4) были предприняты профилактические меры предупреждения или сокращения ятрогенной пато­логии, проводился рациональный мониторинг и оп­тимальные методы устранения возникшей ятрогении;

5) ятрогения не могла быть прогнозирована, но условия п.4 были соблюдены.

При соблюдении названных 5 усло­вий в неблагоприятном течении и исходе ятроген­ной патологии нет вины врача, за которую он дол­жен был бы нести юридическую ответственность, то есть дисциплинарную, административную, гражданс­кую или уголовную.

Нередко при наличии жа­лобы больного или его родственников администратор объявляет врачу выговор, чтобы остановить ни этом этапе дальнейшее разбирательство. Иногда это путь удобный, но в любом случае неправильный, по тому что,

во-первых, медицинский риск должен ocoзнаваться всеми, включая широкие массы населения, В конечном счёте от этого выиграют все - и меди­цина, и больные, и медицинские работники.

Во-вто­рых, административное наказание подразумевает ви­новность врача, и за этим могут последовать граж­данский иск и другие юридические последствия.

Во всех остальных случаях возникновения ятрогении она может быть оценена как неумышленное причинение вреда здоровью с использованием соот­ветствующих статей Гражданского кодекса РФ (503, 732, 737, 739, 783, 1064, 1067, 1073, 1074, 1083), Уголовного кодекса РФ (26, 28, 41, 109, 118).

Резюмируя рассуждения о ятрогении, мы должны сделать четыре вывода.

Во-первых, смысл, вкладываемый сегодня в тер­мин ятрогения, не соответствует буквальному пере­воду слова и часто означает ухудшение здоровья, в котором виноват врач, подобно тому, как тран­сформировалось сегодня значение многих других тер­минов, например, техника, которая у древних гре­ков означала искусство.

Во-вторых, ятрогения в медицине встречается столь часто, что долж­на обсуждаться и изучаться гораздо шире и глубже, чем это делается сегодня.

В-третьих, она во многих случаях является след­ствием не вины медицинских работников, а несовер­шенства медицины, которая заведомо предпол­агает ятрогенное поражение в своих теоретических допущениях и практических рекомендациях.

В-четвёртых, именно поэтому такое несовершен­ство медицины должно быть широко известно боль­ным, которых следует знакомить с естественным риском любых медицинских действий и тем самым избав­лять больных, врачей, медицину и юриспруденцию от заведомо ненужных последующих разбирательств.