6) Правило правдивости в отношениях врачей с пациентами. "Святая ложь и плацебо".

Должен ли врач выписывая медицинское свидетельство о смерти, указывать, что пациент умер от СПИДа? Должен ли врач сообщать пациенту, что он является бесплодным, если это было обнаружено случайно и не связано с посещением пациента? Должен ли врач скрывать от жены факт, что ее муж страдает герпесом? Должна ли медсестра скрывать от родителей факт, что их 15-летняя дочь сделала аборт?

Рассмотрим данные вопросы в контексте принципа правдивости и конфиденциальности.

Терапевтическая привилегия.

Врачи долгое время претендовали на право, а закон часто его признавал, на исключение, называемое терапевтической привилегией. «Терапевтическая привилегия - это умолчания информации от момента, когда врач убежден, что раскрытие будет иметь вредное действие на состояние пациента на его здоровье». Даже те, кто оправдывает привилегию, ограничивают её, предусматривая три условия на ее применение.

Во-первых, реальное использование привилегии должно основываться не на общих местах, но на фактических обстоятельствах индивидуального пациента.

Во-вторых, врач должен иметь обоснованное убеждение, основанное на личном знании человека, что полное раскрытие информации будет иметь вредное действие на пациента. Простой факт, что пациент будет встревожен плохими известиями, не является достаточным оправданием ее использования.

В-третьих, следует пользоваться разумной осторожностью в способе и степени раскрытия информации. Врач не может быть оправдан в утаивании всей информации. Например, хотя врач и мог бы привести доводы, что даже слово рак причинило бы серьезный вред пациенту, и на этом основании обосновывать правомерность утаивания диагноза, это не оправдывало бы сокрытие им факта, что лечение было бы в высшей степени болезненным. Те же самые общие принципы применяются ко всем профессионалам здравоохранения, хотя не ясно будет ли закон защищать их.

Следует подчеркнуть: сообщение правды не есть то же самое, что и сообщение всей правды.

ПРИНЦИП СООБЩЕНИЯ ПРАВДЫ.

Обычная этика правдивости вообще суммирована в двух командах.

• Во-первых, «не лги».

• Во-вторых, «Вы должны сообщать тем, кто имеет право на правду».

Эти команды слишком просты, чтобы подойти вплотную к разрешению сложных проблем, которые встречаются в реальной жизни. Как факт, обе из них являются в действительности гипотетическими командами. Первая на самом деле говорит: "Если Вы сообщаете, не лгите". Вторая говорит: "Вы должны сообщить что-либо, «если другой человек имеет право на это сообщение". Никто не говорит, что Вы должны сообщать всем все, что Вы знаете, или все, что они хотят знать. Первая команда оставляет Вас свободным, чтобы не сообщать: хранить молчание или уклоняться от вопроса, или даже сообщать неправду, которая, как мы увидим, - не то же самое, что и ложь. Вторая команда оставляет открытым вопрос, кто имеет право на сообщение правды.

Ложь. Существует, очевидно, много различных подходов к проблеме лжи. Мы будем оценивать этику лжи на основе её последствий для индивидуума и для социальной системы коммуникации.

Традиционно, ложь определяли как речь (коммуникативное выражение) вопреки мнению, то есть, которая сообщает нечто, находящееся в противоречии с тем, во что сам говорящий верит, что оно является истинным. Трудно увидеть, каким образом такая речь повсеместно или даже вообще имеет злые последствия. По этой причине, мы предпочитаем называть такую речь вопреки мнению неправдой, и определяем ложь как неправду в тех обстоятельствах, в которых другой имеет обоснованное ожидание правды.

Когда человек имеет право на ожидание правды, неправда разрушает общение и делает социальное сотрудничество чрезвычайно трудным, если не невозможным. В конечном счете, прерывание социального сотрудничества причиняет вред каждому индивидууму, включая лгуна. Согласно такому подходу, ложь является неправильной из-за социальных последствий, а не потому, что другой человек имеет право на правду.

Право на ожидание правды изменяется:

- с местом коммуникации,

- ролью лиц, которые вступают в коммуникацию,

- характером включаемой правды.

Эти три фактора, которые определяют обоснованность ожидания правды, являются в значительной степени спецификациями обязательства минимизировать зло и выровнять допустимость зла пропорциональным благом.

Человек не имел бы права на ожидание правды, если бы коммуникация происходила в обстоятельствах, в которых другие люди могли бы подслушать информацию, что могло бы навредить. Роль двух коммуникаторов также помогает установить обоснованность ожидания правды. Обычно, декан факультета, спрашивающий профессора о студенте, имел бы право на правду. Но даже декан факультета не имеет права на правду, если он спрашивает информацию, которую профессор получил, давая совет студенту. Это рекомендующее отношение было конфиденциальным. Аналогично, если кто-то подойдет ко мне и спросит об интимных подробностях жизни моих друзей, он не имеет никакого права на получение правды. Не ожидал бы он правдивого ответа относительно такой потенциально вредящей информации как факт, что я имею судимость или страдаю от СПИДа.

Это - не ложь, когда скрывают правду. Если я храню мой рот закрытым или уклоняюсь от вопроса, или даю неоднозначный ответ, иди даже сообщаю прямую неправду, когда меня спрашивают по многим вопросам, я не солгал. Действительно, так как я использовал те средства, чтобы избежать зла, я сделал что-то добродетельное, допускаемое пропорциональностью. Было бы совершенно иначе, если бы я сообщил неправду человеку, который спросил у меня путь к самому близкому туалету, или стоимость гостиницы, или имя мэра. Не имеется никакой обоснованной причины для хранения секрета о таких вещах и, таким образом, другой имеет право на правду.

Ситуация отличается в тех обстоятельствах, в которых у меня не требуют информации, но я сообщаю её по собственной инициативе.

Даже тогда, когда я предоставляю по собственной инициативе информацию, другой человек не может обоснованно ожидать всю правду

В большинстве случаев, полная правда не представляется полезным или даже хорошим делом.

Имеются даже случаи, где предоставление полной правды фактически ведет к обману, так как важная правда мажет быть скрыта в груде неуместных подробностей.

Право на правду.

Более трудные вопросы возникают не в отношении обоснованных ожиданий правды, но с правом человека на правду. Как уже было отмечено, пациент имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия, потому что он нуждается в этой информации, чтобы принять решение относительно лечения. В других случаях, когда нет вопроса о лечении, пациент может иметь право на информацию, потому что он оплатил ее. Например, пациент, который идет к консультанту по генетике за информацией, относящейся не к лечению, а к браку, имеет право на правду. В этой обстановке, она - именно информация, за которую он заплатил.

Имеется третий набор обстоятельств, в которых пациент имеет право на информацию, даже если нет никакого предполагаемого информированного согласия и никакой явной покупки информации. Пациент имеет право на информацию, когда он нуждается в ней, чтобы принимать важные не медицинские решения или чтобы избежать больших несчастий. Здесь, как в случае информированного согласия, потребность пациента в информации рождает право на информацию. Принципиальный пример этого: пациент знает, что он умирает. Религиозные мыслители подчеркивают, что умирающий человек должен примириться с Богом. Имеется также потребность устроить финансовые и личные дела, чтобы оставшиеся в живых не страдали больше, чем необходимо. Личные дела могут включать не более чем прощание, но могут также требовать примирение с врагами или живущими отдельно членами семьи. Это не медицинские проблемы, но они важны. Даже если кто-либо пытается отрицать строгое право пациента знать о том, что он умирает, укрывательство этой правды не даст человеку возможности позаботиться об этих моральных обязательствах. Отрицать это право - значит рассматривать такие важные обязанности как тривиальные и, в результате, сводить на нет достоинство человека, чьи потребности не ограничиваются медицинскими потребностями.

Проблема плацебо. Плацебо (лет. placebo, "я понравлюсь"; церк. "я буду угоден", первое песнопение заупокойной вечери). 1. Нейтральное вещество, в форме лекарственного средства, выписывается больному для психотерапевтического эффекта. 2. Инертное вещество, идентичное по внешнему виду с материалом, повергающимся тестированию в научных исследова­ниях; пациент и врач могут знать, а могут и не знать, что есть что. Короче говоря, что-нибудь, что в химическом отношении не должно иметь эффекта. В более популярных терминах, это - сахарная пилюля.

Содержит ли использование плацебо неэтический обман пациента?

Перед тем как попытаться ответить на этот вопрос, несколько замечаний, по порядку.

• Во-первых, даже лекарственные средства с активными фармакологическими свойствами усиливали эффекты, когда пациент верил в них.

• Во-вторых, эффект Хоторна индустриальной психологии показывает, что стоит только просто уделить внимание рабочему, это увеличит его производительность и сотрудничество. То же самое, конечно, остается верным в здравоохранении.

- В-третьих, плацебо или, по крайней мере, вера в плацебо, как было установлено, воздействует на человека.

Ввиду этого - решение вопроса зависит от способа, каким его предлагают. Если врач говорит: «я собираюсь прописать кое-что, что часто помогает в этих случаях, и не имеет никаких плохих побочных эффектов», - трудно увидеть, каким образом он обманывает пациента. Определенно, он не лжет. Врач обманывает если он говорит: «Это Вам поможет». Это обещает слишком много. Использование плацебо поднимает другие проблемы типа назначения завышенной цены или использования их вместо обще­принятого лечения.