5) Договорная модель отношений врач-пациент

Несмотря на то, что врач все больше становится поставщиком меди­цинской услуги, он, как представитель одной из исцеляющих профессий, получает унаследованные идеалы и посвящение благо­родной задаче, которые не являются простым результатом контрак­та с индивидуальными пациентами.

Контракты обычно предполагают согласие двух или больше участвующих лиц, которое дается, пока договоренность считается взаимовыгодной. Таким образом, контракты могут создаваться и разрываться.

Договоры предполагают отношение, которое не может ни заключаться, ни нарушаться произвольно.

Договорная модель пытается отдать должное тем элементам взаимоотношений в здравоохранении, которые идут дальше простого контракта. В договорной модели общество налагает обязательства на врача и медсестру помимо контракта. Это становится отчётливым в чрезвычайных обстоятельствах, когда врач должен помочь даже в отсутствии контракта. Договор также предполагает постоянное отношение, или, по крайней мере, открытое в продолжительности.

Зачастую врач не может прекратить отношение по желанию, он должен обеспечить продолжение ухода за пациентом. Договорное отношение также традиционно опирается на обязательство, согласно которому врач или медсестра должны были обеспечить, по крайней мере, некоторый уход на основе потребности пациента, независимой от качества или способности оплатить.

Гарантии государства по обязательному медицинскому страхованию, угроза наказания при неоказании помощи больному, этические обязательства, принимаемые присягой врача – это реализация договорной модели.

Договорная модель идеальна в случае с семейным врачом, тогда как для очень специфической цели (консультация хирурга и пр.) контрактное отношение, казалось бы, было бы более подходящим.

В плане информирования договорная модель обозначена как совещательная. Врач вовлекает пациента в обсуждение, в течение которого помогает ему осознать приоритеты, касающиеся здоровья. Врач может активно влиять на формирование мнения больного и помочь ему принять правильное решение.

2. Права пациента

Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Таким образом, сегодня самоопределение индивида есть высшая цель. Достижением этой высшей цели в медицине является формулирование и реализация прав человека при оказании ему медицинской помощи или при обращении за медицинской помощью.

Важнейшими документами, принятыми международным сообществом по правам пациента являются:

- Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения (1963, 1983);

- Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994);

- Лиссабонская декларация о правах пациента (1981);

- Заявление о доступности медицинской помощи (1988);

В России Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. предусматривают следующие права пациента при оказании медико-социальной помощи (статья 30):

"1) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

5) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 настоящих Основ;

7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ;

8) отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ;

9) получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;

11) возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;

12) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

13) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Одним из актуальных вопросов этического и правового регулирования медицины является проблема информированного согласия.

Презумпция согласия:

Мы имеем дело с потребно­стью в ясно выраженном согласии. Простой факт, что пациент об­ращается за помощью к врачу или посещает больницу не образует еще во всех случаях даже подразумеваемого согласия. Однако в не­значительных делах может присутствовать подразумеваемое согласие, и оно может удовлетворять цели информированного согласия. Так, пациент, который добровольно обращается в больницу, даст подра­зумеваемое согласие на то, чтобы ему измерили температуру и кро­вяное давление. Taк как ничто не находится под угрозой, этого бы­вает достаточно. Простым фактом посещения больницы пациент не даст подразумеваемого согласия на инвазивные процедуры, такие как взятие крови или введение клизмы, пусть единственно для опе­рации. Когда предполагается какая-либо реальная опасность или инвазивная процедура, пациенту необходимо знать, что ему предла­гают, и какие могут быть последствия. Тогда должно быть дано ясно выраженное согласие.

В любом случае, следует неизменно иметь в виду, что даже подразумеваемое согласие может быть взято обратно. Пациент имеет право отказаться от того, чтобы ему измеряли кро­вяное давление, хотя он уже подвергался данной процедуре много раз.